Кір: більше, ніж просто висип

Кір — це висококонтагіозне захворювання, якому можна запобігти за допомогою вакцинації. Це гостре вірусне респіраторне захворювання, яке характеризується продромальною лихоманкою (≤40°C), нездужанням, кашлем, нежитю та кон'юнктивітом, після чого з'являється макулопапульозний висип. Передача відбувається переважно від людини до людини через великі респіраторні краплі, які можуть залишатися активними й заразними як у повітрі, так і на поверхнях до 2 годин; кір також може поширюватися у вигляді аерозольних ядер крапель. Інфіковані люди зазвичай заразні до появи симптомів (тобто, приблизно за 4 дні до - 4 дні після появи висипу), і вони поширюють вірус через дихання/кашель/чхання, тісний особистий контакт або прямий контакт з інфікованими виділеннями з носоглотки. Близько 90% сприйнятливих близьких контактів також захворіють на кір. Хоча кір зазвичай протікає в легкій або середньо-тяжкій формі, він може призвести до ускладнень, таких як запалення легенів, енцефаліт та летального результату. Інкубаційний період після контакту становить близько 14 днів (діапазон 7-21 день).

Поточні спалахи

Станом на 2 травня 2024 року загалом зареєстровано 131 випадок кору у 21 штаті: Арізона, Каліфорнія, Флорида, Джорджія, Іллінойс, Індіана, Луїзіана, Меріленд, Мічиган, Міннесота, Міссурі, Нью-Джерсі, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, Огайо, Пенсильванія, Вермонт, Вірджинія, Вашингтон, Західна Вірджинія та Вісконсин. 95% з них припадає на невакциноване (81%) або одноразово вакциноване (14%) населення. За цей період було зареєстровано 8 спалахів (тобто ≥3 пов'язаних випадків); 69% випадків (90 зі 131) пов'язані зі спалахами. На противагу цьому, протягом 2023 року було зареєстровано 4 спалахи, причому 48% випадків (28 з 58) були пов'язані зі спалахами. Для порівняння, до появи програми вакцинації проти кору в США в 1963 році щорічно реєструвалося приблизно 3-4 мільйони випадків; у 2001-2011 роках щорічно реєструвалося в середньому 83 випадки.  У 2000 році кір у США було оголошено елімінованим; однак у 2019 році було зареєстровано майже 1300 випадків кору в 31 штаті США — найбільша кількість з 1992 року — і всі вони пов'язані із завезенням кору мандрівниками, які потрапили до груп ризику, більшість з яких були невакциновані або недостатньо вакциновані

Вплив пандемії коронавірусної хвороби 2019 року (COVID-19)

У період з 2000 по 2019 рік рівень імунізації першою дозою вакцини проти кору (КПК1) у світі зріс з 72% до 86%, однак пандемія COVID-19 призвела до регресу в епіднагляді та імунізації: З 2019 по 2021 рік охоплення вакцинацією проти кору впало до 81% (найнижчий показник з 2008 року); у країнах з низьким рівнем доходу спостерігалося ще більше зниження рівня вакцинації проти кору за допомогою вакцини КПК1, який у 2022 році становитиме 66%. За оцінками CDC, 61 мільйон доз КПК було відкладено або пропущено з 2020 по 2022 рік через пов'язані з COVID-19 затримки в проведенні заходів з додаткової імунізації. Це призвело до збільшення кількості випадків захворювання на кір приблизно на 18% та збільшення смертності від кору приблизно на 43%. Більше того, кількість країн, що зазнали великих або руйнівних спалахів, зросла з 22 до 37. Попри деяке відновлення вакцинації проти кору після закінчення пандемії COVID-19, у всіх регіонах залишається менше 95% охоплення двома дозами вакцини проти кору — відсотка, рекомендованого для досягнення елімінації кору.

Пік захворюваності та фактори ризику

Вірус кору (показаний червоним кольором) - це одноланцюговий РНК-вірус (родина Paramyxoviridae, рід Morbillivirus). Єдиним природним носієм вірусу є людина; жодних тваринних резервуарів не виявлено. У регіонах з помірним кліматом пік захворюваності припадає на кінець зими та весну; у тропічних регіонах — на період після сезону дощів. До груп підвищеного ризику тяжкого перебігу хвороби та ускладнень належать немовлята та діти віком до 5 років; дорослі старше 20 років; вагітні жінки; діти з недостатнім харчуванням; особи з ослабленим імунітетом (наприклад, лейкемія, вірус імунодефіциту людини [ВІЛ-інфекція]).

Патофізіологія

Первинне інфікування та реплікація вірусу відбуваються локально в епітеліальних клітинах трахеї та бронхів. Через 2-4 дні вірус кору інфікує місцеві лімфатичні тканини (праворуч), можливо, переноситься легеневими макрофагами. Вірус посилюється в регіональних лімфатичних вузлах; потім переважно клітинно-асоційована віремія поширює вірус в різні органи до появи висипу. Вірусна інфекція кору викликає генералізовану імуносупресію, що характеризується зниженням гіперчутливості сповільненого типу, продукції інтерлейкіну-12 та антиген-специфічних лімфопроліферативних реакцій, які зберігаються протягом тижнів і місяців після гострого періоду інфікування. Імуносупресія може підвищувати схильність до вторинних опортуністичних інфекцій, зокрема бронхопневмонії, яка є основною причиною смертності від кору серед дітей молодшого віку. У імунокомпетентних осіб інфікування вірусом кору дикого типу викликає ефективну імунну відповідь, яка знищує вірус і призводить до формування пожиттєвого імунітету.

Класичні симптоми кору з'являються приблизно через 7-14 днів після контакту з вірусом і включають високу температуру, кашель, нежить, кон'юнктивіт і плями Коплика (невеликі плями з білими або синюшно-білими центрами на еритематозній основі) на слизовій оболонці щік.

Макулопапульозний висип проявляється приблизно через 3-7 днів після появи продромальних симптомів, зазвичай з'являючись на обличчі біля лінії росту волосся і поширюючись вниз на шию, тулуб, руки, ноги й стопи. Температура може піднятися вище 40°C, а ділянки з висипом можуть зливатися в міру поширення висипань. Через кілька днів температура спадає, а висип зникає. Загалом висип триває 4-7 днів; кашель може зберігатися протягом 1-2 тижнів.

Атиповий та модифікований кір

Атиповий кір зустрічається відносно рідко і виникає лише у тих, хто отримав інактивовану (вбиту) вакцину проти кору (КПК) (1963-1967 рр.) і не був ревакцинований живою вакциною КПК, а потім піддається впливу вірусу кору дикого типу. Подальша інфекція кору у цих неповністю захищених пацієнтів викликає ознаки полісерозиту гіперчутливості (лихоманка; макулопапульозний/петехіальний висип, який спочатку з'являється на зап'ястях/щиколотках, з або без кропив'янки/пухирчатки/везикул). Ускладнення включають пневмонію та плевральний випіт. Атиповий кір можна попередити шляхом ревакцинації таких пацієнтів вакциною КПК. Хоча після вакцинації можуть виникати місцеві реакції від помірних до тяжких (з лихоманкою або без неї), вони менш тяжкі, ніж у людей, хворих на кір дикого типу. Модифікований кір виникає у тих, хто отримав імунний глобулін (ІГ) в якості постконтактної профілактики, а також у немовлят раннього віку, які мають залишкові материнські антитіла. Часто спостерігається тривалий інкубаційний період, легкий продромальний період, а також тимчасове негусте, дискретне висипання. Раніше вакциновані особи можуть мати подібну легку форму захворювання.

Ускладнення

До найпоширеніших ускладнень кору належать діарея (8%), середній отит (7%-9%) і пневмонія (1%-6%). Загалом, за оцінками, у 20% невакцинованих розвивається серйозне захворювання, яке потребує госпіталізації. Під час спалаху кору в серпні 2023 року було госпіталізовано понад 40% педіатричних пацієнтів, включаючи раніше здорових дітей.  У одного з кожних 1000 хворих на кір розвивається гострий енцефаліт, часто з незворотнім ушкодженням мозку, а 1-3 з кожних 1000 дітей, хворих на кір, помирають від респіраторних і неврологічних ускладнень. У людей з ослабленим клітинним імунітетом вірус кору викликає прогресуючу і часто смертельну гігантоклітинну пневмонію без висипу.

Перегляньте запис:

Підгострий склерозуючий паненцефаліт (ГСП) - рідкісне, але зазвичай смертельне дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що характеризується погіршенням поведінки/інтелекту, руховою дисфункцією та судомами. Вважається, що воно розвивається внаслідок перенесеної в ранньому віці інфекції кору; зазвичайГСП виникає через 5-10 років після перенесеної інфекції кору з частотою 1 випадок на 5000 зареєстрованих випадків кору.

Діагностика

Лабораторні критерії діагностики кору включають:

• позитивний серологічний тест на імуноглобулін (Ig) M,
• сероконверсію IgG,
• значне підвищення рівня IgG за допомогою будь-якого стандартного серологічного тесту,
• виділення вірусу кору а
• ідентифікацію РНК вірусу кору за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) у клінічному зразку.

Випадки кору вважаються підтвердженими або коли лабораторні дослідження підтверджують діагноз, або коли пацієнти не тільки відповідають визначенню клінічного випадку (тобто генералізований макулопапульозний висип тривалістю ≥3 днів; пірексія ≥40°С; кашель/висипка/кон'юнктивіт), але й епідеміологічно пов'язані з підтвердженим випадком.Зверніть увагу, що лабораторно підтверджений випадок кору не обов'язково повинен відповідати визначенню клінічного випадку.

Лікування

Ізолюйте пацієнтів на 4 дні після появи висипу. У медичних закладах дотримуйтесь протоколів щодо респіраторних/повітряно-крапельних інфекцій. Специфічної противірусної терапії кору не існує; лікування полягає переважно у підтримці стану пацієнта, забезпеченні повноцінного харчування/гідратації та відновлення рідини, втраченої внаслідок діареї/блювання. Може знадобитися внутрішньовенна (в/в) регідратація. Протимікробні препарати показані при очних/вушних інфекціях та пневмонії. Важливим є регулярне спостереження у лікаря первинної ланки для виявлення вторинних інфекційних ускладнень. Для зниження ризику ускладнень кору Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує всім дітям з гострою інфекцією приймати дві дози вітаміну А з інтервалом у 24 години. Немовлятам віком до 6 місяців - 50 000 МО; дітям віком 6-11 місяців - 100 000 МО; дітям віком 12 місяців і старше - 200 000 МО. Третю вікову дозу вітаміну А дайте через 2-4 тижні тим, хто має клінічні ознаки/симптоми дефіциту вітаміну А. Розгляньте можливість проведення постконтактної профілактики у невакцинованих контактів з хворими на кір. Своєчасне виявлення та відстеження контактів має бути пріоритетом.

Профілактика та вакцинація

З 1963 року кір є хворобою, якій можна запобігти за допомогою вакцинації. Високоефективна програма вакцинації в США призвела до скорочення випадків кору в США на 99% порівняно з довакцинальною епохою, а у 2000 році кір було оголошено в США ліквідованим. Протягом 2000-2022 років завдяки зусиллям таких організацій, як Партнерство з кору та краснухи та Альянс вакцин, вдалося запобігти приблизно 57 мільйонам смертей у всьому світі.(Такі зусилля призвели до глобального зниження смертності від кору на 82% (з приблизно 7 802 000 у 2000 році до 136 200 у 2022 році)), але понад 95% цих смертей сталися в країнах, що розвиваються, з низьким рівнем доходів на душу населення та слабкою інфраструктурою охорони здоров'я. Кір залишається поширеним у цих регіонах, особливо в Африці та Азії. Глобальний план дій у сфері вакцин передбачав елімінацію кору та краснухи в п'яти регіонах ВООЗ до 2020 року. Однак через COVID-19 зусилля з елімінації тривають. У 2020 році ВООЗ схвалила Порядок денний з імунізації до 2030 року (IA2030) разом із глобальними партнерами, включаючи Партнерство з кору та краснухи, яке допомагає країнам планувати, фінансувати та вимірювати зусилля з профілактики захворювань, включаючи кір та краснуху.

КПК містить живий ослаблений вірус кору; вона безпечна, ефективна і недорога. Американські препарати доступні лише в комбінації з іншими вакцинами (наприклад, КПК (кір-паротит-краснуха), КПК-вітряна віспа [КПК-В]). Вакцина КПК-В вводиться дітям віком від 12 місяців до 12 років; її можна використовувати замість вакцини КПК, коли потрібен додатковий захист від вітряної віспи. Одна доза вакцини КПК ефективна приблизно на 85%, якщо її вводять у віці 9 місяців; КПК і КПК-В ефективні на 93%, якщо їх вводять у віці 1 року або старше. Отримання двох доз КПК є ефективним на 97%. Орієнтовним доказом наявності імунітету проти кору є відповідність будь-якому з наведених нижче критеріїв:

• Немовлята віком 6-11 місяців: Задокументоване отримання однієї дози вакцини проти кору
• Особи віком 12 місяців або старше: Задокументоване отримання двох доз вакцини КПК з інтервалом щонайменше 28 днів до/після першого дня народження
• Лабораторні докази імунітету
• Лабораторні докази захворювання
• Народженні  до 1957 року

Вважайте, що міжнародні мандрівники без передбачуваних доказів імунітету проти кору належать до групи ризику захворювання на кір. Особи, які не мають протипоказань до КПК, повинні отримати КПК перед поїздкою. Немовлятам віком від 6 до 11 місяців введіть одну дозу КПК. Введіть дві дози КПК з інтервалом у 28 днів або довше:

•  немовлятам, раніше вакцинованим у віці до 12 місяців, у день/після першого дня народження.
• дітям дошкільного/шкільного віку (вік ≥12 місяців).
• дорослим, які народилися у 1957 році або пізніше.

КПК не ліцензована для дітей віком до 12 місяців.Американська академія педіатрії (ААП) надає інформацію та рекомендації щодо кору в останній версії своєї Червоної книги (2021 р.). Короткий огляд рекомендацій ААП щодо імунізації проти кору для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та медичного персоналу, а також щодо ведення сприйнятливих до кору осіб можна знайти на трьох слайдах з оновленої версії Червоної книги 2015 року.

Постконтактна профілактика

Постконтактна профілактика включає в себе отримання КПК протягом 72 годин після контакту з вірусом або введення сироватковаго IG (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) протягом 6 днів після контакту з вірусом; ці заходи можуть знизити ризик розвитку кору або полегшити його ознаки/симптоми. IG забезпечує тимчасовий імунітет, якщо не виникає модифікований або типовий кір; вакцинуйте реципієнтів IG вакциною КПК через 5 місяців після введення IG внутрішньовенно або через 8 місяців після отримання IG внутрішньовенно. Рекомендована доза IG становить 0,50 мл/кг внутрішньовенно, з максимальним об'ємом 15 мл. Групи з підвищеним ризиком ускладнень від важкого перебігу кору повинні отримувати дозу 400 мг/кг внутрішньовенно.

Запропонуйте постконтактну профілактику тим, хто не може легко надати докази імунітету проти кору, або виключіть їх з громадських місць (наприклад, дитячих садків, шкіл, лікарень). При оцінці контактів з хворими на кір на предмет наявності імунітету, лікарі повинні визнавати дійсними лише ті дози вакцини, які мають письмові документи про отримання з датою отримання. Таким чином, усні повідомлення про вакцинацію без письмової документації не вважаються прийнятними. Будь-яка особа, яка має звільнення від вакцинації проти кору за медичними, релігійними або іншими причинами й не отримала відповідну постконтактну профілактику у відповідний термін, повинна бути виключена з уражених закладів у зоні спалаху до закінчення 21 дня після появи висипу в останнього випадку кору.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.