Клінічна настанова: Менеджмент парвовірусної інфекції у дорослих та дітей

ВСТУП

Парвовірус людини B19 належить до роду Erythroparvovirus родини Parvoviridae. Вперше вірус був виявлений в 1975 році під час скринінгу одиниць крові на вірус гепатиту В у безсимптомних донорів.

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Клінічні прояви, пов’язані з інфекцією парвовірусу В19, дуже різноманітні: від доброякісних до таких, що загрожують життю. На клінічну картину впливає вік інфікованої особи, а також гематологічний та імунологічний статус.

П’ять добре встановлених синдромів, пов’язаних з парвовірусом В19, це:

• П’яте захворювання/інфекційна еритема у дітей
• Артропатія
• Транзиторний апластичний криз у пацієнтів із хронічними гемолітичними розладами
• Інфекція плода, що призводить до неімунної водянки плода, внутрішньоутробної смерті плода, викидня або кардіоміопатії
• Чиста аплазія червоних кров’яних тілець у осіб з ослабленим імунітетом

Повідомлялося, що широкий спектр інших синдромів і клінічних проявів пов’язаний з інфекціями парвовірусу В19, але для багатьох з них причинна роль вірусу ще остаточно не встановлена.

Інкубаційний період і інфекційність.  Пацієнти, інфіковані парвовірусом B19, найбільш заразні під час фази активної реплікації вірусу та виділення вірусу. Вірусемія виникає приблизно через 5-10 днів після контакту і зазвичай триває приблизно 5 днів, причому титр вірусу досягає максимуму в перші кілька днів інфекції, який може досягати або перевищувати 10 12 вірусних частинок/мл крові. Під час цієї фази пацієнти можуть бути безсимптомними або мати неспецифічне грипоподібне захворювання, а пацієнти з основними гематологічними аномаліями можуть страждати від тяжкої анемії.

Згодом у імунокомпетентних господарів виробляються антитіла, специфічні до парвовірусу В19, і відбувається утворення імунного комплексу антиген-антитіло. На цьому етапі імунокомпетентні пацієнти можуть мати специфічні симптоми або ознаки (наприклад, артралгія, артрит та/або екзантема) інфекції парвовірусу B19. Люди більше не є заразними, коли виявляють ці клінічні ознаки. Навпаки, люди з ослабленим імунітетом, які не мають виявленої імунної відповіді на парвовірус B19, можуть страждати від тривалих нападів інфекції з вимірними рівнями вірусу. Якщо у людини виявляється віремія без нейтралізації вироблення антитіл, передбачається, що вона заразна. Однак на сьогоднішній день жодне дослідження не розглядало цю проблему.

Інфекція в імунокомпетентних хазяїв  —  існує широкий спектр клінічних проявів у імунокомпетентних пацієнтів з парвовірусною інфекцією В19. Більшість людей, які мають серологічні докази попередньої інфекції, не пам’ятають, щоб коли-небудь мали будь-які специфічні симптоми, класично пов’язані з парвовірусом В19. Приблизно 25 відсотків інфікованих осіб будуть абсолютно безсимптомними під час зараження, тоді як 50 відсотків матимуть лише неспецифічні грипоподібні симптоми нездужання, м’язового болю та лихоманки, які триватимуть приблизно три дні. Решта 25 відсотків інфікованих осіб мають висип інфекційної еритеми та/або артралгії, два класичні синдроми, пов’язані з інфекцією парвовірусу B19. У дітей в основному спостерігається інфекційна еритема, тоді як симптоми суглобів є найпоширенішими проявами у дорослих (особливо у жінок), хоча обидва можуть спостерігатися як у дітей, так і у дорослих.

Інфекційна еритема  —  парвовірус B19 найчастіше викликає інфекційну еритему (ІЕ), легке гарячкове захворювання з висипом. Це часто відбувається серед дітей шкільного віку, хоча це може виникнути і у дорослих. ІЕ також називають «п'ятою хворобою», оскільки вона являє собою одну з шести поширених екзантем у дитинстві, кожна з яких названа в порядку дат, коли вона була вперше описана.

Хвороба починається з неспецифічних продромальних симптомів, таких як гарячка, нежить, головний біль, нудота, діарея. Ці конституціональні симптоми збігаються з початком вірусемії. Через два-п’ять днів з’являється класичний еритематозний малярний висип із відносною блідістю навколо рота (так звана висипка на щоках). Цей висип на обличчі часто супроводжується через кілька днів сітчастим або мереживним висипом на тулубі та кінцівках.

Орієнтовний інкубаційний період від контакту до появи висипу зазвичай становить один-два тижні, але може досягати трьох тижнів. Вважається, що висип є імунологічно опосередкованим, і до того моменту, як він з’являється, вірусемія зникає, і пацієнт зазвичай почувається добре. У більшості пацієнтів симптоми зникають протягом кількох тижнів, але у деяких пацієнтів симптоми можуть тривати місяцями або рідко навіть роками. Типовою ознакою ІЕ є відновлення висипу після різних неспецифічних подразників, таких як зміна температури, вплив сонячного світла, фізичні вправи або емоційний стрес.

Артралгія та/або артрит  —  Парвовірусна інфекція В19 може проявлятися у вигляді гострого артриту або артралгії за відсутності або наявності висипу. Суглобові прояви частіше зустрічаються у дорослих, особливо у жінок, ніж у дітей.

Симптоми суглобів при парвовірусі B19 зазвичай гострі та симетричні та найчастіше вражають дрібні суглоби рук, зап’ястя, коліна та стопи. Скутість суглобів є поширеною. Приблизно у 75 відсотків пацієнтів також розвинеться висип, хоча менше ніж у 20 відсотків буде спостерігатися типовий скуловий висип («плескані щоки»), який спостерігається при ІЕ. Суглобові симптоми зазвичай зникають через три тижні, хоча у меншості пацієнтів може розвинутися стійка або рецидивуюча артропатія. Артрит, пов’язаний з гострою інфекцією парвовірусу B19, не викликає руйнування суглобів.

Транзиторний апластичний криз  —  парвовірус В19 може спричинити транзиторний апластичний криз (ТАК), при якому тимчасове припинення еритропоезу призводить до тяжкої анемії та пов’язаних з нею ускладнень. Це відбувається в осіб з гематологічними аномаліями, включаючи підвищене руйнування еритроцитів (наприклад, серповидно-клітинна анемія, спадковий сфероцитоз) або знижене утворення еритроцитів (наприклад, залізодефіцитна анемія). Еритровіруси генотипу 3 також були пов’язані з TAC.

TAC від парвовірусу B19 є відносно частою подією для пацієнтів із серповидно-клітинною анемією. Пацієнти з TAC зазвичай мають блідість, слабкість і млявість, вторинні по відношенню до важкої анемії. Інфекція в таких випадках рідко може бути летальною через застійну серцеву недостатність, порушення мозкового кровообігу та гостру секвестрацію селезінки. У більшості з цих пацієнтів висипання не з’являться, можливо тому, що пацієнти з TAC, як правило, старші, а у дорослих висип менш поширений, ніж у дітей. TAC є самообмеженим, оскільки вироблення еритроцитів повертається до вихідного рівня, як тільки віремія знижується та інфекція вирішується, зазвичай через один-два тижні. TAC зазвичай виникає лише один раз у житті імунокомпетентної людини, ймовірно, через розвиток захисного імунітету.

Лабораторний аналіз часто демонструє неоднозначну кількість периферичних ретикулоцитів і падіння концентрації гемоглобіну на >30 відсотків у результаті повної зупинки еритропоезу. Анемія часто досить серйозна, щоб вимагати переливання, доки імунна відповідь пацієнта не усуне інфекцію та не відновиться вироблення еритроцитів. Хоча TAC зазвичай проявляється як чиста аплазія еритроцитів, кількість лейкоцитів і тромбоцитів також може знизитися. Біопсія кісткового мозку, як правило, характеризується серйозною аплазією лінії еритроцитів і часто виявляє характерні гігантські пронормобласти з вірусними включеннями.

Неврологічні прояви  —  Повідомлялося про неврологічні ускладнення у дітей і дорослих з парвовірусною інфекцією B19. Прояви периферичної нервової системи після інфікування парвовірусом B19 включають невралгічну аміотрофію (запальну плечову плексопатію), парестезії, синдром зап’ястного каналу та синдром Гієна-Барре.

Інфекція плода  —  плід особливо сприйнятливий до впливу анемії, спричиненої парвовірусом В19, через укорочений період напіввиведення еритроцитів і збільшення об’єму еритроцитів. Відносно незріла імунна система плоду також менш здатна ефективно контролювати вірусну інфекцію. Таким чином, інфікування парвовірусом B19 під час вагітності може призвести до ускладнень плода, включаючи викидень, внутрішньоутробну смерть плода та/або неімунну водянку плода. Через цей потенціал дуже важливо визначити серологічний статус вагітної жінки, яка в анамнезі значного контакту з вірусом або яка має будь-які класичні симптоми парвовірусної інфекції В19.

Імунітет після інфікування  —  Імунокомпетентні особи, у яких розвивається виявлений парвовірус B19 IgG після інфікування, зазвичай мають захисний імунітет проти майбутньої інфекції.

Хронічна інфекція у хворих із пригніченням імунітету  —  через нездатність або знижену здатність створити імунну відповідь на явну вірусемію хронічна або реактивована інфекція парвовірусу В19 може виникнути в осіб з пригніченням імунітету. Це може призвести до гіпоплазії або аплазії еритроїдних клітин і попередників і важкої гострої або хронічної анемії, яка може бути небезпечною для життя. Хронічна інфекція та анемія були описані у пацієнтів з певними видами лейкемії або раку, реципієнтів трансплантованих органів, пацієнтів із вродженими імунодефіцитами та пацієнтів із пізньою стадією ВІЛ.

Непідтверджені асоціації захворювання  —  повідомлялося про інфекцію парвовірусу B19 у зв’язку з широким спектром захворювань і клінічних проявів, включаючи хронічний артрит, васкуліт, міокардит, нефрит, лімфаденіт, імунну тромбоцитопенію (ІТП), гемофагоцитарний синдром, фульмінантне захворювання печінки, генералізований набряк, а також багато інших умов.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичний підхід.  Можливість інфікування парвовірусом B19 слід підозрювати у пацієнтів, які мають симптоми, що відповідають супутнім клінічним синдромам, включаючи інфекційну еритему, гострі артралгії, минущі апластичні кризи та хронічну ретикулоцитопенічну анемію в умовах імуносупресії. Діагностичний підхід залежить від пацієнта та клінічної картини.

Імунокомпетентний хазяїн без аплазії  —  можливість інфікування парвовірусом В19 слід підозрювати у імунокомпетентних пацієнтів, у яких є гарячкові захворювання, що супроводжуються висипом та/або артропатією. У імунокомпетентних дітей, у яких спостерігається класична інфекційна еритема, імовірний діагноз можна поставити лише за клінічними ознаками. Підтвердження вірусної етіології, як правило, не є необхідним для клінічної допомоги в таких випадках.

Діагностичне тестування на парвовірус B19 може бути виправданим, якщо знання специфічної етіології може вплинути на рішення щодо лікування, наприклад, при атипових проявах інфекції або у пацієнтів із новою артропатією нез’ясованої причини. У цих випадках діагноз гострого парвовірусу B19 можна підтвердити серологічними тестами, що демонструють позитивні антитіла IgM, специфічні до парвовірусу B19. Гостру інфекцію також можна діагностувати ретроспективно, перевіряючи серологічні дослідження в гострому періоді та періоді одужання (приблизно через чотири-шість тижнів) і демонструючи чотириразове або більше підвищення титру IgG, специфічного для парвовірусу В19.

Оскільки вважається, що негематологічні прояви парвовірусної інфекції B19 опосередковуються імунною відповіддю, антитіла зазвичай виявляються під час появи цих симптомів. Виявлені рівні IgM, специфічні для парвовірусу В19, можна виявити протягом 7-10 днів після контакту з вірусом і залишаються вимірюваними протягом приблизно двох-трьох місяців до зниження. У деяких пацієнтів антитіла класу IgM, специфічні до парвовірусу В19, можуть зберігатися протягом шести місяців або більше. Таким чином, наявність цих антитіл класу IgM, особливо в низьких титрах, є навідним, але не переконливим доказом нещодавньої інфекції. Крім того, хибнопозитивні IgM можуть виникнути на фоні ревматоїдного фактора та інших антитіл.

Виявлення ДНК парвовірусу B19 за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зазвичай не є корисним для діагностики гострої інфекції в імунокомпетентних господарів без аплазії. До моменту появи симптомів вірусемія, як правило, зникає, тому негативний ПЛР-тест не виключає гострої інфекції парвовірусу B19. Крім того, низькі рівні ДНК парвовірусу B19 можуть бути присутніми в сироватці та інших рідинах або тканинах організму протягом місяців або років після інфікування, навіть у здорових пацієнтів, тому ДНК, яку можна виявити за допомогою ПЛР, не обов’язково вказує на гостру інфекцію.

Пацієнти з транзиторною або хронічною аплазією  —  можливість інфікування парвовірусом В19 слід запідозрити в осіб із важкою анемією та парадоксально низьким рівнем ретикулоцитів або гематокритом. Клінічно значуща аплазія виникає переважно у пацієнтів із уже існуючими гематологічними розладами або імунодефіцитними станами (у яких зазвичай спостерігається тимчасова та хронічна аплазія відповідно). У разі цієї аплазії діагноз парвовірусної інфекції B19 можна поставити шляхом виявлення ДНК парвовірусу за допомогою тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти (NAAT).

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференційний діагноз парвовірусної інфекції В19 залежить від клінічної картини.

Для інфекційної еритеми основна диференціальна діагностика включає інші інфекційні екзантеми, включаючи розеолу, краснуху, кір, ентеровірусні інфекції та стрептококову інфекцію групи А. Якість і розподіл шкірних висипань, а також історія вакцинації та наявність інших симптомів часто можна використовувати для розрізнення цих інфекцій. У дорослих і підлітків інші причини лихоманки та висипу включають гостру ВІЛ-інфекцію та інфекційний мононуклеоз. Вони можуть бути пов’язані з іншими ознаками або симптомами, такими як фарингіт або лімфаденопатія, які не є типовими для інфекції парвовірусу B19. Якщо існує ймовірність гострої ВІЛ-інфекції, її слід виключити за допомогою лабораторних досліджень.

Можливі також інші неінфекційні етіології, такі як гіперчутливість до ліків. Підхід до імунокомпетентних пацієнтів із лихоманкою та висипом обговорюється в іншому місці.

Синдром гострого поліартриту, пов’язаний з інфекцією парвовірусу В19, можна помилково прийняти за гострий ревматоїдний артрит, але симптоми ревматоїдного артриту зазвичай не зникають через кілька тижнів. Спостереження з метою зникнення симптомів може відрізняти ці два аспекти за допомогою спеціального тестування на ревматоїдний артрит у пацієнтів із стійкими симптомами. В іншому випадку багато інших вірусних інфекцій, включаючи віруси гепатиту, альфавіруси та герпесвіруси, пов’язані з транзиторними артритами.

ЛІКУВАННЯ

Інфекції парвовірусом B19 людини є поширеними. Зазвичай вони легкі або безсимптомні та не потребують лікування. У деяких випадках, однак, інфекція пов’язана з досить серйозними ускладненнями, що показане лікування та може врятувати життя.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.