Клінічний випадок: Рідкісний випадок кокцидіоїдомікозного менінгіту

Дисемінований кокцидіоїдомікоз — це грибкове захворювання, ендемічне для південного заходу Сполучених Штатів, а також Південної та Центральної Америки. Цей диморфний гриб зазвичай проявляється як легенева інфекція; проте існують дуже рідкісні випадки позалегеневої дисемінованої хвороби, особливо у хворих з ослабленим імунітетом. Тут ми представляємо 46-річного пацієнта з ослабленим імунітетом з нещодавнім діагнозом легеневий кокцидіоїдомікоз, який спочатку проявився як гостра дихальна недостатність і був виявлений кокцидіоїдомікозний менінгіт. Цей випадок підкреслює, що, незважаючи на раннє та адекватне лікування відомої легеневої кокцидіоїдомікозної інфекції, все ще може виникнути дисемінація хвороби, і її слід враховувати у випадках гострої енцефалопатії.

Кокцидіоїдомікоз відомий як лихоманка долини через його географічне поширення в Каліфорнії, Арізоні, Мексиці, Центральній та Південній Америці. В основному це викликається грибком Coccidioides immitis або C. posadasii. Цю рідкісну хворобу зазвичай отримують через вдихання артроконідій, які знаходяться в пилу або ґрунті.

Після вдихання в легені цей гриб перетворюється на ендоспори, що містять сферули. Вважається, що ураженою областю є кінцеві та респіраторні бронхіоли, в основному через розмір вдихуваних спор, коливається від 3 до 5 мкм. У імунокомпетентного господаря реакція гіперчутливості сповільненого типу (DTHR) допомагає контролювати інфекцію. Завдяки DTHR симптоми у приблизно 60% випадків відсутні.

Якщо грибок не лікувати належним чином або виявити у хворого з ослабленим імунітетом, кокцидіоїдомікоз може поширитися на легені, мозок і мозкові оболонки, що призведе до дихальної недостатності, сепсису, шоку або навіть смерті. Однією з найбільш небезпечних для життя форм є коли він поширюється на мозкові оболонки, викликаючи кокцидіоїдомікозний менінгіт (КМ). Він вражає як імунокомпетентних, так і людей з ослабленим імунітетом, але ризик поширення вищий у хворих з ослабленим імунітетом.

Клінічний випадок

Чоловік 46 років звернувся до відділення невідкладної допомоги з приводу задишки та кашлю, що тривали 2 місяці. Це було пов’язано з плевритним болем у грудній клітці, нездужанням, дифузним болем у суглобах та періодичною лихоманкою протягом 2 місяців. Він заперечував будь-яке кровохаркання, нещодавні подорожі, історію ув'язнення чи бездомності. Пацієнт працював фермером у Бейкерсфілді протягом останніх 3 років. За два тижні до цієї госпіталізації пацієнт був оглянутий в іншому закладі з приводу втоми, лихоманки та ураження передпліччя. Він дав позитивний результат на антитіла IgG до Coccidioides .

Долучайтесь до перегляду: Ukrainian Stop Infections Week. Школа інфектології

Пацієнт має ВІЛ протягом 10 років. Обстеження з приводу адекватности АРТ не проводив протягом 3-х років. Під час госпіталізації у пацієнта була тахікардія 133 удари за хвилину, тахіпное з частотою дихання 47, афебрильна температура, нормотензивний тиск, насичення кисню 85% повітря в кімнаті. Під час первинного огляду у нього було грубе двостороннє дихання та утруднене дихання. На передпліччях хворих з обох боків пальпувались підшкірні вузли розміром 1-2 см. У нього не було помітних висипань, випотів у суглобах або неврологічних розладів. Пацієнт був готовим до співпраці, пильним, орієнтованим і міг належним чином відповідати на запитання з обмеженнями через задишку.

Хворий переведений на неінвазивну ШВЛ у зв’язку з посиленням роботи дихання та госпіталізований у відділення інтенсивної терапії (ВАІТ) з приводу гострої гіпоксемічної дихальної недостатності та тяжкого сепсису.

Діагностика

Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки з внутрішньовенним (IV) контрастуванням при надходженні виявила дифузні мультифокальні вузликові ущільнення та помутніння матового скла. У пацієнта також були щільні ущільнення у правій верхній частці та помітні середостінні та пригрудні лімфатичні вузли. У нього були чисті центральні дихальні шляхи без ознак емболії легеневої артерії.

Лікування

Протягом першого дня пацієнту почали внутрішньовенно вводити триметоприм сульфаметоксазол 15 мг/кг на добу, в/в цефепім 2 г кожні 8 год, пероральний флуконазол 400 мг на добу, внутрішньовенно ліпосомальний амфотерицин В 5 мг/кг на добу та пероральний преднізон 40 мг на добу. Проте протягом ночі у пацієнта відбулася декомпенсація, і йому потрібна була штучна вентиляція легень для захисту дихальних шляхів. У ніч після госпіталізації у пацієнта відбулася подальша декомпенсація до септичного шоку, що потребувало норадреналіну для підтримки артеріального тиску.

Під час госпіталізації його посів крові був негативним. Було виключено туберкульоз (ТБ), і грибкові дослідження були негативними щодо пневмоцисти, криптококів і токсоплазмозу, а також були помітні для кокцидіомікозу з рівнями титру 1:64 у крові та рівнем титру 1:1 у спинномозковій рідині, як показано в таблиці 1. Під час цього курсу була проведена консультація інфекціоніста. Йому проводили антиретровірусну терапію до виключення криптококу та туберкульозу. Лікарняний курс пацієнта ускладнювався погіршенням розумових здібностей, погіршенням респіраторного статусу, незважаючи на кілька різних налаштувань ШВЛ, мінімальною реакцією на прощупування та переміжним важким метаболічним ацидозом із нирковою недостатністю, який покращувався завдяки діалізу та бікарбонатним крапельницям.

У зв’язку з погіршенням розумової діяльності було виконано комп’ютерну томографію голови з внутрішньовенним контрастуванням, яка показала утворення мозолистого тіла, що поширюється на лівий бічний шлуночок з ознаками первинної лімфоми центральної нервової системи (ЦНС). Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку показала геморагічний утвор розміром 4,7 см, розташований у мозолистому тілі, з оточуючим набряком з ознаками гліоми високого ступеня. Ехокардіограма показала рухоме утворення правого шлуночка, що представляє рослинність, папілярну фіброеластому проти тромбу. Обстеження на патологію серця та ЦНС не проводили через нестабільну гемодинаміку хворого. Пізніше пацієнту почали внутрішньовенно вводити флуцитозин у дозі 25 мг/кг щодня протягом 3 днів. Оскільки у пацієнта не було клінічного покращення, його перевели на флуконазол внутрішньовенно 1200 мг на добу протягом 6 днів.

Подальше спостереження та результати

Після 24-денного стаціонарного лікування, враховуючи критичний характер стану пацієнта та відсутність покращення, рішення про розміщення пацієнта на паліативному лікуванні. Пацієнта екстубували, і він незабаром помер.

Обговорення

Кокцидіоїдомікоз — це інфекція, яку спричинюють види Coccidioides . Зазвичай він існує у вигляді міцелію, який використовує справжні септи як механізм інвазії та патології. Ці клітини приймають різні форми, щоб стати інфекційними. Спочатку міцеліальні клітини автолізують і стоншують свої клітинні стінки, тоді як інші перетворюються на бочкоподібні, нещільно прилеглі артроконідії. Отже, завдяки нещільному зчепленню клітини легко переносяться повітрям при будь-якому незначному порушенні ґрунту. Невеликий розмір (від 2 до 5 мкм) артроконідій дозволяє їм досягати правої кінцевої бронхіоли при вдиханні. Після вдихання артроконідії перетворюються на сферули. Потім ці сферули дозрівають і переходять до стадії ендоспоруляції, утворюючи численні ендоспори, які вивільняються після розриву. Ці ендоспори дозрівають в інші заповнені ендоспори сферули, які потім розриваються, повторюючи паразитичний цикл. Коли ендоспори потрапляють у навколишнє середовище, вони можуть трансформуватися в міцелій.

У сприйнятливих пацієнтів/пацієнтів з ослабленим імунітетом реакція господаря є підгострою порівняно зі здоровими людьми, які здатні стримувати інфекцію в легенях, що дозволяє подальше позалегеневе зараження видами Coccidioides. Розповсюдження в позалегеневі області відбувається через перенесення спор макрофагами в різні ділянки тіла. Інтерферон-γ, що виробляється Th1, є невіддільною частиною захисту імунної системи від дисемінованого кокцидіоїдомікозу. Це пов’язано з поміченою прямою кореляцією між розв’язанням захворювання та продукуванням інтерферону-γ лімфоцитами. Знищення мікробів досягається шляхом виробництва макрофагів та інших вроджених клітин як прямої відповіді на антиген Coccidioides.

Через нестабільність пацієнта не змогли зробити біопсію мозолистого тіла, що поширюється на лівий бічний шлуночок; однак він мав ознаки, що відповідають первинній лімфомі ЦНС. Однак ця маса мозку також могла бути лімфомою ЦНС, гліобластомою або навіть криптококкомою. Виявлення антитіл IgG Coccidioides у спинномозковій рідині (ЦСЖ) відповідало CM. Поширення ЦНС є серйозним і зазвичай проявляється як кокцидіоїдний менінгіт, а також енцефаліт, масові ураження, абсцеси головного мозку та аневризми. Відповідно до CDC, ретельне обстеження включає серологічне тестування на наявність антитіл IgM та IgG проти Coccidioides на додаток до отримання культур з крові, мокротиння, ліквору та сечі.

Важливо провести безліч диференційних діагнозів, розглядаючи пацієнта з серйозним імунодефіцитом. Диференційний діагноз, який ми розглядали при надходженні, - туберкульоз. Враховуючи стан імунодефіциту, відповідне обстеження на туберкульоз дало негативні результати. Гістоплазмоз, диморфний гриб, був диференціалом, який розглядався. Зазвичай зустрічається в ґрунті та дріжджових формах, його ворота проникають через вдихання. Пацієнту було проведено дослідження сечі на гістоплазмоз і було виявлено негативний результат. Pneumocystis – це різновид грибка, який зустрічається в легенях багатьох людей і, як правило, знаходиться під контролем у людей зі слабким імунітетом. Однак у пацієнтів із ослабленим імунітетом це може спричинити важку пневмонію. У нашого пацієнта ми зробили бронхоальвеолярний лаваж і пневмоцисти в виділеннях не виявили. Криптококи та аспергіли також можуть серйозно вражати пацієнтів з ослабленим імунітетом. Вони також розглядалися у нашого пацієнта з ослабленим імунітетом; однак тести на обидва гриби виявилися негативними.

До того, як високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) стала ефективним засобом лікування ВІЛ/СНІДу, Coccidioides був значною опортуністичною інфекцією для пацієнтів з ВІЛ, які живуть в ендемічних регіонах, оскільки їхні імунні відповіді не могли контролювати реплікацію вірусу та відновлення імунітету без використання ВААРТ. Дані припускають, що периферична кількість CD4 ≥ 250/мкл може підтримувати імунну відповідь проти будь-яких кокцидіоїдних проявів. Таким чином, пацієнтів з ВІЛ і числом CD4 ≥ 250/мкл можна лікувати, так само як і людей з імунодефіцитом. Загальне лікування включає лікування флуконазолом або ітраконазолом у добовій дозі 400 мг; однак ітраконазол не є препаратом вибору для лікування кокцидіоїдного менінгіту, хоча є деякі випадки, які були поміщені на пероральний прийом ітраконазолу зі стабільним захворюванням.

Пацієнти з рівнем CD4 нижче 250/мкл повинні отримувати протигрибкову, а не потужну протигрибкову терапію. Більш важливо, що пацієнти з низьким рівнем CD4, які потребують госпіталізації з тяжким захворюванням, потребують початкової терапії амфотерицином B у поєднанні з триазолом. Крім того, оскільки під час ВІЛ-інфекції та кокцидіоїдної інфекції виникало лише кілька випадків запального синдрому імунної відповіді (IRIS), надзвичайно важливо розпочати потужну антиретровірусну терапію поряд із протигрибковою терапією, яка проводилася тут для нашого пацієнта, коли у нього почали проявлятися симптоми та відповідні лабораторні показники з кокцидіоїдною райдужкою. Найефективнішим методом зниження захворюваності та тяжкості кокцидіоїдомікозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів є початок і підтримка ВААРТ-терапії.

ДЖЕРЕЛО: https://www.journalmc.org