Лептоспіроз: аспекти ураження нервової системи

Лептоспіроз — один із найпоширеніших зоонозів у всьому світі. Захворюваність на лептоспіроз коливається в межах 0,1–975 на 100 тис. осіб та залежить від місцевості, клімату, соціально-економічного статусу. Найвищу захворюваність виявляють у країнах з тропічним кліматом. Спалахи цієї хвороби виникають після повеней, що пов’язано зі шляхами передачі збудника (водний, рановий, аліментарний). Щороку близько 1 млн осіб у ​світі хворіють на лептоспіроз із близько 59 тис. летальних випадків. Смертність від цього захворювання становить 5–40%.

Природні резервуари лептоспір — гризуни (щури, миші, полівки, нутрії та ін.), свій­ські (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини. Механізм передачі збудника — контактний, шляхи передачі — водний, алі­ментарний, рановий.

Етіопатогенез

Збудник захворювання належить до виду Leptospira (L.) interrogans, роду Leptospira, родини Spirochаetaceae. В Україні найчастіше реєструють захворювання, що спричинені збудниками 13 серогруп: L. icterohaemorrhagiae, L. hebdomadis, L. grippotyphosa, L. pomona, L. canicola, L. javanica, L. kabura, L. polonica, L. cynopteri, L. bataviae, L. tarassovi, L. australis, L. Autumnalis.

Збудники потрапляють в організм через ушкоджену шкіру і слизову оболонку. Без змін пройшовши через лімфатичні вузли та судини, потрапляють до паренхіматозних органів, де розмножуються (інкубаційний період). На стадії клінічних проявів відбуваються повторна лептоспіремія й вторинне проникнення в різні органи та тканини. Цитотоксична дія лептоспір спричинює розвиток капіляротоксикозу. Це призводить до гіпоксії, ішемії, пошкодження паренхіми з розвитком гепатиту, нефриту, гострої ниркової недостатності, зрідка в поєднанні з печінковою недостатністю.

Наступна стадія хвороби (імунна) триває 4–30 діб. Для неї характерне асептичне запалення (менінгіт, увеїт, іридоцикліт, хоріоретиніт), у виникненні якого найбільше значення надають імунним механізмам, аніж прямій цитопатичній дії лепто­спір.

Клінічна картина

Виділяють наступні клінічні періоди хвороби: інкубаційний (6–14 днів); період лихоманки (6–7 днів); жовтянично-геморагічний період, що супроводжується ураженням органів, переважно печінки, нирок, нервової системи (7–13 днів); період рецидивів (4–5 днів); реконвалесценція (тривалий період).

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я Украї­ни від 28.12.2015 р. № 905 «Про затвердження критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації», клінічні критерії лептоспірозу включають наявність у будь-якої людини лихоманки або принаймні двох із 11 симптомів: озноб, головний біль, міалгія, гіперемія кон’юнктиви, крововиливи у шкіру і слизову оболонку, висип, жовтяниця, міокардит, менінгіт, ниркова недостатність, респіраторні прояви (кровохаркання).

Неврологічні прояви

Далі зосереджено увагу на неврологічних проявах лептоспірозу, оскільки безжовтяничну форму захворювання відмічають доволі часто, а клінічні форми ураження нервової системи — рідко, і можуть пропускатися клініцистами.

Найчастішим проявом нейролептоспірозу є асептичний менінгіт. Лише в половини пацієнтів, що мають зміни в лікворі, наявні клінічні прояви менінгіту. У фазу лептоспіремії ознаки подразнення мозкових оболонок є рідкісними. Тиск спинномозкової рідини (СМР) зазвичай підвищується, решта показників загального аналізу ліквору в нормі. Характерним для лептоспіремії є те, що бактерії можна виділити зі СМР. Менінгіт може виникати також під час імунної фази хвороби, проте він найчастіше спричинений утворенням імунних комплексів. Для нього характерними є головний біль, блювання та наявність менінгеальних симптомів. При дослідженні СМР виявляють підвищення тиску, вмісту білка, нормальний вміст глюкози, лімфоцитарний плейоцитоз <500·10⁶/л. Проте лепто­спіри під час імунної стадії виділити неможливо.

Множинна мононейропатія описана при різних вірусних і бактеріальних інфекціях, але при лептоспірозі відмічається досить рідко.

Захворювання характеризується болем, слабкістю, наявністю парестезій у зоні ураження ≥2 периферичних нер­вів. Як правило, множинна мононейропатія починається з гострої дизестезії з подальшим моторним залученням. Суто моторне ураження починається з безболісної слабкості, суто сенсорне — з чутливих розладів без слабкості. Множинна мононейропатія спочатку часто асиметрична; нерви можуть уражуватися відразу або поступово.

Синдром задньої зворотної енцефалопатії (СЗЗЕ) — дуже рідкісне явище при лептоспірозі, і на сьогодні в медичній літературі описано лише три випадки. СЗЗЕ — клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується головним болем, зміною психічного стану, судомами, втратою зору. При цьому синдромі виявляють вазогенний набряк білої речовини, що уражує переважно потиличну та тім’яну частки головного мозку.

Патогенез пов’язаний з ендотеліальною дисфункцією та розладами церебральної ауторегуляції, що призводить до витоку рідини та виникнення набряку. Патогенез СЗЗЕ при лептоспірозі недостатньо вивчений. Однак в описаних випадках цього синдрому, що розвинувся під час імунної фази, можливим механізмом його виникнення вважають вторинне імуноопосередковане пошкодження ендотелію капілярів із транзиторною гіпертензією. Лікування СЗЗЕ симптоматичне, оскільки специфічних методів не існує.

Мозочкова атаксія — рідке явище, що відмічається у 3–5% випадків уражень нервової системи при лепто­спірозі. Можливим механізмом, що призводить до мозочкової атаксії, є імунний. Клінічні прояви включають горизонтальний ністагм при погляді в бік, атактичну ходьбу, скандовану мову, дисметрію та інтенційний тремор при виконанні координаторних проб, похитування в позі Ромберга, адіадохокінез, гіпотонію м’язів.

Внутрішньочерепні крововиливи виникають внаслідок тромбоцитопенії, гіпопротромбінемії та васкуліту і зазвичай виявляються у вигляді субарахноїдальної кровотечі та епідуральної гематоми.

Субарахноїдальна кровотеча характеризується раптовою появою сильного головного болю. При цьому відмічають його іррадіацію в шийний та/або поперековий відділи хребта, з’являються нудота, блювання, менінгеальна симптоматика, світлобоязнь. На початку захворювання можливі втрата свідомості, іноді — генералізований судомний напад.

Епідуральна гематома характеризується оглушенням, дезорієнтацією, непритомністю. При збільшенні гематоми виявляють підвищення внутрішньочерепного тиску, що супроводжується наявністю таких симптомів, як недостатність окорухового нерва (іпсилатеральне розширення зіниці), підвищення артеріального тиску, брадикардія, брадипное. Три останні симптоми відомі як рефлекс Кушинга.

Синдром Гієна — Барре (СГБ) є наслідком інфекції Campylobacter jejuni. Інші випадки виникають на фоні інфікування цитомегаловірусом та вірусом Епштейна — Барр, на фоні хвороби Ходжкіна, системного червоного вовчака та лімфоми. Механізм, за яким лептоспіри викликають СГБ, недостатньо вивчений, ймовірно, через те, що СГБ відмічають рідко. Цілком можливо, що він може виникати внаслідок імунних механізмів.

R.W. Ross Russel (1959) повідомив про перший випадок СГБ, пов’язаного з лептоспірозом. Хвороба характеризується арефлекторним паралічем з легким сенсорним залученням та наявністю білково-клітинної дисоціації в СМР. Проте у пацієнтів із СГБ може бути нормальний рівень білка у лікворі (приблизно в ⅓ пацієнтів), якщо тестування проводили раніше, ніж через 1 тиж після появи симптомів.

Ураження очей при лептоспірозі відбувається у фазі системної бактеріємії та імунологічній фазі. Під час бактеріємії лептоспіри проникають у водянисту вологу. Інфекція зберігається ще довго після зникнення хвороби. Лептоспіроз може виявлятися у вигляді увеїту, іридоцикліту, хоріоретиніту, папіліту, невриту зорового нерва, субкон’юнктивальних крововиливів, васкуліту сітківки та крововиливів у сітківку, набряку зорового нерва. У більшості випадків перебіг захворювання може бути безсимптомним, тому на ці ускладнення слід активно звертати увагу.

Висновок

Неврологічні прояви лептоспірозу відмічають рідко, вони часто залишаються нерозпізнаними. Неврологам слід пам’ятати про можливість розвитку ускладнень з боку нервової системи для забезпечення ранньої діагностики та успішного лікування, особливо у пацієнтів гастро­ентерологічного та нефрологічного профілю.

ДЖЕРЕЛО