Пізня діагностика туберкульозу сечостатевого тракту, маскованого під рефрактерний бактеріальний цистит: клінічний випадок

Туберкульоз залишається однією з найважливіших глобальних проблем охорони здоров’я. Хоча легенева форма є найпоширенішою, позалегеневі варіанти, включно з туберкульозом сечостатевого тракту (ТБСТ), становлять суттєву частку випадків і часто діагностуються із запізненням. Це пов’язано зі стертою клінічною картиною, відсутністю специфічних симптомів та схожістю перебігу з бактеріальними інфекціями сечовивідних шляхів.Пізня діагностика ТБСТ може призвести до структурних деформацій нирок і сечовивідних шляхів, незворотного ураження паренхіми, хронічної ниркової недостатності та втрати функції органа. Описаний клінічний випадок демонструє важливість настороженості щодо можливості ТБСТ у пацієнтів з факторами ризику та з симптомами, що тривають попри стандартне лікування.

Опис клінічного випадку

34-річна жінка філіппінського походження, яка з дитинства проживає в Японії, мала в анамнезі цукровий діабет 2 типу. Протягом двох років вона відчувала дизурію та часте сечовипускання. У місцевих медичних закладах їй неодноразово встановлювали діагноз циститу та призначали курси фторхінолонів, які давали лише часткове полегшення, без повної ремісії симптомів.

За місяць до госпіталізації симптоматика посилилася. Системних проявів туберкульозу (лихоманка, нічна пітливість, втрата ваги, респіраторні симптоми) не спостерігалося.

Під час огляду:

• нормальна температура тіла та SpO₂;
• болючість у надлобковій ділянці та правому реберно-хребтовому куті.

В аналізах:

• лейкоцитоз зі зсувом у бік нейтрофілів
• підвищення креатиніну з 0,68 мг/дл до 1,14 мг/дл
• стерильна піурія (>100 лейкоцитів у полі зору)
• гематурія
• негативні посіви сечі

Контрастна КТ виявила:

• розширення правої фокальної чашечки
• потовщення стінки правого сечоводу

З огляду на епідеміологічний анамнез (Філіппіни — країна з високою поширеністю туберкульозу) та стійку симптоматику було запідозрено туберкульоз сечостатевого тракту.

Подальше обстеження:

• КТ органів грудної клітки продемонструвала кавітаційні зміни
• мазок мокротиння — позитивний на кислотостійкі бактерії
• ПЛР на Mycobacterium tuberculosis — позитивний у мокротинні та сечі

Це підтвердило діагноз поєднаного легеневого та сечостатевого туберкульозу.

Пацієнтці встановили DJ-стент, призначили стандартну терапію першої лінії проти туберкульозу. Дані на чутливість до препаратів засвідчили відсутність резистентності.

Після лікування гідронефроз зменшився, креатинін знизився до 0,93 мг/дл, але початкового рівня не досяг — що свідчить про часткову незворотність ураження. Контрольна КТ виявила збереження деформацій чашечки та ознак папілярного некрозу. Стент було видалено після відновлення прохідності. Пацієнтка продовжує перебувати під щомісячним спостереженням.

Епідеміологія та фактори ризику

За даними ВООЗ, 87% нових випадків туберкульозу зосереджено у країнах із високою ендемічністю, серед яких — Філіппіни. Два ключові фактори ризику в пацієнтки:

• проживання в ендемічному регіоні у дитячому віці
• цукровий діабет, що підвищує ризик активного туберкульозу у 2–4 рази

Ймовірно, інфікування M. tuberculosis відбулося в дитинстві, а реактивація — у дорослому віці на тлі погіршення метаболічного контролю.

Патофізіологія та причини діагностичних помилок

Туберкульоз сечостатевого тракту формується при гематогенному розсіянні з утворенням сплячих гранульом у нирках. Реактивація може відбутися через роки.

Особливості, що маскують захворювання:

• відсутність системних симптомів
• схожість з хронічним бактеріальним циститом
• стерильна піурія
• тимчасове покращення після фторхінолонів, які мають протитуберкульозну активність і можуть пригнічувати симптоми, але не лікують

Через це середній час до встановлення діагнозу ТБСТ у світі становить ≈ 2 роки.

Діагностика

Найважливіші діагностичні орієнтири:

• стерильна піурія, що не реагує на антибіотики
• епідеміологічний анамнез
• зміни на КТ: чашечкові деформації, стриктури, гідронефроз, папілярний некроз
• ПЛР та культуральна діагностика зразків сечі та мокротиння

У такому випадку ключем до встановлення діагнозу стали дані КТ та позитивні тести на M. tuberculosis у двох локусах.

Лікування та прогноз

Основні принципи:

• призначення терапії першої лінії
• забезпечення дренування в разі обструкції (DJ-стент)
• тривале спостереження за функцією нирок

У пацієнтки частково збереглися зміни структури чашечково-мискової системи після лікування, що типово для туберкульозних уражень із папілярним некрозом. Це підтверджує важливість раннього виявлення.

Перегляньте записи:

Клінічні уроки

1. Туберкульоз сечостатевого тракту має розглядатися у пацієнтів зі стерильною піурією та рефрактерними симптомами ІСШ.
2. Фторхінолони здатні маскувати перебіг туберкульозу та затримувати діагностику.
3. Пацієнти з діабетом належать до групи підвищеного ризику розвитку активного ТБ.
4. Пізня діагностика призводить до необоротних структурних змін нирок.
5. Своєчасна візуалізація та ПЛР-діагностика значно скорочують шлях до правильного діагнозу.

Описаний випадок демонструє, що туберкульоз сечостатевого тракту може роками маскуватися під хронічний або рецидивуючий бактеріальний цистит. Особливо це стосується пацієнтів із факторами ризику та стерильною піурією.

Рання діагностика є ключовою для збереження функції нирок та запобігання незворотним ускладненням. Лікарі мають зберігати високий ступінь настороженості щодо ТБСТ, враховувати епідеміологічні чинники та застосовувати сучасні методи діагностики, включно з ПЛР і КТ.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.