Гломерулярні захворювання після трансплантації нирки: патофізіологія, фактори ризику та стратегії лікування

Трансплантація нирки залишається золотим стандартом лікування для пацієнтів із термінальною стадією хронічної хвороби нирок, забезпечуючи кращу виживаність і якість життя порівняно з діалізом. Однак, попри значні досягнення в імуносупресивній терапії, гломерулярні захворювання, що виникають в трансплантованій нирці стають дедалі значущою причиною втрати алотрансплантатів. В останньому випуску Clinical Kidney Journal опублікована стаття, в якій обговорюються сучасні дослідження епідеміології, патофізіології та ризиків гломерулярних захворювань трансплантованої нирки, а також надаються рекомендації з профілактики та лікування.

Первинний фокально-сегментарний гломерулосклероз (пФСГС)

• Епідеміологія: поширеність ПСГ становить близько 10 випадків на мільйон населення, і він є однією з головних причин розвитку нефротичного синдрому.
• Рецидиви: виникають у 10–55% випадків після першої трансплантації нирки та у 80–100% після повторної трансплантації.
• Клінічні прояви: пФСГС асоціюється з прогресуючим нефротичним синдромом. Рецидиви після трансплантації зазвичай трапляються рано (через кілька годин або 1–2 тижні). Ранні рецидиви проявляються масивною протеїнурією, пізні — повільним розвитком нефротичного синдрому протягом місяців або років.
• Діагностика: у ранні терміни після трансплантації рецидив пФСГС проявляється масивною протеїнурією. Біопсія демонструє пошкодження подоцитів, а у ранні терміни — злиття ніжок подоцитів без чітких склеротичних змін. У пізніх стадіях рецидиви можуть бути схожі на вторинні форми через вплив токсичності інгібіторів кальциневрину, ожиріння або гіпертензії.
• Лікування: імуносупресивна терапія із застосуванням ритуксимабу, плазмаферезу та кортикостероїдів. Розглядаються новітні підходи, такі як використання адренокортикотропного гормону, імунної адсорбції та інших методів.

Імуноглобулін-A нефропатія (IgAN)

• Епідеміологія: найпоширеніша форма первинних гломерулярних хвороб; рецидиви виникають у 10–30% пацієнтів.
• Прогноз: рецидиви IgAN асоційовані з вищим ризиком втрати трансплантату у разі відсутності раннього втручання.
• Фактори ризику: до них відносять швидко прогресуючий перебіг IgAN у нативних нирках, чоловічу стать, молодший вік при трансплантації та використання близькоспоріднених донорів.
• Клінічні прояви: рецидиви IgAN клінічно схожі на первинні форми у нативних нирках.
• Гістопатологія: критерії Оксфордської класифікації (MEST-C) успішно застосовуються для оцінки рецидивів IgAN та мають прогностичну цінність щодо виживання трансплантату. Рецидиви IgAN бувають "клінічними" та "лише гістологічними". За даними біопсій у 33% пацієнтів виявляються мезангіальні IgA-депозити без клінічних проявів через 2 роки після трансплантації. У деяких випадках IgA-депозити зникають при наступних біопсіях.
• Лікування: рекомендується продовження стероїдної терапії, блокаторів іРААС, а також підтримка нормального артеріального тиску.

Мембранозна нефропатія (МН)

• Патогенез: пошкодження спричинене аутоантитілами до рецептора фосфоліпази A2 (PLA2R) у більшості випадків.
• Рецидиви: виникають у 10–45% пацієнтів, особливо у пацієнтів з високими титрами анти-PLA2R до трансплантації.
• Клінічні прояви: рецидиви MН можуть бути виявлені на ранній стадії без клінічних симптомів за допомогою протокольних біопсій. Першим клінічним проявом рецидиву є поява або погіршення протеїнурії, що потребує проведення біопсії нирки.
• Гістопатологія: гістологічні ознаки рецидиву MН подібні до ознак у нативних нирках. На ранніх стадіях субепітеліальні депозити та шипоподібні зміни базальної мембрани не завжди видно при світловій мікроскопії, але вони визначаються електронною мікроскопією. Антитіла до PLA2R виявляються в біопсіях нирок за допомогою імунофарбування, причому IgG4 є домінуючим імуноглобуліном.
• Лікування: використання ритуксимабу, моніторинг рівнів анти-PLA2R, а також контроль протеїнурії.

Мембранопроліферативний гломерулонефрит (МПГН)

• Класифікація: розрізняють імунокомплексно-опосередкований та комплемент-опосередкований гломерулонефрит.
• Клінічні прояви: рецидив MПГН може проявлятися від легких сечових змін (мікроскопічна гематурія або субнефротична протеїнурія) до нефротичного синдрому або швидко прогресуючої ниркової недостатності. Завдяки посттрансплантаційному моніторингу часто вдається виявити рецидив на стадії початкових змін сечі.
• Гістопатологія: на ранніх стадіях рецидив MПГН проявляється лише мезангіальною проліферацією у біопсії нирки. На пізніших стадіях MПГН потрібно відрізняти від трансплантаційної гломерулопатії.
• Лікування: терапія включає імуносупресію, зокрема використання екулізумабу та інгібіторів альтернативного шляху комплементу.

Основні фактори ризику пост трансплантаційних гломерулярних захворювань:

• Попередня втрата трансплантату через рецидив, високий рівень антитіл до PLA2R.
• Поліморфізми HLA та інших генів, які впливають на ризик рецидивів.
• Віруси (BK, CMV) можуть провокувати пошкодження нирок та сприяти виникненню патології.

Профілактика пост трансплантаційних гломерулярних захворювань:

• Рання ідентифікація пацієнтів із високим ризиком рецидиву.
• Регулярний моніторинг біомаркерів, таких як анти-PLA2R або рівень протеїнурії.
• Виконання протокольних біопсій для виявлення ранніх рецидивів.

Менеджмент пост трансплантаційних гломерулярних захворювань:

• Застосування комбінованої терапії, включаючи використання плазмаферезу, ритуксимабу, кортикостероїдів та специфічних імуномодулюючих препаратів.
• Лікування повинно бути індивідуалізованим для мінімізації побічних ефектів.

Висновок:

Гломерулярні захворювання в трансплантованій нирці є складним викликом у сучасній нефрології та трансплантології. Інтеграція сучасних методів діагностики, моніторингу та індивідуалізованого лікування є ключовими кроками для зменшення ризиків втрати трансплантатів. Майбутні дослідження мають бути спрямовані на розробку нових терапевтичних підходів та ідентифікацію нових біомаркерів, що дозволить підвищити виживаність трансплантатів.

ДЖЕРЕЛО: Clinical Kidney Journal

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.