Стресові переломи: практичні основи

Стресовий перелом є однією з поширених спортивних та військових травм, вперше описаних у 1855 році. Найбільш уразливими для таких травм є нижні кінцівки, зокрема, гомілкова, малогомілкова, плеснова та човноподібна кістки. Іноді стресові переломи виникають у стегні, тазі або навіть у ребрах.

Цей тип перелому виникає через повторювані навантаження на кістку, які призводять до її поступового ослаблення і мікропошкоджень. Зазвичай, пацієнти скаржаться на поступове посилення болю під час фізичних навантажень, що не зменшується навіть у стані спокою. Стресовий перелом виникає через повторюване навантаження, яке перевищує здатність кістки до відновлення. В умовах нормальної фізіології кістка постійно адаптується до змін у навантаженнях, однак, при надмірній інтенсивності тренувань або раптовій зміні характеру фізичної активності, процес перебудови може не встигати за мікропошкодженнями, що призводить до стресового перелому.

Етіологія та фактори ризику

Причинами стресових переломів є надмірне фізичне навантаження і високі інтенсивності тренувань. Серед основних факторів ризику виділяють:

• Порушення метаболізму кісткової тканини (наприклад, знижена щільність кістки).
• Гормональні порушення (аменорея у жінок та знижений тестостерон у чоловіків).
• Недостатнє споживання поживних речовин (кальцію, білків, вітамінів).
• М'язова слабкість і відсутність належної адаптації до нових умов тренування.
• Анатомічні особливості (наприклад, вужча гомілка, зовнішня ротація стегна).

Крім того, жінки є більш схильними до розвитку стресових переломів у зв'язку з порушенням гормонального фону та різними фізіологічними особливостями. Вік також відіграє роль: молоді чоловіки та літні жінки більш схильні до розвитку стресових переломів різної локалізації.

Активність та розташування стресових переломів

Стресові переломи мають певні закономірності залежно від виду фізичної активності. Розташування перелому часто корелює з характером навантаження на кістку, притаманного конкретним видам спорту або діяльності. Наведемо особливості найбільш поширених локалізацій стресових переломів та відповідних видів активності.

Епідеміологія стресових переломів

• Демографічні характеристики за статтю

Дослідження показують, що жінки мають вищий ризик стресових переломів порівняно з чоловіками, особливо це стосується військовослужбовців та спортсменок. Серед новобранців США частота стресових переломів у жінок виявилася вищою, ніж у чоловіків. Наприклад, у змагальних бігунок було зареєстровано частоту стресових переломів на рівні 45%. Ризик стресових переломів особливо високий у жінок, які обмежують споживання калорій і мають порушення менструального циклу, зокрема дисменорею.

Для жінок-спортсменок, особливо бігунок на дистанцію і танцівниць балету, характерна так звана «тріада спортсменок», що включає безладне харчування, аменорею чи олігоменорею та остеопороз. Вважається, що низька маса тіла або низький відсоток жиру може надати їм конкурентну перевагу, однак тривале дотримання таких практик може викликати дефіцит естрогену, що призводить до зниження щільності кісткової тканини. Зниження рівня естрогену у спортсменок, особливо в юному віці, може викликати незворотну втрату кісткової маси, навіть якщо згодом менструальний цикл відновиться. Раннє виявлення жінок з ризиком розвитку тріади спортсменок є надзвичайно важливим для запобігання стресовим переломам та для підтримки здоров'я кісток у майбутньому.

• Демографічні характеристики за расою

Дослідження серед новобранців, проведені Маркі, не виявили суттєвої різниці в частоті стресових переломів між новобранцями різних расових груп. Це свідчить, що расове походження не є визначальним фактором ризику стресових переломів, на відміну від статі та особливостей способу життя, які впливають на ризик незалежно від раси.

Симптоматика та діагностика

При стресових переломах пацієнти зазвичай скаржаться на поступовий, прихований початок болю, що з’являється під час фізичної активності або під час повторного навантаження на уражену кінцівку. Такий біль, як правило, посилюється під час фізичних вправ або інших навантажень, але стихає в стані спокою. Ця особливість дозволяє пацієнтам часто недооцінювати серйозність проблеми на початкових стадіях, повертаючись до активності, що зрештою призводить до посилення симптомів.

У більшості випадків в анамнезі пацієнтів немає травм ураженої ділянки, що відрізняє стресові переломи від гострих переломів, де зазвичай є чітка травматична подія. При огляді часто виявляються локальна болючість та незначний набряк в зоні перелому, що свідчить про запальний процес у відповідь на мікропошкодження.

На ранніх стадіях стресовий перелом може бути невидимим на рентгенівських знімках. Іноді може знадобитися кілька тижнів, перш ніж на рентгенограмі з’являться ознаки пошкодження кістки або реактивного новоутворення кісткової тканини. Тому діагностика часто ґрунтується на клінічних симптомах, особливо на характері болю та його зв’язку з фізичною активністю.

Додаткові фактори ризику

Деякі пацієнти відзначають, що поява симптомів пов’язана зі зміною тренувального обладнання або тренувальних методик. Це може включати перехід на інше взуття, зміну бігової поверхні або підвищення інтенсивності фізичних навантажень. Такі фактори, як зміна спортивного взуття або біомеханічні зміни в техніці тренувань, можуть додатково впливати на розподіл навантаження на кістки, що підвищує ризик виникнення стресових переломів.

Таким чином, наявність прихованого болю, що посилюється при повторних навантаженнях і зникає в стані спокою, а також пов’язаність з новими фізичними навантаженнями або змінами у тренуваннях, є типовими клінічними характеристиками стресових переломів.

Фізичне обстеження при стресових переломах

Під час фізикального обстеження пацієнтів зі стресовими переломами найчастіше виявляються чутливість до пальпації або біль у відповідь на перкусію ураженої кістки. У місці перелому також можуть спостерігатися еритема та набряк, що свідчить про запальний процес. Симптоми можуть посилюватися під час навантаження на кістку або фізичних навантажень, що допомагає ідентифікувати ділянку перелому.

Перегляьте записи та слідкуйте за майбутніми заходами в межах Ortho Trauma Friday.

Діагностичні методи візуалізації

Через низьку чутливість рентгенографії в перші 2–4 тижні після появи симптомів, для діагностики стресових переломів часто застосовують інші методи. Першою ознакою на рентгені може бути періостальна реакція або кортикальне потовщення. Найбільш інформативними є:

1. Сцинтиграфія з технецієм-99m

Сцинтиграфія або кісткове сканування з використанням технецію-99m може показати позитивні результати вже через 72 години після травми. Хоча цей метод є дуже чутливим (до 97% чутливості), його специфічність нижча, оскільки позитивний результат може вказувати не лише на стресовий перелом, а й на інші патології, такі як інфекція або неоплазія.

2. Рентгенографія

Рентген є звичайним, але не дуже чутливим методом діагностики стресових переломів, особливо на ранніх стадіях. У початковій діагностиці чутливість рентгену становить лише 12–56%, тому він може не виявити перелом у перші тижні після травми. Лише у 42% випадків рентгенографія показала позитивний результат на ранніх етапах.

3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ є найчутливішим і специфічним методом діагностики стресових переломів. Цей метод дозволяє оцінити стан кістки, розташування та орієнтацію перелому, а також виявити навколишній набряк кісткової тканини. Існують дві основні моделі зображень для стресових переломів на МРТ:

• Гіпоінтенсивна лінія перелому з навколишнім набряком на Т1 і Т2-зважених зображеннях.
• Аморфний шаблон пошкодження, коли лінія перелому відсутня, але видно ділянки гіпоінтенсивності на Т1-зважених зображеннях і підвищену інтенсивність на Т2.

Крім того, використання послідовностей STIR допомагає пригнічувати сигнал жирової тканини та покращує візуалізацію кісткового мозку.

4. Комп'ютерна томографія (КТ)

КТ має обмежену чутливість (32-38%) для раннього виявлення стресових переломів, але високу специфічність. Він може бути корисним для уточнення характеру перелому в пізніші стадії або при диференціації з іншими патологіями.

5. Ультразвукове дослідження (УЗД)

УЗД має змінну чутливість (43-99%) і низьку специфічність, що обмежує його діагностичне використання. УЗД рідко застосовується для діагностики стресових переломів через обмеження в точності та залежність результатів від оператора.

Рекомендації за результатами систематичного огляду

Дослідження, проведене Wright та ін., показало, що МРТ має найвищу діагностичну точність для виявлення стресових переломів нижніх кінцівок. Через низьку специфічність та радіаційне навантаження сцинтиграфію не рекомендують при наявності доступу до МРТ.

Класифікація стресових переломів за рентгенологічними даними

За рентгенологічними даними та результатами МРТ існує кілька ступенів класифікації стресових переломів:

Стресовий перелом п'ятої плеснової кістки:

Консервативна терапія стресових переломів

Більшість стресових переломів лікуються консервативно, за умови тимчасового зменшення фізичної активності. Пацієнтам рекомендується обмежити навантаження на уражену кінцівку протягом 4-6 тижнів. Після цього періоду поступове повернення до активності дозволяє уникнути повторного перелому. Пацієнтам із сильним болем під час ходьби можуть бути призначені:

• короткий гіпс або фіксатор на ногу;
• милиці, черевик для ходьби або підтримуючий бандаж на 4-6 тижнів.

Пневматичні брекети також використовують для зменшення болю та прискорення повернення до тренувань, особливо при переломах великогомілкової кістки.

Класифікація місць загоєння для різних стресових переломів

За даними дослідження Hulkko et al., тривалість загоєння стресових переломів може варіюватися залежно від їх локалізації:

Хірургічне лікування стресових переломів високого ризику

У випадках стресових переломів, схильних до незрощення, може знадобитися хірургічне втручання. До них відносяться переломи шийки стегнової кістки,  великогомілкової кістки, човноподібної кістки тарзуса та основи другої та п’ятої плеснових кісток. Такі переломи потребують регулярного нагляду, оскільки можуть призводити до сповільненого загоєння чи незрощення через високі навантаження.

Інші переломи високого ризику включають переломи колінної чашечки та медіальної кісточки, тоді як переломи з низьким ризиком включають більшість переломів верхніх кінцівок, ребер, таза, діафіза стегнової кістки, малогомілкової кістки, п’яткової кістки та плеснових кісток.

Профілактика стресових переломів

Харчові добавки

Дослідження Schwellnus і Jordanan не виявило значної користі від добавок кальцію (500 мг/день) для профілактики стресових переломів у чоловіків-новобранців.

Біомеханічні заходи

Для зниження ризику стресових переломів використовують ортопедичні пристрої та амортизаційні вставки. Наприклад, дослідження Finestone показало, що використання напівжорстких або м’яких ортезів знижує частоту переломів у новобранців до 15.7% та 10.7% відповідно порівняно з 27% у контрольній групі. В іншому дослідженні Milgrom та ін. показали, що використання амортизаційних ортопедичних вставок у військових черевиках знижує частоту переломів стегна.

Aмортизуючі устілки також мають позитивний ефект для профілактики стресових переломів, хоча іноді зниження навантаження та інтенсивності тренувань є більш ефективним профілактичним заходом.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.