Рекомендації з менеджменту анафілаксії (JTFPP, 2023) Ч.1

Анотація

Це оновлення практичних параметрів зосереджено на 7 областях, у яких є нові докази та нові рекомендації. Переглянуто діагностичні критерії анафілаксії та визначено закономірності анафілаксії. Вимірювання рівня триптази в сироватці крові є важливим для діагностики анафілаксії та виявлення основних захворювань тучних клітин. У немовлят і дітей раннього віку вікові симптоми можуть відрізнятися від симптомів у старших дітей і дорослих, вік пацієнта не корелює з тяжкістю реакції, і анафілаксія навряд чи буде початковою реакцією на алерген при першому контакті. Різні умови спільноти для анафілаксії вимагають спеціальних заходів для профілактики та лікування анафілаксії. Оптимальне призначення та використання пристроїв для автоін’єкторів адреналіну вимагає спеціального консультування та навчання пацієнтів і осіб, які доглядають за ними, зокрема, коли та як вводити автоін’єктор для адреналіну, а також чи потрібно і коли телефонувати за номером 911. Якщо адреналін використати швидко, негайна активація служби екстреної медичної допомоги може бути неможливою. Необхідний, якщо пацієнт відчуває швидку, повну та тривалу відповідь. Для більшості медичних показань ризик припинення або зміни бета-блокатора чи інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту може перевищувати ризик більш серйозної анафілаксії, якщо препарат продовжується, особливо у пацієнтів з анафілаксією від укусів комах. Для дорослих пацієнтів з тяжкою анафілаксією від укусів комахи або рецидивною ідіопатичною анафілаксією слід розглянути можливість проведення обстеження на мастоцитоз, включаючи біопсію кісткового мозку. Після периопераційної анафілаксії повторна анестезія може бути продовжена в контексті спільного прийняття рішень і на основі анамнезу та результатів діагностичної оцінки за допомогою шкірних тестів або тестів in vitro, якщо вони доступні, і контрольованої провокації, якщо це необхідно.

Що нового і що відрізняється

Цей практичний параметр не є вичерпним оглядом анафілаксії, а зосереджений на 7 сферах, у яких з’явилися нові докази та в яких рекомендації тепер можуть відрізнятися від попередніх практичних параметрів.

Діагностика

Точна класифікація, критерії та визначення для діагностики анафілаксії мають вирішальне значення для правильного лікування та узгодженості в дослідженнях, які дозволять провести значущий аналіз доказів і отримати більш сильні рекомендації. Переглянуті критерії Всесвітньої алергічної організації (WAO), Брайтонської та Дельфійської консенсусних груп спрямовані на створення більш загальноприйнятих визначень і критеріїв для анафілактичних реакцій. Двофазна анафілаксія пов’язана з більшою тяжкістю первинної реакції, стійкістю реакції та використанням більше однієї дози адреналіну. Початковий рівень триптази в сироватці (bST) слід вимірювати у пацієнтів з анамнезом повторної, ідіопатичної або важкої анафілаксії, анафілаксії отрути перетинчастокрилих або з підозрою на мастоцитоз. Оцінка спадкової α-триптаземії (HαT) і клонального захворювання тучних клітин слід розглянути, якщо рівень bST перевищує 8 нг/мл. Алергія на альфа-гал може бути причиною незрозумілої анафілаксії.

Немовлята та малюки

Діагностика та лікування анафілаксії можуть бути ще більш складними у немовлят. Оскільки наше розуміння покращується, наші рекомендації для цієї важливої ​​вікової групи покращуються. У немовлят і дітей раннього віку вік пацієнта не корелює з тяжкістю реакції, і анафілаксія навряд чи буде початковою реакцією на алерген при першому контакті. У немовлят і малюків можуть спостерігатися вікові симптоми, які рідше спостерігаються у старших дітей і дорослих.

Налаштування спільноти

Анафілаксію найважче розпізнати та лікувати поза медичними закладами. Реакції можуть виникати вдома, у школі, на роботі, у ресторанах, подорожах або в багатьох інших місцях, і ситуації можуть бути пов’язані з різними характеристиками пацієнтів, причинами або доступними варіантами лікування чи профілактики. Пацієнтам із високим ризиком анафілаксії та особам, які за ними доглядають, слід консультувати щодо носіння та використання автоін’єкторів адреналіну (EAI), а також щодо розпізнавання та уникнення контакту. Центри догляду за дітьми та школи повинні запроваджувати навчання персоналу та зберігати непризначені EAI, які можна використовувати для лікування будь-якої особи, яка пережила анафілаксію.

Автоін'єктори адреналіну (EAI)

Основним методом лікування анафілаксії є швидке введення адреналіну. Оптимальне призначення та використання пристроїв EAI вимагає спеціального консультування та навчання пацієнтів і осіб, які за ними доглядають, у тому числі коли і як застосовувати EAI та чи потрібно і коли телефонувати в 911 (служби екстреної медичної допомоги [EMS]). Медичні працівники повинні враховувати фактори ризику пацієнта для важкої анафілаксії, їхні цінності та переваги, а також тягар як анафілаксії, так і призначення ЕАІ, коли вирішують, чи призначати ЕАІ, і кількість ЕАІ для призначення. Якщо адреналін використовується негайно, негайна активація EMS може не знадобитися, якщо пацієнт відчуває швидку, повну та тривалу відповідь на лікування. Швидку медичну допомогу слід активувати, якщо анафілаксія важка, не проходить швидко, не проходить повністю або майже повністю, або повертається чи погіршується після першої дози адреналіну.

Бета-блокатори та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Як бета-блокатори (ББ), так і інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) раніше вважалися протипоказаними пацієнтам із високим ризиком анафілаксії через підвищений ризик тяжкої анафілаксії. Більші та більш цілеспрямовані дослідження дали нові знання про відносний ризик цих ліків і покращили вказівки щодо того, чи необхідно змінити або припинити ці ліки у деяких пацієнтів. Для більшості медичних показань ризик припинення або зміни препарату може перевищувати ризик більш серйозної анафілаксії, якщо препарат продовжується, особливо у пацієнтів з анафілаксією від укусів комах. Імунотерапія отрутою (ВІТ) може бути розглянута для пацієнтів, які отримують ББ/ІАПФ, зі спільним прийняттям рішень щодо балансу користі та шкоди. Пацієнти, які отримують підтримуючу дозу алергенної імунотерапії (АІТ), мають мінімально підвищений абсолютний ризик важкої анафілактичної реакції під час приймання ББ/ІАПФ і можуть розглянути можливість продовження АІТ і ліків на основі спільного прийняття рішень.

Розлади тучних клітин

Багато розладів тучних клітин пов’язані з невід’ємно більшим ризиком анафілаксії. Досягнення останніх років дозволяють краще розпізнавати відповідні фенотипи, застосовувати нові діагностичні методи та цілеспрямоване лікування для запобігання анафілаксії. Рівень bST слід вимірювати у пацієнтів із важкою анафілаксією від укусів комах, особливо у тих, у кого була гіпотензія та/або відсутність кропив’янки, у всіх випадках повторної анафілаксії нез’ясованого походження та у пацієнтів із підозрою на мастоцитоз. Оцінку мастоцитозу, включаючи біопсію кісткового мозку, слід розглянути для дорослих пацієнтів із важкою анафілаксією від укусів комахи або рецидивною ідіопатичною анафілаксією (ІА), особливо тих, у кого є прогностична шкала Red Espanola MAstocitosis (REMA). Досліджуються нові способи лікування для запобігання анафілаксії у пацієнтів з високим ризиком.

Періопераційна анафілаксія

Постійне вивчення анафілаксії під час і після хірургічної анестезії покращило розпізнавання найпоширеніших винуватців і підхід до консультування щодо майбутньої операції та анестезії шляхом тестування, виклику або стратегічного уникнення, коли це необхідно, на основі доступності матеріалів і досвіду. Після периопераційної анафілаксії (POA) повторна анестезія може бути продовжена в контексті спільного прийняття рішень і на основі історії та результатів діагностичного оцінювання. Необхідно провести негайне шкірне тестування на гіперчутливість (черезшкірне та внутрішньошкірне) та/або тестування in vitro на специфічний IgE, якщо це можливо, для всіх потенційних фармакологічних і нефармакологічних причин, які використовувалися протягом післяопераційного періоду. Якщо тестування неможливе, ми пропонуємо направлення до іншого центру або, якщо необхідно, використання найефективніших агентів, структурно відмінних від найімовірнішого винуватця. Слід проводити тестування з усіма причинними агентами, для яких шкірні та/або тести in vitro дають негативний резутат, але якщо це неможливо, можна розглянути можливість уникнення причинних фармакологічних і не фармакологічних агентів, пов’язаних з ПОА, якщо доступні однаково ефективні, структурно не пов’язані альтернативи.

Резюме

Анафілаксія характеризується як небезпечна для життя системна алергічна реакція, яка може включати ряд клінічних ознак і симптомів. Більшість визначень анафілаксії включають розпливчасті слова, такі як «генералізована» та/або «системна» та/або «багатоорганна», але є випадки, коли головним чином уражається одна система. Хоча анафілаксія не є рідкісним явищем, з поширеністю протягом життя, оціненою в 1,6% до 5,1%, просування розуміння анафілаксії перешкоджає той факт, що існує кілька критеріїв анафілаксії та систем класифікації, які можуть призвести до різних клінічних оцінок і порівнянь візуалізацій між дослідженнями важко. Послідовність у діагностиці та класифікації анафілаксії має вирішальне значення для належного лікування та сприяння дослідницьким зусиллям. 2006 Національний інститут алергії та інфекційних захворювань (NIAID) і Мережа харчової алергії та анафілаксії (FAAN) визначили анафілаксію як один із кількох клінічних діагностичних сценаріїв. Цей набір критеріїв був широко прийнятий і підтверджений. Робоча група Брайтонського співробітництва з анафілаксії 2007 року створила визначення спеціально для анафілаксії, що виникає як побічна подія після імунізації. Щоб ще більше спростити діагностику, WAO створила визначення лише з 2 критеріями. Визнаючи, що курси анафілаксії можуть бути різними, група Delphi Consensus визначила параметри для двофазної, стійкої та рефрактерної анафілаксії. Перевірка критеріїв WAO та визначень груп Delphi Consensus буде корисною для визначення їхньої клінічної корисності.

Наявність надійних предикторів тяжкості анафілаксії може допомогти оптимізувати лікування, але на тяжкість реакцій впливає багато різних факторів, пов’язаних із пацієнтом і алергеном. Двофазна анафілаксія пов’язана з більшою тяжкістю початкової реакції та потребою в більш ніж одній дозі адреналіну для лікування початкових симптомів. Хоча визначення діагнозу та класифікація тяжкості не є необхідними для початку лікування адреналіном під час гострої алергічної реакції, встановлення діагнозу анафілаксії та її тяжкості за допомогою доступних критеріїв і систем класифікації є важливим для передачі історії хвороби та консультування щодо майбутнього лікування. І навпаки, використання адреналіну для лікування алергічної реакції не ставить діагноз анафілаксії.

Діагностика анафілаксії ґрунтується на ретельному клінічному анамнезі, який включає характеристики пацієнта (наприклад, вік, стать, анамнез захворювання та атопії, одночасне приймання ліків), детальний опис реакції (можливі тригери, характер симптомів, час появи, тривалість симптомів), супутні фактори (наприклад, фізичні вправи, вірусна інфекція, ліки, менструальний статус, стрес, їжа, алкоголь) і відповідь на лікування. Діагноз підтверджується гострим підвищенням рівня триптази в сироватці крові. Хоча рівень триптази вище лабораторно визначеного нормального значення (наприклад, >11,4 нг/мл у багатьох лабораторіях) є інформативним, багато випадків анафілаксії можуть не бути пов’язані з підвищенням триптази вище цього рівня. Зокрема, у таких ситуаціях гострий рівень загальної триптази в сироватці крові щонайменше на 20% плюс 2 нг/мл вище рівня BST пацієнта може бути доказом системної активації тучних клітин.

Пацієнтам із рецидивною, ідіопатичною чи важкою анафілаксією в анамнезі або з підозрою на мастоцитоз бажано отримати рівень bST, оскільки підвищені рівні виявляються у пацієнтів із HαT та клонально-тучними клітинами та пов’язані з більш тяжкою анафілаксією. Дорослим пацієнтам з тяжкою анафілаксією від укусів комах або рецидивуючим ІА може знадобитися обстеження на мастоцитоз, включаючи біопсію кісткового мозку, особливо якщо вони мають прогнозну оцінку REMA. Алергію на альфа-гал слід розглядати у пацієнтів з рецидивуючим ІА та відповідним анамнезом контакту.

Дитяча анафілаксія

Завдяки впровадженню рекомендацій щодо профілактики харчової алергії підвищилася обізнаність і розуміння анафілаксії у віковій групі немовлят/маленького віку. Діагностика анафілаксії у немовлят і дітей раннього віку може бути складною, і не існує вікових діагностичних критеріїв анафілаксії. Тому для встановлення діагнозу анафілаксії у немовлят/дітей ясельного віку слід використовувати чинні критерії анафілаксії NIAID/FAAN або WAO. Ці маленькі діти не можуть повідомити про свої симптоми своїм вихователям, і багато ознак і симптомів анафілаксії не можна відрізнити від нормальної поведінки немовлят або їх можна віднести до інших станів, тому розпізнавання цих симптомів як частини анафілаксії вимагає глибоких клінічних навичок. У цій молодій віковій групі вік пацієнтів не корелює з тяжкістю реакції. Коли маленьким дітям вводять їжу, анафілаксія не часто є першою реакцією, і вона набагато рідше, ніж реакції легкого та помірного ступеня, переважно шкірні. Клініцисти можуть призначати дозу EAI 0,1 мг або 0,15 мг для немовлят/дітей ясельного віку вагою менш як 15 кг. Необхідні додаткові дослідження для усунення прогалин у знаннях щодо епідеміології, класифікації, діагностики та лікування анафілаксії у немовлят і дітей раннього віку.

Анафілаксія в громадських умовах

Анафілаксію не завжди легко розпізнати, а анафілаксію, яка виникає поза медичним закладом, може бути особливо важко впоратися. Більшість випадків трапляється вдома, але повідомлялося також про випадки анафілаксії в громадських місцях, зокрема в школі, на роботі, під час обіду та подорожей. Враховуючи непередбачуваність анафілаксії, пацієнтів групи ризику та осіб, які за ними доглядають, слід консультувати щодо стратегій уникнення алергенів, ідентифікації ознак і симптомів алергічних реакцій, а також рекомендувати бути готовими до EAI завжди. Проведення навчання персоналу та зберігання не призначених EAI у дитячих садках і школах може допомогти покращити лікування анафілаксії в цих місцях. У той час як поточні дослідження не підтверджують послідовні переваги загальної заборони харчових продуктів у лікуванні харчової алергії в дитячих садках і школах, можуть існувати певні обставини, за яких впровадження зон обмеження алергенів (наприклад, стіл без молока) може бути доцільним, бути доцільним, наприклад, коли є учні, які не вміють керувати собою.

Важливе значення має консультування пацієнтів щодо стратегій мінімізації впливу алергену та готовності керувати алергічними реакціями під час ресторану, під час подорожі чи діяльності в будь-якому громадському середовищі, оскільки анафілаксія може виникнути будь-де. З огляду на те, що ризик важкої реакції харчової алергії в першу чергу пов’язаний із вживанням харчового алергену, а не з контактом зі шкірою чи вдиханням, кроки для запобігання випадковому проковтуванню алергену мають бути пріоритетом для цих пацієнтів. Консультування має включати обговорення правил маркування (як Сполучених Штатів, так і інших країн, що стосуються планів подорожі пацієнта), які вимагають розкриття основних алергенів на етикетках розфасованих харчових продуктів, а також зауважити, що ресторани не зобов’язані декларувати інгредієнти чи надавати попередження про алергію для нерозфасованих харчових продуктів.

Управління ризиком анафілаксії є «спільною відповідальністю» в ресторані (тобто як алергік, так і персонал громадського харчування відіграють певну роль у підтримці безпеки ресторану), тому чітке спілкування є важливим. Не вистачає високоякісних даних про вплив конкретних стратегій безпечного харчування, але пацієнти можуть розглянути можливість переглянути варіанти меню, щоб зробити усвідомлений вибір, розповісти про алергію обізнаному та відповідальному працівнику громадського харчування, перш ніж замовляти їжу, повідомити їдальні супутники харчової алергії та уникнення ситуацій, де може бути підвищений ризик перехресного контакту, наприклад, шведський стіл.

Клініцисти повинні консультувати пацієнтів щодо стандартних методів лікування алергічних реакцій, включаючи наявність адреналіну. Хоча набори екстреної допомоги в літаку в Сполучених Штатах містять флакони з адреналіном, підібрати відповідні дози за допомогою голки та шприца в тісній кабіні  під час гострої реакції є складним завданням і може призвести до затримки лікування. Важливо, що запаси адреналіну недоступні в аеропортах або під час транзиту між пунктами призначення, тому вкрай важливо, щоб пацієнти завжди були готові до своїх власних EAI.

Автоін'єктори адреналіну

Епінефрин є препаратом першої лінії для лікування анафілаксії, і ЕAI дозволяють пацієнтам отримати цей екстрений препарат поза медичним закладом. Фактори ризику важкої анафілаксії у пацієнта, їхні цінності та переваги, а також тягар як анафілаксії, так і призначення ЕАІ є важливими факторами, які слід враховувати, вирішуючи, чи призначати ЕАІ та скільки ЕАІ призначити. У дослідницькій літературі немає підтверджених алгоритмів стратифікації ризику, які б керували призначенням ЕАІ, але експертна думка свідчить про те, що пацієнти з наступними ознаками мають більшу ймовірність потреби в лікуванні призначеним їм ЕАІ: історія системної алергічної реакції або анафілаксії на їхній харчовий алерген; IA; частий контакт з алергенами під час професійної або іншої діяльності (алергія на отруту, латекс, ліки); попередня системна алергічна реакція на АІТ або ВІТ; алергія на отруту, тригером якої є медоносна бджола, підвищений рівень bST, літній вік, серцево-судинні захворювання (ССЗ); анафілаксія, спричинена отрутою, яка не лікується ВІТ; анафілаксія, спричинена фізичним навантаженням; та кропив’янка, викликана холодом. Призначення EAI рекомендовано для омалізумабу та сублінгвальної імунотерапії (SLIT), навіть якщо вони викликають анафілаксію менш ніж у 1% усіх пацієнтів, які отримували лікування. Кілька EAI є комерційно доступними, тому при призначенні EAI слід враховувати дозування, довжину голки, доступність, доступ та переваги лікування пацієнта.

Поточна стандартна практика полягає в лікуванні анафілаксії дозуванням адреналіну 0,01 мг/кг, максимум до 0,3 мг для дітей і підлітків і 0,5 мг для дорослих. EAI доступні лише в обмеженій кількості попередньо відміряних доз. Попри те, що Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) схвалило 0,3 мг EAI для пацієнтів із вагою понад 30 кг, 0,15 мг EAI для пацієнтів вагою від 15 до 30 кг та 0,1 мг EAI (Auvi-Q) для пацієнтів із вагою 7,5–15 кг, кілька медичних організацій (Американська академія алергії, астми та імунології [AAAAI], Американська академія педіатрії [AAP], Канадське товариство алергології та клінічної імунології [CSACI] та Європейська академія алергології та клінічної імунології [EAACI]) підтримувати перехід на 0,3 мг при вазі 25 кг, щоб обмежити недостатнє дозування у пацієнтів, маса яких наближається до 30 кг. AAP підтримує можливість використання дози 0,1 мг (за наявності) для пацієнтів вагою від 7,5 до 13 кг і дози 0,15 мг для пацієнтів вагою від 13 до 25 кг. Однак 0,1 мг EAI не є загальнодоступним, і AAP та Об’єднана робоча група з практичних параметрів (JTFPP) підтримують використання 0,15 мг EAI для маленьких дітей вагою менше 15 кг.

Особи, яким призначено EAI, повинні пройти консультації та навчання щодо того, коли і як застосовувати пристрій, а також кроків, які необхідно вжити після введення. Наявні дані свідчать про те, що раннє застосування адреналіну при анафілаксії може покращити клінічні результати шляхом зниження ризику двофазних реакцій і необхідності госпіталізації. Тому епінефрин слід вводити при перших ознаках або симптомах підозри на анафілаксію. Однак немає жодних доказів того, що превентивне застосування адреналіну безсимптомним пацієнтам запобіжить анафілаксії. Серйозні побічні реакції на внутрішньом’язове введення епінефрину є рідкісними і не повинні становити перешкоди для призначення або раннього застосування EAI, якщо це показано. Негайна активація EMS після використання EAI може не знадобитися, якщо пацієнт відчуває швидку, повну та тривалу відповідь на лікування та має доступ до додаткових EAI. Ситуації, які вимагають активації швидкої медичної допомоги, включають важку анафілаксію, симптоми, які не зникають швидко, повністю або майже повністю, або симптоми, які повертаються або погіршуються.

Бета-блокатори та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

І ББ, і ІАПФ раніше вважалися протипоказаними пацієнтам із високим ризиком анафілаксії, оскільки їхні фізіологічні ефекти теоретично можуть збільшити тяжкість анафілаксії та вплинути на відповідь на лікування. ББ можуть зменшувати компенсаторні серцево-судинні реакції на анафілаксію, посилювати вивільнення медіаторів тучних клітин і перешкоджати ефектам адреналіну. Інгібітори АПФ запобігають розпаду брадикініну, сприяють вазодилатації та можуть безпосередньо впливати на тучні клітини.

З огляду на новіші дані та доступність більш кардіоселективних бета-блокаторів необхідне спільне прийняття рішень під час оцінки ризиків потенційної анафілаксії під час прийому ББ/ІАПФ, серцевого ризику припинення прийому ББ/ІАПФ та альтернативних ліків або процедур. Пацієнтам з алергією на укуси комах, які отримують ББ/ІАПФ, можна розглянути можливість застосування ВІТ, оскільки ризик реакції на ВІТ, пов’язаний із цими серцево-судинними препаратами, невеликий або відсутній. Подібним чином АІТ можна проводити пацієнтам, які приймають ББ або ІАПФ, але спільне прийняття рішень (щодо потенційного ризику більш серйозної реакції) є важливим при розгляді такого підходу до лікування. Ті, хто перебуває на підтримуючій АІТ, мають мінімальний підвищений ризик важкої анафілактичної реакції при одночасному прийомі ББ/ІАПФ. Для запланованих процедур, які несуть ризик анафілаксії (наприклад, радіоконтрастні засоби [RCM], провокація/десенсибілізація та інфузія), якщо ББ/ІАПФ не можна безпечно перервати, спільне прийняття рішень має вирішальне значення для зважування медичної необхідності проти відносного ризику анафілаксії та можливості більш серйозної реакції у разі продовження прийому ББ/ІАПФ. Пацієнти зі значним ризиком повторної та несподіваної анафілаксії (наприклад, важка харчова алергія, мастоцитоз або синдром активації мастоцитів [MCAS] або рецидив ІА) повинні отримати консультації щодо теоретичного ризику більш тяжкої анафілаксії та повинні уникати неселективних ББ або ІАПФ, якщо можливо . Немає достатніх доказів, щоб відрізнити блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) від інгібіторів АПФ щодо потенційного ризику більш тяжкої анафілаксії.

Мастоцитоз

Мастоцитоз є клональним порушенням проліферації тучних клітин і пов’язаний з епізодичними та хронічними симптомами активації тучних клітин, включаючи анафілаксію. За оцінками, від 40% до 50% дорослих і 10% дітей з мастоцитозом мають ризик анафілаксії. Фактори ризику анафілаксії, пов’язаної з мастоцитозом, визначені як чоловіча стать, загальний рівень IgE у сироватці крові понад 15 кОд/л, атопічний фон і базальний рівень триптази менше 42 нг/мл. Базальні рівні триптази, що перевищують 42 нг/мл, пов’язані з мастоцитозом, але, як повідомляється, не підвищують ризик тяжкої анафілаксії.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оновила класифікацію та діагностичні критерії шкірного та системного мастоцитозу. Ключові симптоми системного мастоцитозу збігаються з анафілаксією, але також можуть включати шкірні симптоми (наприклад, пігментну кропив’янку, пухирі або бульбашки у немовлят, свербіж, кропив’янку та припливи), переднепритомність/непритомність, конституційні симптоми (наприклад, лихоманка, втрата ваги). , нічна пітливість), біль у кістках і виражені шлунково-кишкові симптоми, такі як рефлюкс, нудота, блювання, діарея та кольки. Під час фізикального обстеження гепатоспленомегалія та лімфаденопатія можуть бути помітними, особливо у пацієнтів із прогресуючою формою захворювання. Попри те, що підвищений рівень bST (>20 нг/мл) вважається суттєвим фактором, що сприяє встановленню діагнозу, окремого підвищення рівня триптази недостатньо для встановлення діагнозу, оскільки цей маркер не є специфічним для захворювання тучних клітин. Основним діагностичним критерієм системного мастоцитозу є біопсія кісткового мозку з виявленням щонайменше 15 тучних клітин в агрегатах. Клініцисти, які замовляють біопсію кісткового мозку, повинні попросити провести фарбування на триптазу, CD25 імуногістохімію та/або проточну цитометрію, мутацію KIT D816V за допомогою високочутливої ​​алель-специфічної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), а також, якщо є периферична еозинофілія, FIP1L1 -PDGRA мутаційний аналіз.

Повинен бути високий індекс підозри на мастоцитоз у пацієнтів, які перенесли важку анафілаксію від укусів комах, особливо серед тих, у кого була гіпотензія або відсутність кропив’янки, а також у пацієнтів з рецидивуючим нез’ясованим ІА. Нещодавні дослідження показують, що у пацієнтів з анафілаксією від укусів комах будь-якого ступеня тяжкості рівні bST понад 8 нг/мл вказують на підвищений ризик важкої анафілаксії від укусів, і може бути виправданим обстеження основного захворювання мастоцитів (включаючи HαT). Лікування ВІТ зменшує частоту та тяжкість реакцій на ужалення у пацієнтів з мастоцитозом, але у цих пацієнтів спостерігається вищий рівень системних реакцій на ін’єкції ВІТ (15% порівняно з 5% пацієнтів на ВІТ, які не мають мастоцитозу). Пацієнти з мастоцитозом, які припинили ВІТ (навіть після 5-річного курсу), зберігають вищий ризик рецидиву; отже, ці пацієнти повинні продовжувати ВІТ необмежений час.

Для пацієнтів з мастоцитозом і рецидивною анафілаксією, попри оптимізовану профілактичну терапію антигістамінними препаратами H 1 і H 2, лікування омалізумабом не за призначенням можна вважати, оскільки дослідження повідомляють, що воно забезпечило покращений контроль симптомів і запобігання анафілаксії. Є також докази того, що циторедукція тучних клітин призводить до покращення анафілаксії при мастоцитозі.

Періопераційна анафілаксія

Періопераційна анафілаксія, яка має більший ризик смерті, ніж інші типи анафілаксії, виникає з частотою 15,3 на 100 000 випадків. Оцінка POA ускладнюється тим фактом, що кілька агентів зазвичай вводяться одночасно або в тісній послідовності. Дослідження показують, що антибіотики та паралітики (нервово-м’язові блокатори [NMBAs]) є більш поширеними винуватцями. Суворі докази на цю тему відсутні через обмеження, пов’язані з відносно рідкісним випадком POA та неможливістю проведення подвійних сліпих досліджень через етичні міркування. Таким чином, сила доказів рівномірно від низького до дуже низького.

Після POA повторна анестезія може проводитися в контексті спільного прийняття рішень і керуватися історією та результатами діагностичного оцінювання. Негайне шкірне тестування на гіперчутливість (черезшкірне та внутрішньошкірне, якщо доступно) та/або in vitro специфічне тестування на IgE слід провести для всіх потенційних фармакологічних і нефармакологічних причин, які використовувалися протягом післяопераційного періоду, включаючи альтернативи анестезії в медичному закладі. Опубліковані джерела надають емпіричні концентрації, що не викликають подразнень, для шкірних тестів на гіперчутливість щодо потенційних фармакологічних причин POA. Однак доступність препаратів для тестування обмежена через контрольовану природу багатьох агентів, і позитивні та негативні співвідношення ймовірності такого тестування не були визначені. Загалом рекомендується відкласти негайну шкірну пробу на гіперчутливість на 4-6 тижнів після анафілаксії, оскільки «рефрактерний період» може призвести до відсутності реакції на шкірну пробу. Дані показують, що градуйована провокація речовин із негативними результатами тесту може тривати безпечно, хоча ця процедура може вимагати узгодження з анестезіологом залежно від досліджуваного препарату. Якщо тестування та провокація неможливі, можна розглянути можливість уникнення фармакологічних і нефармакологічних агентів, пов’язаних з ПАК, якщо доступні однаково ефективні, структурно не пов’язані альтернативи.

Вступ і передумови

Останніми роками наше розуміння анафілаксії невпинно зростає, але залишається багато важливих прогалин у знаннях.Попередній традиційний практичний параметр, опублікований у 2015 році, був зосереджений на визначенні анафілаксії, призначенні EAI, розладах тучних клітин і незвичних проявах анафілаксії.Він також надав оновлення щодо оцінки, лікування та профілактики анафілаксії, а також анафілаксії від харчових продуктів, ліків, біологічних препаратів, укусів комах, насінної рідини, фізичних вправ, підшкірної імунотерапії (SCIT) і POA. Оскільки докази розвиваються в цих областях і повідомляються про нові спостереження, виникає потреба в оновлених рекомендаціях. У цьому оновленому параметрі практики анафілаксії за 2023 рік розглядаються нові або змінені з 2015 року. JTFPP AAAAI та ACAAI також опублікував рекомендації GRADE щодо анафілаксії у 2020 році з детальними запитаннями та рекомендаціями щодо ризику двофазної анафілаксії та використання антигістамінних препаратів. або кортикостероїди для запобігання двофазної анафілаксії або анафілаксії внаслідок хімієтерапевтичних інфузій, аероалергенної імунотерапії та RCM. Це оновлення 2023 покликане доповнити рекомендації GRADE 2020, а не замінити їх чи параметри попередньої практики.

Основою для цього оновлення практичних параметрів є бібліотека знань про анафілаксію, яка була перевірена фахівцями в рекомендаціях GRADE 2020. Це включало епідеміологію та фактори ризику, тягар захворювання для найпоширеніших тригерів, патогенез, стратегії лікування та парадигми, а також інші основні базові знання про анафілаксію. У цьому документі ми будемо оновлювати лише ті сфери, у яких нові розробки мають відношення до обговорюваних тем. Наші попередні параметри практики анафілаксії залишаються важливим ресурсом для вказівок у багатьох клінічних областях, які не оновлені в поточному документі.

Це оновлення зосереджено на вибраних темах, заснованих на публікаціях нових і клінічно важливих досліджень, а також на прогалинах у знаннях, які турбують членів AAAAI/ACAAI й наших пацієнтів. Попри досягнення в цих сферах, сукупність доказів все ще обмежена щодо більшості питань, а для деяких їх бракує. Клінічно важливі питання часто потрібно вирішувати опосередковано через сурогатні маркери та результати, особливо коли є низька частота подій, а єдині опубліковані дослідження є спостережними та не послідовно повідомляють про однакові результати або використовують однакові критерії. Ці реалії досліджень анафілаксії призводять до низької або дуже низької достовірності доказів, навіть якщо досліджується середня чи велика кількість пацієнтів. Метою цієї робочої групи було виявити найкращі доступні докази за останні 7 років для конкретних тем, що представляють інтерес, і синтезувати експертну оцінку найкращих клінічних практик, підтверджених цими доказами.

Попри те, що теми в цьому оновленні різні, є деякі сфери, що збігаються. Замість того, щоб усунути будь-яке дублювання, ми вважали, що для читача краще буде представлена ​​вся відповідна інформація, коли вона підтверджує рекомендацію. Однак робоча група докладала зусиль, щоб узгодити рекомендації з усіх тем.

Діагностика анафілаксії

Анафілаксія - це системний, як правило, поліорганний, потенційно небезпечний для життя синдром. Діагноз є клінічним — немає основних симптомів, знахідок або лабораторних маркерів. Протягом багатьох років відсутність еталонного стандарту для діагностики поставила під сумнів здатність сформулювати незмінно точне, загальновизнане, засноване на доказах визначення. На додаток, відсутність універсального, стандартного, практичного визначення сприяє як недодіагностиці, так і гіпердіагностиці, причому перша призводить до неадекватного лікування з можливим збільшенням захворюваності та смертності, а остання сприяє тривожності та непотрібному призначенню адреналіну. Ми обговоримо та порівняємо визначення та критерії для діагностики анафілаксії та номенклатуру клінічних картин анафілактичних реакцій, які узагальнено в списку ключових моментів у діагностиці анафілаксії, наведено нижче:

Ключові моменти консенсусу щодо визначення, критеріїв і номенклатури анафілаксії

1. Анафілаксія — це серйозна системна реакція гіперчутливості, яка зазвичай починається швидко і може призвести до смерті. Важка анафілаксія характеризується потенційно небезпечним для життя порушенням дихання та/або кровообігу, і воно може виникнути без типових ознак шкіри, циркуляторного шоку або порушення дихання.
2. Існують подібності та відмінності між критеріями анафілаксії NIAID 2006 і WAO 2020. Необхідно провести подальші дослідження для підтвердження критеріїв WAO 2020 анафілаксії.
3. Використання Брайтонських спільних критеріїв 2007 року для встановлення діагнозу анафілаксії може призвести до гіпердіагностики анафілаксії.
4. Двофазна анафілаксія є високоймовірною, якщо у пацієнта розвивається анафілаксія після того, як початкові ознаки та симптоми повністю зникли принаймні за одну годину до початку повторної анафілаксії протягом 48 годин і без повторного впливу тригера алергену.
5. Двофазна анафілаксія малоймовірна, якщо анафілаксія неважка і пацієнт залишається вільним від симптомів протягом однієї години спостереження після зникнення початкової анафілаксії. Двофазна анафілаксія частіше виникає зі збільшенням тяжкості анафілаксії та у пацієнтів, які отримали більше однієї дози адреналіну для лікування анафілаксії.
6. Стійка анафілаксія є високоймовірною, якщо анафілаксія триває принаймні 4 години.
7. Рефрактерна анафілаксія є високоймовірною, якщо анафілаксія триває, незважаючи на відповідне дозування адреналіну та медичне лікування, спрямоване на розвиток симптомів (наприклад, внутрішньовенне болюсне введення рідини для гіпотензії). Рефрактерна анафілаксія підвищує ризик летального результату анафілаксії.
8. Тяжкість анафілаксії є континуумом, який є результатом комбінації факторів ризику, включаючи ті, що пов’язані з алергеном (наприклад, доза алергену та шлях впливу), а також пацієнтом (наприклад, імунна відповідь, поведінка, супутні ліки та інші специфічні фактори пацієнта та супутні захворювання).
9. Пацієнти з важкою анафілаксією частіше демонструють гіпотензію та гіпоксемію. Важка анафілаксія пов’язана з літнім віком, наявними серцево-легеневими захворюваннями та лікарською етіологією.

Також існує потреба у покращенні справедливості та інклюзивності в оцінці та лікуванні анафілаксії. Наприклад, підвищений рівень смертності було відмічено серед меншин з анафілаксією, особливо афроамериканської раси, і результати анафілаксії покращуються за допомогою перекладача для спільного прийняття рішень, якщо є показання.

Діагноз анафілаксії протягом багатьох років змінювався залежно від країни походження, групи чи організації, з якої він був отриманий, і передбачуваного застосування. Хоча «багатоорганна» була частиною багатьох визначень з 2004 по 2016 рік, система одного органу може демонструвати значну участь із більшим фізіологічним порушенням, ніж інші. Наприклад, переважно ураження серцево-судинної або дихальної системи може спостерігатися у 14% і 31% пацієнтів відповідно з незначним ураженням інших систем. Ураження гортані, органів дихання та/або серцево-судинної системи є поширеним при смертельній анафілаксії.

Більшість визначень анафілаксії включають слово «генералізована» та/або «системна» реакція; однак здатність пацієнтів, осіб, які доглядають за ними, або перехожих зрозуміти ці поняття є невизначеною. Визначення анафілаксії WAO (2019 та 2020) складалося з 2 речень. Перше подібне до визначення NIAID 2006 року, але для більш точного визначення «системна гіперчутливість» замінено на «алергічний».

Враховуючи необхідність полегшення розпізнавання анафілаксії для лікування адреналіном, NIAID і FAAN скликали багатонаціональний і міждисциплінарний симпозіум у 2005 році, щоб запропонувати визначення анафілаксії та клінічні діагностичні критерії:

Порівняння NIAID і WAO

Скорочення: АТ, АТ; NIAID, Національний інститут алергії та інфекційних захворювань; PEF, пік експіраторного потоку; WAO, Всесвітня алергологічна організація.

Ці критерії отримали широке поширення і були виявлені на 95% чутливі та 71% специфічні в проспективному валідаційному дослідженні серед пацієнтів відділень невідкладної допомоги (ED). Дефіцит знань щодо розпізнавання та лікування анафілаксії продовжує виявлятися. Щоб спростити діагностичні критерії анафілаксії, у 2019 році Комітет WAO з анафілаксії запропонував переглянути визначення клінічних діагностичних критеріїв анафілаксії, які згодом були в основному прийняті в керівництві WAO 2020.

Що стосується критеріїв WAO 2020 року, хоча більшість випадків анафілаксії, ймовірно, класифікуватимуться, так само як і критерії NIAID 2006 року, є кілька помітних відмінностей, які в основному пов’язані з часом, пов’язаним впливом або конкретними залученими системами органів. Деякі приклади наведено тут і в таблиці:

Таблиця Діагностика анафілаксії на основі критеріїв NIAID або WAO для ураження багатьох систем органів

Скорочення: АТ, АТ; CV, серцево-судинна; ШКТ, шлунково-кишковий тракт; NIAID, Національний інститут алергії та інфекційних захворювань; WAO, Всесвітня алергологічна організація.

ПРИМІТКА: Ураження шлунково-кишкового тракту, яке можна визначити як «постійне» (NIAID) або «важке» (WAO).

a) Гіпотензія, що визначається як зниження систолічного АТ більш ніж на 30% від вихідного рівня цієї особи, АБО (1) Немовлята та діти до 10 років: систолічний АТ менше ніж (70 мм рт. ст. + [2 × вік у роках]). (2) Дорослі та діти старше 10 років: систолічний АТ менше 90 мм рт.

b) За винятком симптомів нижніх дихальних шляхів, викликаних звичайними інгаляційними алергенами або харчовими алергенами, які сприймаються як викликають «інгаляційні» реакції за відсутності проковтування.

c) Ларингеальні симптоми включають стридор, голосові зміни та одинофагію.

• Хоча критерії NIAID 2006 року включають випадки ізольованої гіпотензії, але не ізольовану респіраторну реакцію після контакту з відомим алергеном, критерії WAO 2020 року включатимуть реакції з гострим початком гіпотензії, включаючи реакції з бронхоспазмом або ураженням гортані (наприклад, стридор, голосовий синдром). зміни або одинофагія) після впливу відомого або високоімовірного алергену за відсутності типового ураження шкіри. Ці критерії виключають порушення дихання, викликане звичайними інгаляційними алергенами.
• Попри те, що критерії NIAID 2006 і WAO 2020 відзначають, що поява симптомів очікується протягом «від хвилин до кількох годин», вказівки комітету WAO з анафілаксії 2019, які інформували про критерії WAO 2020, також містять примітку, в якій окремо зазначено, що деякі реакції, такі як вторинні по відношенню до альфа-гал або імунотерапії, можуть бути відкладені до 10 годин на початку.
• Критерії NIAID 2006 вимагають, щоб «постійне» ураження шлунково-кишкового тракту кваліфікувалося як прояв анафілаксії. Навпаки, критерії WAO 2020 вимагають «важкого» ураження шлунково-кишкового тракту, щоб визнати, що шлунково-кишкові прояви можуть свідчити про анафілаксію, не будучи постійними.
• Комітет WAO з анафілаксії звернув увагу на міжнародні розбіжності між включенням ураження шлунково-кишкового тракту як системного прояву анафілаксії, спричиненої їжею. Таким чином, критерії анафілаксії WAO 2020 включають фразу «особливо після контакту з нехарчовими алергенами», коли йдеться про ураження органів шлунково-кишкового тракту як системний прояв анафілаксії.
• Нарешті, щоб спростити визначення, критерії WAO 2020 року по суті поєднують перший і другий (із 3) критеріїв NIAID 2006 року, створюючи визначення лише з 2 критеріїв. Таким чином, згідно з визначенням WAO 2020, усі випадки анафілаксії повинні мати шкірно-слизові симптоми, за винятком тих, які відповідають другому критерію WAO 2020. Наприклад, випадки із задишкою та постійним блюванням після впливу «ймовірного алергену» відповідатимуть другим критеріям NIAID 2006, але не критеріям WAO 2020 через відсутність ураження шкіри та слизових оболонок та проявів, які відповідають другому критерію WAO 2020. Крім того, згідно з визначенням WAO 2020, вплив «ймовірного» алергену не буде потрібним у випадках лише шкірно-слизових і важких ураженнях шлунково-кишкового тракту. Наприклад, випадки з гострим початком шкірно-слизових і важких шлунково-кишкових проявів за відсутності «ймовірного алергену» (наприклад, дитячий вірусний гастроентерит з гострою кропив’янкою) відповідатимуть критеріям WAO 2020 року, але не оригінальним критеріям NIAID 2006 року.

Майбутня перевірка критеріїв WAO 2020 допоможе визначити їхню клінічну корисність. Подальший міждисциплінарний та міжнародний консенсус щодо клінічних діагностичних критеріїв буде важливим для розв'язання питання про те, як клініцисти та дослідники: класифікуватимуть ізольований, гострий, алергічний, орофарингеальний або ларингальний ангіоневротичний набряк, оскільки він відповідатиме критеріям діагностики анафілаксії WAO 2020 року, але не NIAID 2006 року. критерії;  визначити, що таке «важкі» шлунково-кишкові симптоми; визначити, чи слід визнавати ураження шлунково-кишкового тракту системним проявом анафілаксії, якщо воно супроводжується вторинним ураженням слизової оболонки внаслідок харчових алергенів; і досягти консенсусу щодо інших розбіжностей у класифікації, зазначених раніше.

Попри те, що критерії NIAID 2006 і WAO 2020 були розроблені для діагностики анафілаксії з будь-яким потенційним тригером, визначення випадку для діагностики анафілаксії, що виникає як побічна подія після імунізації, було запропоновано Робочою групою анафілаксії Брайтонського співробітництва у 2007 році. Визначення випадку включало раптовий початок, швидке прогресування та залучення багатьох систем органів. Діагностичні рівні достовірності базувалися на виконанні основних і другорядних критеріїв, що складалися з ознак і симптомів і підвищення рівня триптази. Дослідження, яке порівнювало критерії Брайтона 2007 року з критеріями NIAID 2006 року, показало помірний рівень узгодженості між визначеннями випадків серед когорти пацієнтів з ЕД; однак суперечливий результат між визначеннями був виявлений у 28,1% випадків. Критерії Брайтона 2007 року помітно відрізняються від критеріїв NIAID 2006 та WAO 2020 року. Наприклад, набряк губи вважається основним критерієм ураження дихальних шляхів. Таким чином, пацієнт із набряком губ і сверблячкою в очах буде відповідати визначенню випадку анафілаксії з рівнем діагностичної впевненості 2, що потенційно може призвести до гіпердіагностики анафілаксії під час імунізації. Застосування критеріїв NIAID 2006 або WAO 2020 може бути точнішим, але необхідні подальші дослідження. У результаті збільшення використання під час пандемії COVID-19 і дебатів щодо ефективності Брайтонських критеріїв для оцінки анафілаксії, пов’язаної з вакциною, порівняно з критеріями NIAID або WAO, робоча група Brighton Collaboration Anaphylaxis Working Group опублікувала оновлену та переглянуту версію 2 критеріїв у кінець 2022 року. Переглянуті критерії зосереджують основні та другорядні критерії на повідомленні про спостережувані клінічні ознаки, а не на суб’єктивні симптоми, і забезпечують більш чіткий підхід до встановлення рівнів достовірності. Ці модифіковані Брайтонські критерії 2022 року можуть бути більш узгодженими з іншими поширеними визначеннями випадків анафілаксії.

Таблиця 7 Визначення випадків та відмінності між великими та незначними критеріями анафілаксії 2007 (версія 1) та 2022 (версія 2) Брайтонського співробітництва.

Перебіг анафілаксії може бути різним для пацієнтів і популяцій, хоча одне дослідження повідомило про певну узгодженість серед рецидивів анафілаксії для окремих пацієнтів. У більшості пацієнтів анафілаксія не є постійною, рефрактерною або двофазною; однак ці підтипи анафілаксії не є рідкістю. Двофазна анафілаксія частіше виникає зі збільшенням тяжкості анафілаксії та у пацієнтів, які отримали більше однієї дози адреналіну для лікування анафілаксії. Додаткові фактори ризику двофазної анафілаксії включають широкий пульсовий тиск (внаслідок ранньої дилатації артеріол), невідомий тригер анафілаксії, шкірні ознаки та симптоми, а також тригер у дітей. Стійку, рефрактерну та двофазну анафілаксію можна визначити за клінічними критеріями. Стійка анафілаксія є високоймовірною, якщо анафілаксія триває щонайменше 4 години. Рефрактерна анафілаксія є високоймовірною, якщо анафілаксія триває, попри відповідне дозування адреналіну та медичне лікування, спрямоване на розвиток симптомів (наприклад, внутрішньовенне болюсне введення рідини при гіпотензії). Дані Європейського реєстру анафілаксії свідчать про те, що рефрактерна анафілаксія є причиною менш як 0,5% випадків тяжкої анафілаксії, причому найчастіше визнається асоційована лікарська етіологія (особливо в періопераційних/процедурних умовах). Рефрактерна анафілаксія підвищує ризик летального результату внаслідок анафілаксії (26,2% проти 0,35% у європейському реєстрі 2019 р., P < 0,0001). Двофазна анафілаксія є високоймовірною, якщо у пацієнта розвивається анафілаксія після того, як початкові ознаки та симптоми повністю зникли принаймні за 1 годину до початку повторної анафілаксії протягом 48 годин без повторного впливу тригера алергену. У метааналізі, який включав 2890 дорослих пацієнтів з анафілаксією, середній відсоток пацієнтів з двофазною анафілаксією становив 6,5% (діапазон 0,4%-20%). Середня тривалість між розв’язанням початкового епізоду та вторинною реакцією становила 10,5 години (діапазон 1,75 години-17 годин). Ці висновки збігаються з іншими дослідженнями двофазної анафілаксії. Примітно, що 1-годинне спостереження без симптомів після зникнення початкової анафілаксії було пов’язане з 95% негативною прогностичною цінністю (95% ДІ, 90,9%-97,3%) для двофазної анафілаксії.Стійка анафілаксія відрізняється від двофазної анафілаксії, оскільки при постійній анафілаксії немає періоду зникнення між початковою та наступною фазами. В 1 звіті про 108 епізодів педіатричної анафілаксії, що вимагала госпіталізації, анафілаксія була описана як двофазна у 6%, затяжна у 1% та летальна у 2% пацієнтів. Смертельна анафілаксія є рідкісним наслідком. У популяційному епідеміологічному дослідженні з використанням 3 національних баз даних рівень смертності серед пацієнтів, госпіталізованих або з проявами ЕД, становив від 0,25% до 0,33%.

Продовження настанови читайте наступного тижня.