Клінічний випадок: Системний склероз з васкулітом центральної нервової системи: рідкісний та складний діагноз і огляд літератури

Системна склеродермія (ССД) – це гетерогенне аутоімунне захворювання, яке суттєво впливає на захворюваність і смертність пацієнтів. Васкуліт центральної нервової системи є рідкісним проявом захворювань сполучної тканини, зокрема ССД.

Вступ

Системна склеродермія (ССД) – це захворювання сполучної тканини з трьома ознаками, що призводять до фіброзу шкіри та інших органів: васкулопатія дрібних судин, вироблення аутоантитіл та дисфункція фібробластів. Васкуліт центральної нервової системи (ЦНС) вважається ревматологічною невідкладною ситуацією та є дуже рідкісним проявом захворювання сполучної тканини. При ССД ураження ЦНС трапляється надзвичайно рідко через її анатомічні особливості, що робить її менш схильною до фіброзу, який зазвичай спостерігається в інших органах. При ураженні ЦНС ішемічний інсульт є найчастішою формою цереброваскулярного захворювання. Це підкреслює рідкість васкуліту ЦНС при ССД та наголошує на важливості повідомлення про нові випадки. Крім того, своєчасна діагностика та розумне використання імуносупресивної терапії має вирішальне значення для запобігання поганого прогнозу.

Звіт про випадок

37-річна жінка без медичного анамнезу звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на сильний головний біль у потиличній ділянці, порушення уваги та концентрації, просторову та часову дезорієнтацію, втрату пам'яті та тривогу.

Ці симптоми тривали протягом місяця та поступово погіршувалися. У неї була артеріальна гіпертензія (175/99 мм рт. ст.), мікростомія та феномен Рейно. У неї спостерігалася генералізована та симетрична гіперрефлексія. Нейропсихологічне обстеження виявило тяжкі когнітивні порушення з значним двостороннім ураженням лобно-скронево-тім'яної та потиличної ділянки та тяжким порушенням виконавчих функцій, включаючи гальмівний контроль, контроль уваги/психомоторний контроль, робочу пам'ять та вербальну ініціативу.

Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку виявила вогнищеву атрофію кортико-підкіркової зони правої тім'яної долі та гіподенсивні ураження у лобно-підкірковій ділянці. Дослідження спинномозкової рідини (СМР) виявило плеоцитоз та олігоклональні смуги, що свідчать про системне запалення з ймовірним ураженням ЦНС та виключило інфекційний, аутоімунний та паранеопластичний менінгоенцефаліт. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку виявила дифузне перивентрикулярне захворювання дрібних судин та багатофокальні вогнища з ураженням кори, включаючи гостре ішемічне ураження, а результати церебральної ангіографії відповідали кортикальним наслідкам васкуліту ЦНС малих та середніх судин.

Через підозру на системну склеродермію (ССД) було запропоновано провести тест на антинуклеарні антитіла, який виявився позитивним (титр >1:1280); AC-5, з позитивним титром антицентромер (анти-CENP-A). Капіляроскопія виявила зменшену кількість капілярів та гігантські капіляри. Загалом, пацієнтка відповідала критеріям класифікації ССД Американської колегії ревматології/Європейської ліги боротьби з ревматизмом. Модифікована шкала Роднана на момент постановки діагнозу становила 16 одиниць через помірне потовщення обличчя та пальців. У неї спостерігалися підвищений рівень С-реактивного білка (952,4 нмоль/л, референтний діапазон <47,6) та підвищена швидкість осідання еритроцитів (24 мм/год, референтний діапазон 1–20). Симптоми печії та ураження стравоходу були підтверджені за допомогою манометрії. Ураження легень було виключено за допомогою комп'ютерної томографії високої роздільної здатності та тесту на дифузійну здатність. У неї було нормальне співвідношення білок/креатинін (57 мг/г, референтний діапазон <200), що виключало ураження нирок. Хоча спочатку вона звернулася до відділення невідкладної допомоги зі скаргами на гіпертензію, її артеріальний тиск згодом постійно залишався нижче 110/80 мм рт. ст.

Обстеження також включало проведення диференційної діагностики, оскільки васкуліт ЦНС охоплює широкий спектр діагнозів. Було проведено ретельний скринінг на інфекції, включаючи серологічні дослідження на гепатит B та C, ВІЛ, цитомегаловірус, простий герпес, вітряну віспу, вірус Епштейна-Барр, бруцельоз, Borrelia burgdorferi та бліду трепонему, всі результати були негативними. Вона не приймала жодних ліків. У неї також не було ознак, що свідчать про саркоїдоз, а рівень ангіотензинперетворюючого ферменту був нормальним як у крові, так і в спинномозковій рідині. Васкуліт, пов'язаний з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами, був виключений, а антитіла до мієлопероксидази та протеїнази-3 були негативними. У неї не було рецидивуючого афтозного стоматиту, уражень очей, геніталій або вузлуватої еритеми, що свідчить про хворобу Бехчета. У неї не було жодних клінічних ознак чи симптомів, що свідчать про системний червоний вовчак, а результати тесту на антифосфоліпідні антитіла були негативними. Вона не мала характерних симптомів для синдрому Сікка, а антитіла до Ro та La були негативними, що не підтверджує діагноз синдрому Шегрена. Антитіла до ревматоїдного фактора та цитрулінованого білка також були негативними.

Перегляньте записи:

Через діагноз васкуліту ЦНС, що виник внаслідок системного склерозу, пацієнтці було призначено 5-денний курс внутрішньовенного введення метилпреднізолону 1 г. Після цього вона розпочала пероральний прийом преднізолону 1 мг/кг на день, який підтримувався протягом 4 тижнів з подальшим поступовим зниженням дози. Крім того, вона розпочала прийом ритуксимабу 1 г (вводили на 0-й день, 15-й день, а потім кожні 6 місяців). Через гіпотензію вона не переносила блокатори кальцієвих каналів, які використовувалися для лікування синдрому Рейно. В результаті було розпочато лікування пентоксифіліном 400 мг тричі на день, з подальшою потребою в ілопрості через розвиток дигітальних виразок та набряку, що дало позитивні результати. Для вторинної профілактики було розпочато прийом ацетилсаліцилової кислоти 100 мг на день.

Під час 6-місячного спостереження у неї спостерігалося помітне покращення зорово-перцептивних/конструктивних здібностей, помірне покращення вербальної та зорової пам'яті, а також незначне покращення уваги та робочої пам'яті. МРТ головного мозку через 1 рік показала стабільне навантаження кортикальних та підкіркових уражень без аномального контрастного посилення або нових уражень з обмеженою дифузією.

Феномен Рейно присутній у 90–95 % пацієнтів із системною склеродермією (ССД), а антинуклеарні антитіла – у 80–98 %, часто демонструючи грубий плямистий ядерний малюнок. Існує три підтипи ССД, що характеризуються поширенням ураження шкіри та циркулюючими аутоантитілами, кожен з яких має різний прогноз: обмежений шкірний, дифузний шкірний та склероз без склеродермії. Обмежений шкірний ССД характеризується потовщенням шкіри кінцівок дистальніше колінних та ліктьових суглобів, шкіри обличчя та феноменом Рейно за роки до ураження шкіри. Обмежений шкірний ССД тісно пов'язаний з антицентромерними антитілами та з вищим ризиком легеневої гіпертензії.

За умови системної запальної активності, а також плеоцитозу в спинномозковій рідині та позитивних олігоклональних смуг, ці результати підтверджують діагноз васкуліту, а не васкулопатії. Тому біопсія тканин не проводилася.

Васкуліт центральної нервової системи – це рідкісне ревматологічне невідкладне захворювання, що характеризується інфільтрацією запальних клітин та некрозом стінок кровоносних судин. До поширених симптомів належать головний біль, судоми та когнітивні порушення. Цей фенотип найчастіше зустрічається у молодих жінок без серцево-судинних захворювань в анамнезі. МРТ головного мозку найчастіше виявляє вогнищеві або множинні підкіркові ураження білої речовини, які часто є ранньою ознакою ураження ЦНС.

Лікування васкуліту ЦНС залишається емпіричним. При системній склеродермії ритуксимаб є перспективним методом лікування ураження ЦНС, але рандомізовані контрольовані дослідження, що підтверджують його ефективність є темою для обговорення.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.