Проблема з серцем чи легенями? Як відрізнити причину

Основна проблема, з якою стикаються лікарі первинної ланки, виникає, коли пацієнти звертаються з такими симптомами, як задишка, втома або утруднене дихання, які можуть мати респіраторну або серцево-судинну природу, а в рідкісних випадках — і ту, і іншу. Medscape Medical News розпитав чотирьох провідних експертів первинної медичної допомоги про те, на що слід звернути увагу при диференціальній діагностиці, які стани викликають найбільше занепокоєння і які фактори вказують на те, що, можливо, настав час звернутися за спеціалізованою медичною допомогою.

Наприклад, інтерстиціальні захворювання легень (ІЗЛ) вражають приблизно 400 000 осіб у Сполучених Штатах. Їхня відносна рідкість означає, що ІЗЛ часто не розпізнаються. Крім того, діагностика може бути складною, оскільки їхні симптоми — такі як задишка і кашель — схожі на симптоми більш поширених захворювань, таких як астма, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і різні серцеві розлади. Таке перекриття симптомів часто призводить до помилкового діагнозу або затримки у виявленні справжньої причини, що, своєю чергою, відкладає належне лікування і знижує якість життя пацієнтів.

Щоб розв'язати ці проблеми, Американський коледж пульмонологів спільно з лікарями первинної медичної допомоги створив інструментарій спеціально для лікарів первинної ланки. Цей ресурс покликаний покращити раннє розпізнавання ознак і симптомів ІЗЛ, що в кінцевому підсумку сприятиме більш точному і своєчасному встановленню діагнозу.

ХОЗЛ та серцева недостатність, навпаки, є двома дуже поширеними захворюваннями з симптомами, що перетинаються. Але є способи відрізнити їх один від одного. Існує також багато менш поширених респіраторних захворювань, які можуть маскуватися під серцево-судинні, тому для постановки діагнозу потрібна певна клінічна кмітливість і досвід.

Класичною ознакою серцевої недостатності є ортопное, або задишка, коли пацієнт лежить через перерозподіл крові або рідини. Іноді задишка означає ХОЗЛ або астму, або ХОЗЛ у поєднанні з астмою.

При класичній серцевій недостатності ви набираєте рідину, тому збільшуєте вагу. При чисто респіраторних проблемах цього зазвичай не спостерігається, тому між ними є відмінності,

— говорить Вілсон Пейс, доктор медичних наук, почесний професор сімейної медицини Університету Колорадо в Денвері, медичний кампус Аншутц, який зараз працює головним медичним і технологічним директором Інституту DARTNet.

«Моє перше побажання — намагайтеся ставити правильний діагноз», — сказав Алан Каплан, доктор медичних наук, голова Канадської асоціації сімейних лікарів Airways Group. Неправильний діагноз може призвести до невідповідної терапії, яка може викликати побічні ефекти та інші проблеми, додав він.

Це первинна медична допомога, але збір повної історії хвороби та проведення фізичного обстеження — це чудові місця для початку. Також слід провести об'єктивне вимірювання функції легень, наприклад, спірометрію або пікову об'ємну швидкість.

Без попереднього діагнозу хронічного захворювання легень, «очевидно, що ви повинні думати більше про гострий процес — наприклад, гостру пневмонію або важкий бронхіт — на противагу хронічному захворюванню, такому як ХОЗЛ або астма», — сказав Пейс. Існують й інші поширені захворювання, які викликають задишку та кашель, додав Пейс, наприклад, тромбоемболія легеневої артерії. «Насправді, у сфері первинної медичної допомоги це легенева емболія, пневмонія, гострий бронхіт, ХОЗЛ та серцева недостатність», — додав він.

Очевидно, що ви повинні мати хорошу історію хвороби. Фізичний діагноз дуже корисний, але у багатьох людей із серцевими захворюваннями — якщо у них немає серцевої недостатності, наприклад, — насправді не може бути ніяких фізичних симптомів,

— сказала Барбара Яун, доктор медичних наук, дослідник і ад'юнкт-професор сімейного та громадського здоров'я в Університеті штату Міннесота в Міннеаполісі.

При серцевій недостатності у пацієнта може спостерігатися яремне венозне розширення або набряк, особливо педальний набряк щиколоток і стоп. На відміну від цього, при легеневій хворобі під час фізичного огляду можна почути хрипи, ослаблене дихання або нічого ненормального, — сказала вона, — тому це може бути складно.

Що ще більше ускладнює ситуацію, іноді складні респіраторні захворювання з часом спричиняють проблеми з серцем. Одним з найпоширеніших вторинних діагнозів при тривалому ХОЗЛ є серцева недостатність, і в цьому випадку це, як правило, правобічна серцева недостатність, спричинена самими легенями. У цьому випадку, «коли ви лікуєте захворювання легень, серце починає почуватися краще, або ви лікуєте серце, а захворювання легень покращується», — каже Пейс.

Яун рекомендує в першу чергу виключити серцеву недостатність та інші серцево-судинні захворювання. Запитайте про стенокардію. Майте на увазі, що жінки часто мають різні форми стенокардії порівняно з чоловіками, додала вона.

При ХОЗЛ, емфіземі та інших хронічних захворюваннях легень пацієнти повідомляють, що в деякі дні вони почуваються краще, ніж в інші, але не буває днів, коли вони відчувають себе абсолютно добре. Це може допомогти відрізнити більш складні респіраторні захворювання від інших з епізодичними симптомами, таких як астма або алергія.

Під час збору анамнезу пацієнта слід поставити такі запитання:

• Чи курив пацієнт? Коли він припинив курити? Скільки палив? Чи піддавався впливу тютюнового диму від інших людей?
• Чи народився передчасно?
• Чи часто хворів у дитинстві?
• Чим займається або займався? Чи працював на виробництві з великою кількістю диму, особливо 15 чи 20 років тому, коли засоби захисту були менш ефективними?
• Чи був пекарем? «Люди завжди дивуються, коли чують про пекарів, але в пекарні борошно дійсно повсюди в повітрі, а легені не люблять вдихати борошно», — каже Яун.

Вік пацієнта також може допомогти в диференціальній діагностиці. Астма набагато частіше зустрічається у молодих людей, ніж у людей похилого віку, тоді як ймовірність хронічних респіраторних і серцево-судинних захворювань зростає з віком, каже Ніл Скольник, доктор медичних наук, професор сімейної та громадської медицини в Медичному коледжі Сідні Кіммела при Університеті Томаса Джефферсона у Філадельфії. Інший сценарій — це люди у віці п'ятдесяти, шістдесяти чи сімдесяти років, які можуть мати гіпертонію, високий рівень холестерину або діабет в анамнезі. «Все це підвищує ймовірність серцево-судинних захворювань, таких як ішемічна хвороба серця або застійна серцева недостатність».

«Це наука, це мистецтво, але це також і досвід», — сказав Яун, коли його запитали, які фактори призводять до направлення до спеціаліста. «Якщо хтось приходить з гострою задишкою та дискомфортом у грудях, вона відправляє його до відділення невідкладної допомоги. «Це досить просто».

«Дуже важливо, що якщо ви відчуваєте невпевненість або дискомфорт, саме час звернутися або принаймні проконсультуватися з фахівцем», — додає Яун. Іноді рішення приймають лікарі первинної ланки, які зобов'язані направити пацієнта, наприклад, на функціональне дослідження легень або стрес-тестування.

В інших випадках пацієнт може не реагувати адекватно в умовах первинної медичної допомоги, особливо зі складнішими респіраторними або серцево-судинними захворюваннями.

Це ситуації, коли ви доходите до кінця і кажете: "Я не знаю, що тут відбувається', і відправляєте пацієнта до пульмонолога для проведення біопсії та подальшого обстеження",

 — каже Пейс.

Існує довгий список більш рідкісних захворювань, таких як алергічний пневмоніт, еозинофільний пневмоніт і легеневий фіброз, але вони не є діагнозами первинної медичної допомоги, додав він.

Зрештою, все повертається до основ, сказав Пейс. «Я все ще вірю, що, незважаючи на всі вигадливі речі, які ми можемо робити в медицині в наші дні, для багатьох людей, які першими контактують з лікарем первинної ланки, саме вислуховування, ретельний збір анамнезу та обмірковування питань мають значення».

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.