ТЕЛА: маски та атипові прояви в практиці лікаря загальної практики

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це форма венозної тромбоемболії (ВТЕ), яка є небезпечним для життя станом і може призвести до летального кінця, якщо не буде вчасно діагностована та пролікована. Клінічна картина ТЕЛА варіабельна і часто неспецифічна, що ускладнює встановлення діагнозу.

Атипові клінічні прояви ТЕЛА

Атипові прояви ТЕЛА можуть виникати ізольовано або разом із типовими ознаками та симптомами:

• неплевритний ретростернальний біль;
• біль у животі;
• ортопное;
• синдром платипное-ортодоксії;
• свистяче дихання (хрипи);
• гикавка;
• охриплість та біль у горлі (синдром «голосової щілини»);
• загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ);
• синкопе;
• стридор;
• набряк легень;
• судоми.

У деяких випадках неплевритний ретростернальний біль виникає через ішемію міокарда, спричинену поєднанням гіпоксемії та підвищеного навантаження на серце. Такий біль може нагадувати гострий коронарний синдром (ГКС), особливо якщо відмічають підвищення рівня тропонінів у плазмі крові, депресію сегмента ST та/або інверсію зубця T на електрокардіограмі (ЕКГ).

ТЕЛА може викликати на ЕКГ зміни, що імітують інфаркт міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST (STEMI), навіть за відсутності оклюзії коронарної артерії. Найчастіше такі зміни виявляють у відведеннях V1–V4, рідше — у II, III, AVF та найрідше — у V5–V6.

Співіснування ТЕЛА та ІМ:

• ТЕЛА як ускладнення ІМ: у пацієнтів з ІМ тромб у правому шлуночку може стати причиною ТЕЛА.
• ІМ як наслідок ТЕЛА: пов’язана з ТЕЛА парадоксальна емболія може призвести до розвитку ІМ.

Біль у животі при ТЕЛА

Біль у животі може бути ознакою ТЕЛА за таких обставин:

• венозний застій печінки;
• інфаркт правої нижньої частки легені;
• елевація сегмента ST на ЕКГ;
• тромбоз яєчникової вени;
• парадоксальна емболія селезінкової артерії;
• парадоксальна тромбоемболія селезінкової, ниркової та печінкової артерій.

Діагностика ТЕЛА

Для більшості пацієнтів із підозрою на ТЕЛА, які є гемодинамічно стабільними, рекомендовано оцінку за критеріями Уеллса, визначення D-димеру в плазмі крові та остаточну діагностичну візуалізацію.

Основні методи діагностики:

• КТ-ангіографія ЛА;
• сканування вентиляційної перфузії;
• ехокардіографія або ультразвукове дослідження венозної компресії у випадку нестабільної гемодинаміки.

Встигніть до 24.02.2025 безоплатно переглянути записи:

Лабораторні тести

Лабораторні тести не є діагностичними, але можуть змінити клінічну підозру на ТЕЛА. Серед них:

• повний аналіз крові та біохімічні аналізи;
• рівні тропоніну I і Т;
• рівень D-димеру (виключення ТЕЛА у пацієнтів з низькою або середньою ймовірністю).

Пульсоксиметрія

Гіпоксемія при нормальній рентгенограмі грудної клітки може вказувати на ТЕЛА. Пацієнти з гіпоксемією (<95% за пульсоксиметрією) мають підвищений ризик ускладнень.

ЕКГ

Аномалії на ЕКГ неспецифічні, але можуть включати:

• тахікардію;
• зміни сегмента ST і зубця Т;
• рідко (менше 10%) патерн S1Q3T3, деформацію правого шлуночка;
• нову неповну блокаду правої ніжки пучка Гіса.

Атипові ознаки ТЕЛА на ЕКГ:

• синусова брадикардія;
• елевація сегмента ST;
• інверсія зубця Т у відведеннях V1–V4;
• блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• патерн Бругада;
• шлуночкова тахікардія;
• безпульсова електрична активність.

Перегляньте запис семінару «Комплексне лікування ТЕЛА» від провідного спеціаліста Бориса Михайловича Тодурова!

Лікування ТЕЛА

Основним методом лікування є антикоагулянтна терапія. Зазвичай призначають:

• антикоагулянти (низькомолекулярний гепарин, пряма антикоагулянтна терапія);
• у разі неможливості застосування антикоагулянтів — черезшкірну механічну тромбектомію.

Рання діагностика та відповідне лікування є ключовими для покращення прогнозу у пацієнтів із ТЕЛА.

ДЖЕРЕЛО: УМЧ

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.