Клінічна настанова: Нудота та блювання під час вагітності. Надмірне блювання вагітних

Нудота та блювання під час вагітності (НБВ) є частим симптоматичним станом, що зустрічається до 80-90% вагітних жінок. Характеризується різним ступенем тяжкості та зазвичай виникає на 5-6 тижні вагітності. Хоча стан зазвичай має легкий та середній ступінь, у деяких випадках розвивається надмірне блювання вагітних (НмБВ), що вимагає інтенсивної медичної терапії.

Методи

Огляд базується на аналізі доказових джерел, що були обрані з Кокранівської бібліотеки, MEDLINE, EMBASE та PubMed за період 2015-2023 років. Пошук здійснювався за термінами: "нудота та блювання вагітності", "надмірне блювання вагітних", "hyperemesis gravidarum". Для адаптації до системи охорони здоров'я України враховувались сучасні клінічні настанови та консенсуси експертів.

Епідеміологія та патофізіологія

НБВ виникає у 80-90% вагітних, тоді як НмБВ спостерігається у 0,6-3,2% випадків. Встановлено, що основним механізмом розвитку НБВ є підвищення рівня фактора диференціювання росту-15 (GDF15), а не тільки підвищення бета-хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).

Діагностика

Діагностика ґрунтується на виключенні інших причин нудоти та блювання. Важливим інструментом є шкала PUQE для оцінки тяжкості симптомів. Використання кетонурії як маркера зневоднення є недоцільним.

Перегляньте запис:

Визначення та діагностика НБВ і НмБВ

Рекомендації та обґрунтування:

• Діагностика НБВ ґрунтується на появі симптомів до 16-го тижня вагітності за умови виключення інших причин нудоти та блювання. Якщо симптоми виникають після 16 тижнів, необхідно розглядати альтернативні діагнози.
   (Якість доказів 2 – Рівень доказовості D)
• Ознаки НБВ включають тяжку нудоту та/або блювання на ранніх термінах вагітності, які заважають нормальному харчуванню та питтю і значно обмежують повсякденну активність. Наявність ознак зневоднення підтримує встановлення діагнозу.
   (Якість доказів 2 – Рівень доказовості D)
• Класифікація тяжкості НБВ можлива за допомогою об’єктивних і валідованих шкал, таких як PUQE для оцінки легкого і середнього ступеня та HELP для всіх ступенів тяжкості, включно з НмБВ.
   (Якість доказів 2+ – Рівень доказовості C)
• Оцінка анамнезу, клінічного огляду та обстеження є важливою для правильної діагностики НБВ і виключення інших можливих причин симптомів.
   (Якість доказів 4 – Рівень доказовості D)
• Кетонурія не повинна використовуватись як критерій оцінки ступеня зневоднення або тяжкості стану під час вагітності, оскільки вона не має прямого зв'язку із НБВ.
   (Якість доказів 1++ – Рівень доказовості A)

Перегляньте записи:

Додаткові відомості:

• НБВ зазвичай починається між четвертим і сьомим тижнем вагітності, досягає найбільшої інтенсивності приблизно на дев'ятому тижні й у 90% випадків зникає до 20-го тижня.
• Сучасне визначення НБВ зміщує акцент із об'єктивних показників, таких як втрата маси тіла або порушення електролітного балансу, на суб'єктивні відчуття пацієнтки. Це дозволяє покращити виявлення та своєчасну діагностику.
• PUQE є валідованим інструментом для оцінки тяжкості симптомів за останні 12 або 24 години, а також для моніторингу ефективності лікування при легкому або середньому ступені НБВ.
• Опитувальник HELP створено для кількісної оцінки симптомів тяжкого НмБВ і застосовується для відстеження динаміки стану та відповіді на терапію.
• НмБВ характеризується зменшенням маси тіла на 5% і більше від початкової ваги, суттєвим порушенням харчування, можливим розвитком зневоднення та електролітних порушень.
• Біохімічні зміни, що супроводжують тяжкий перебіг НБВ/НмБВ, можуть включати гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпохлоремічний алкалоз, зміни функції щитоподібної залози без клінічної патології, а також транзиторне підвищення печінкових ферментів.
• Кетонурія не є надійним показником ступеня гідратації або тяжкості НБВ, а її використання для моніторингу стану може ввести в оману.

Таблиця 1. Основні етапи клінічного обстеження:

У випадках, коли симптоми, ознаки або анамнез пацієнтки є нетиповими, можуть знадобитись додаткові дослідження. Диференціальна діагностика нудоти та блювання під час вагітності включає широкий спектр захворювань, які можуть викликати ці симптоми. До таких симптомів, як біль у животі, гарячка, головний біль та ригідність шиї, не відносяться НБВ чи НмБВ, а вказують на альтернативні захворювання.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика нудоти і блювання під час вагітності

У більшості випадків пацієнтки з НБВ не потребують лабораторних досліджень. Однак у випадках тяжких або помірних проявів НБВ, лабораторні аналізи можуть допомогти встановити диференційну діагностику та оцінити тяжкість стану. Зазначені зміни в лабораторних показниках включають підвищення рівня печінкових ферментів, сироваткового білірубіну та амілази чи ліпази.

У випадку підозри на інші причини НБВ, таких як інфекція Helicobacter pylori або гастрит, лікування антибіотиками та антагоністами H2-рецепторів безпечне під час вагітності. Важливо враховувати, що різні ізоформи ХГЛ можуть мати різну активність, а інші фактори, такі як багатоплідна вагітність або молярна вагітність, можуть збільшити концентрацію цього гормону.

Нудота та блювання під час вагітності можуть супроводжуватися змінами у результатах функціональних тестів печінки та щитовидної залози, зокрема низьким рівнем ТТГ. У випадку підтвердження транзиторного гестаційного гіпертиреозу, застосування антитиреоїдних препаратів не є необхідним, оскільки це самообмежувальний стан, що не впливає на стан матері чи плода.

УЗД може бути призначене для виключення можливих причин НБВ, таких як багатоплідна вагітність або міхуровий занесок. Згідно з консенсусом експертів, НБВ визначається як нудота та блювання без виражених ознак зневоднення або значного зниження маси тіла.

При збереженні або погіршенні симптомів після лікування слід додатково досліджувати рівні трансаміназ, ліпази, виконати УЗД органів черевної порожнини та аналізи для діагностики можливих альтернативних причин.

Лікування

Підхід до лікування залежить від тяжкості стану:

• Легкий ступінь: амбулаторне лікування, антигістамінні препарати, фенотіазини.
• Середній та тяжкий ступінь: регідратація фізіологічним розчином з калієм, комбінована протиблювотна терапія, застосування ондансетрону при неефективності препаратів першої лінії.
• У випадку тяжкої НмБВ можливе проведення парентерального харчування або обговорення питання переривання вагітності після вичерпання всіх можливостей лікування.

Оцінка стану жінки та початкові дослідження при нудоті та блюванні під час вагітності

Жінкам з легким ступенем токсикозу слід надавати допомогу на місці, застосовуючи протиблювотні засоби. Оскільки більшість пацієнток потребують лише перорального або внутрішньом'язового застосування таких засобів, лікування можна проводити без госпіталізації, що дозволяє уникнути зайвих госпіталізацій та порушень звичного ритму життя жінки.

Якщо лікування на місці не є ефективним, доцільно перейти до амбулаторного денного лікування. Це особливо актуально, якщо пацієнтка не може приймати ліки перорально або не переносить рідини.

Стаціонарне лікування розглядається, якщо спостерігаються такі ознаки, як:

• Постійна нудота та блювання, що не припиняються після прийому пероральних протиблювотних засобів.
• Продовження симптомів на тлі клінічної дегідратації або значної втрати маси тіла (більше ніж 5%), незважаючи на застосування протиблювотних.
• Підозра або підтвердження супутніх захворювань (наприклад, інфекції сечових шляхів або непереносимість пероральних антибіотиків).
• Наявність супутніх захворювань, таких як епілепсія, цукровий діабет, психічні розлади, хвороба Аддісона або ВІЛ, які можуть ускладнити лікування та привести до додаткових ризиків через непереносимість ліків та їжі.

Таблиця 3. Початкова клінічна оцінка та першочергові дослідження при НБВ НмБВ

Таблиця 4. Які варіанти медикаментозної терапії доступні та ефективні для жінок з НБВ або НмБВ?

Рекомендовані протиблювотні засоби та їх дози

Препарати першої лінії:

• Доксиламін у комбінації з піридоксином (вітамін B6): 20/20 мг перорально на ніч; у разі необхідності дозу можна додатково підвищити, додаючи 10/10 мг вранці та 10/10 мг удень.
• Циклізин: 50 мг перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно кожні 8 годин.
• Прохлорперазин: 5–10 мг перорально кожні 6–8 годин (або 3 мг трансбуккально); 12,5 мг внутрішньом'язово чи внутрішньовенно кожні 8 годин; або 25 мг ректально раз на добу.
• Прометазин: 12,5–25 мг кожні 4–8 годин перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно або ректально.
• Хлорпромазин: 10–25 мг кожні 4–6 годин перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово; або 50–100 мг ректально кожні 6–8 годин.

Препарати другої лінії:

• Метоклопрамід: 5–10 мг кожні 8 годин перорально, внутрішньовенно, внутрішньом'язово або підшкірно.
• Домперидон: 10 мг перорально кожні 8 годин; або 30–60 мг ректально кожні 8 годин.
• Ондансетрон: 4 мг кожні 8 годин або 8 мг кожні 12 годин перорально; 8 мг внутрішньовенно за 15 хвилин кожні 12 годин; або 16 мг ректально раз на добу.
  (Примітка: пацієнткам, які приймають ондансетрон, у разі розвитку запору може знадобитися призначення проносних засобів.)

Препарати третьої лінії:

• Гідрокортизон: 100 мг внутрішньовенно двічі на добу до досягнення клінічного покращення, після чого рекомендовано перехід на преднізолон 40–50 мг перорально на добу з поступовим зниженням дози на 5–10 мг щотижня до досягнення мінімальної ефективної підтримувальної дози.
   (Кортикостероїди слід застосовувати лише у випадках неефективності стандартної терапії. Їх потрібно додавати до вже призначених ефективних протиблювотних засобів. Пацієнткам, які отримують кортикостероїди, необхідно контролювати артеріальний тиск і проводити скринінг на цукровий діабет.)

Умовні скорочення:

в/м — внутрішньом'язово;
в/в — внутрішньовенно;
п/о — перорально.

Таблиця 5. Безпека лікарських засобів для лікування НБВ або НмБВ

Критерії госпіталізації та лікування

Показання для госпіталізації:

• Будь-який бал за шкалою PUQE з ознаками ускладнень
• Відсутність ефекту від амбулаторного лікування
• Клінічні ознаки зневоднення
• Неможливість приймати їжу та рідину перорально
• Втрата понад 5% маси тіла
• Підозра або підтвердження супутніх захворювань (наприклад, тиреотоксикоз, ішемічна кардіоміопатія, цукровий діабет)
• Наявність супутніх станів, що утруднюють лікування (епілепсія, ВІЛ, надниркова недостатність, токсичні розлади)

Підхід до стаціонарного лікування:

• Призначення протиблювотних препаратів перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово
• Інфузійна терапія 0,9% розчином натрію хлориду із щоденним контролем електролітів
• Введення тіаміну (50 мг 3 рази на день перорально або 100 мг внутрішньовенно)
• Застосування антиеметичної профілактики венозного тромбозу
• Призначення інгібіторів протонної помпи або блокаторів H2-рецепторів жінкам із ГЕРХ
• Оцінка психічного здоров'я та за необхідності залучення спеціалістів
• Проведення УЗД для виключення трофобластичної хвороби або багатоплідної вагітності
• За потреби – проносні засоби
• Розгляд можливості ентерального або парентерального харчування у тяжких випадках

Протиблювотна терапія

Перша лінія препаратів:

• Доксиламін і піридоксин 20/20 мг на ніч перорально. У разі необхідності додатково 10/10 мг вранці та в обід
• Циклізин 50 мг кожні 8 годин перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно
• Прохлорперазин 5–10 мг кожні 6–8 годин перорально або 3 мг трансбуккально; 12,5 мг кожні 8 годин в/м або в/в; 25 мг ректально
• Прометазин 12,5–25 мг кожні 4–8 годин усіма шляхами введення
• Хлорпромазин 10–25 мг кожні 4–6 годин перорально, внутрішньовенно або внутрішньом'язово; 50–100 мг ректально кожні 6–8 годин

Друга лінія препаратів:

• Метоклопрамід 5–10 мг кожні 8 годин усіма шляхами введення
• Домперидон 10 мг кожні 8 годин перорально або 30–60 мг ректально
• Ондансетрон 4–8 мг кожні 8–12 годин перорально або внутрішньовенно; 16 мг ректально

Примітка: жінкам, які приймають ондансетрон, можуть знадобитися проносні засоби через ризик закрепу.

Третя лінія препаратів:

• Гідрокортизон 100 мг двічі на добу внутрішньовенно. Після покращення – перехід на преднізолон 40–50 мг на добу перорально з поступовим зменшенням дози на 5–10 мг щотижня
• Кортикостероїди застосовуються лише при неефективності стандартного лікування. Їх призначають лише на додаток до ефективної антиеметичної терапії
• Жінкам, які приймають кортикостероїди, слід контролювати артеріальний тиск та перевіряти рівень глюкози у крові

Рекомендації при виписці

• Переконатися в ефективності та безпеці призначеної протиблювотної терапії
• Продовжити заохочення пероральної гідратації
• Надати поради щодо харчування: часті невеликі прийоми їжі, уникати споживання їжі натщесерце
• Надати контактний телефон служби підтримки для екстрених ситуацій у ранні терміни вагітності

Послідовне підвищення дози протиблювотних препаратів

• Спочатку підвищувати дозу одного препарату 1-ї лінії
• При неефективності – додавати другий препарат замість заміни першого
• У багатьох випадках потрібна комбінація 2–3 протиблювотних засобів
• Враховувати можливий синергічний ефект препаратів

Догляд у післяпологовому періоді та планування майбутньої вагітності

• При тяжкому перебігу НБВ слід оцінити ризики розвитку ПТСР і за потреби направити до фахівців
• У подальших вагітностях — раннє профілактичне призначення доксиламіну і піридоксину при перших симптомах
• Для жінок із тяжкою НБВ у майбутньому може знадобитися тестування на вагітність на ранніх термінах і початок профілактичного лікування

Таблиця 6. Побічні ефекти, які можуть виникнути при НБВ/НмБВ та як їх можна запобігти

Обговорення

НБВ значно впливає на якість життя вагітних та потребує ранньої діагностики і активного лікування для запобігання ускладненням. Актуальним є мультидисциплінарний підхід та своєчасне скерування пацієнток у спеціалізовані заклади.

Висновки

Нудота та блювання під час вагітності є одним із найбільш поширених ускладнень періоду гестації. Своєчасна ідентифікація тяжкості симптомів та раціональне лікування є запорукою збереження здоров'я матері та дитини.

Основні рекомендації для клінічної практики

• Використовувати шкалу PUQE для оцінки тяжкості НБВ.
• Уникати використання кетонурії як критерію оцінки зневоднення.
• Призначати антигістамінні препарати та фенотіазини як терапію першої лінії.
• У разі відсутності ефекту застосовувати ондансетрон з попереднім інформуванням пацієнтки.
• Забезпечувати адекватну регідратацію із контролем електролітів.
• Розглядати мультидисциплінарний підхід у випадках тяжкого перебігу.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.