Шлунково-кишкові прояви системної склеродермії

Системні прояви системної склеродермії (СС, склеродермії) різноманітні. Найбільш помітними є аномалії кровообігу (особливо феномен Рейно) та ураження багатьох систем органів, включаючи кістково-м’язову, сечовидільну, дихальну, серцево-судинну та шлунково-кишкову систему (ШКТ), з фіброзними та/або судинними ускладненнями. Шлунково-кишкові симптоми можуть спричинити значну захворюваність.

Епідеміологія

Більше 90% пацієнтів із системною склеродермією (СС) мають різний ступінь ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), і близько половини мають помірні або важкі симптоми. Ураження кишечника спостерігається з однаковою частотою як у пацієнтів з дифузним, так і з обмеженим підтипами системної склеродермії, тоді як у локалізованих формах захворювання це трапляється рідко.

Хоча найчастіше вражається стравохід, можливе залучення будь-якої частини шлунково-кишкового тракту. Мальабсорбція та дисфункція стравоходу у пацієнтів з СС можуть погіршити прогноз, сприяючи розвитку інших ускладнень, таких як фіброз легенів через мікроаспірацію та серцеві порушення через погане харчування.

Дослідження постійно виявляють ураження ШКТ як фактор ризику для ранньої смерті при дифузному шкірному типі СС, особливо серед пацієнтів із поганим харчуванням або важким ураженням середнього відділу кишечника.

Асоціації з діагностичними аутоантитілами, зокрема антитілами до центромерів і антитілами до РНК полімерази III, пов'язані з більш вираженими симптомами ШКТ і можуть допомогти виявити пацієнтів із високим ризиком на ранніх стадіях захворювання. Ці відмінності підтверджують, що тяжкість шлунково-кишкових ускладнень може виходити за межі традиційних класифікацій шкірних форм хвороби.

Оскільки часто використовувані препарати для лікування СС можуть викликати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, важливо враховувати, як терапія впливає на частоту та тяжкість симптомів ШКТ при цьому захворюванні.

Патогенез

Системний склероз (СС) пов'язаний із змінами в мікроциркуляції, вегетативній нервовій системі та імунній системі, що веде до фіброзу. Теорія Шегрена описує процес розвитку захворювання як серію етапів, які призводять до прогресуючої дисфункції шлунково-кишкового тракту (ШКТ). За цією гіпотезою, хвороба починається з нервового розладу, потім прогресує до м’язової дисфункції та закінчується фіброзом. Рання нервова дисфункція може бути зумовлена відкладеннями колагену, що спричиняють судинні розлади, компресію нервів або аутоімунне ушкодження.

На другій стадії хвороби уражається тонка кишка з атрофією гладкої мускулатури, що призводить до виражених симптомів. Пізніше розвивається фіброз м'язів, і в кінцевому етапі м'язи втрачають здатність реагувати на подразники, що робить неможливим відновлення функції навіть фармакологічними методами. Це пояснюється як зміною генетичних факторів, так і аномаліями в адаптивній та вродженій імунній системі. Однак основна концепція мікроваскулопатії, пошкодження нервової системи та збільшення фіброзу кишкової стінки залишаються актуальними.

Інтеракція з мікробіомом кишечника також стає важливим фактором розвитку захворювання, хоча точна роль дисбактеріозу на ранніх стадіях ще не встановлена.

Ще одним можливим механізмом є порушення сигналу трансформуючого фактора росту (TGF)-бета. У мишачій моделі, яка відтворює легеневий і судинний фіброз із зміненою передачею сигналу TGF-бета, спостерігався фіброз стінки кишечника та порушення моторики, що вказує на важливість цього механізму в патогенезі захворювання.

Основною причиною симптомів при захворюваннях ШКТ при СС є затримка проходження їжі через кишечник.

Гістопатологія шлунково-кишкового тракту включає кілька основних патологічних змін, таких як атрофія гладкої мускулатури та фіброз кишкової стінки. Інші патологічні результати включають:

• Легка інфільтрація хронічними запальними клітинами в власній пластинці. Ворсинки в загальному вигляді нормальні, хоча іноді спостерігається часткове сплощення ворсинок, що може бути пов’язано з псевдообструкцією або супутньою целіакією.
• Колагенова інкапсуляція залоз Бруннера, перигландилярний склероз і фіброзне заміщення м’язової оболонки.
• Атрофічні зміни та фіброз більш виражені в циркулярних, ніж у поздовжніх шарах, із більшою атрофією м’язів, порівняно з фіброзом.
• Дегенерація аксонів та утворення нейрональної колагенової манжети.
• Судинні аномалії, зокрема проліферація міоінтими, звуження та облітерація просвіту судин, руйнування внутрішньої еластичної пластинки та потовщення базальної мембрани капілярів.

Ураження ротоглотки

У пацієнтів із системною склеродермією ураження ротоглотки включає зменшення ротової апертури через потовщення шкіри, ксеростомію та труднощі з ковтанням.

Орофарингеальна дисфагія — порушення орофарингеального ковтання спостерігається приблизно у 25% пацієнтів з СС і може призводити до витоку з ротової порожнини, затримки їжі та аспірації. Пацієнти можуть відчувати труднощі при початку ковтання, залишки їжі в глотці, регургітацію в носі та кашель після ковтання.

Орофарингеальна дисфагія при СС виникає через ураження ротової порожнини та навколоротових тканин. Розвивається звуження ротового отвору, ригідність і витончення м’якого піднебіння, гортані та слизової оболонки рота, яка стає чутливою. Зміни в шкірі можуть спричинити резорбцію альвеолярної кістки і неправильне розташування зубів, що веде до ригідності шкіри обличчя та язика, що ускладнює жування та ковтання. Це може погіршитися, коли синдром sicca та СС співіснують, оскільки зменшене вироблення слини при синдромі sicca ще більше ускладнює ці функції.

Крім запальної патології слинних залоз, подібної до хвороби Шегрена, при СС часто спостерігаються фіброз і втрата структури малих слинних залоз у слизовій оболонці рота. Симптоми синдрому sicca можуть зменшуватися після процедур аутологічного ліпотрансферу, що може свідчити про відновлення структур слинних залоз. Механізми цього процесу наразі вивчаються.

Ураження стравоходу при системній склеродермії

Порушення функції стравоходу зустрічається у 50–80% пацієнтів із системною склеродермією. Патофізіологічно, захворювання призводить до атрофії гладкої мускулатури нижніх двох третин трубчастого стравоходу та нижнього стравохідного сфінктера. При патологоанатомічному дослідженні м’язи нижнього відділу стравоходу можуть бути частково заміщені фіброзною тканиною. Власна пластинка та підслизова оболонка часто містять підвищену кількість колагену, а на слизовій оболонці спостерігаються запальні зміни, характерні для езофагіту. Однак дисфункція м’язів стравоходу може бути також вторинною через аномалії нейронів, а не тільки через надмірне відкладення колагену.

Недієздатність нижнього стравохідного сфінктера спричиняє гастроезофагеальний рефлюкс. Гіпотензивні перистальтичні скорочення стравоходу можуть бути пов’язані з неефективним проходженням їжі і тривалим впливом шлункової кислоти на стравохід. Це може призвести до розвитку рефлюкс-езофагіту, утворення стриктур, а також, при тривалому рефлюксі, до розвитку стравоходу Барретта. Проте аденокарцинома стравоходу в таких випадках зустрічається рідко.

Порушення моторики стравоходу виявляється у 70-96% пацієнтів із СС за допомогою езофагеальної манометрії. У 30% пацієнтів ці порушення можуть бути безсимптомними. Симптоми включають печію, дисфагію, одинофагію, а в прогресуючих випадках пацієнти можуть відригувати їжу та рідину. Причинами дисфагії можуть бути зниження перистальтики, кандидоз стравоходу, гастроезофагеальний рефлюкс або стриктура стравоходу.

Ураження шлунка при системній склеродермії

Гастропарез є найпоширенішим шлунковим проявом при СС. Це захворювання характеризується затримкою випорожнення шлунка, що може призводити до болю в животі, нудоти, блювання, втрати ваги та дефіциту харчування. Симптоми можуть бути непостійними, з періодами ремісії. Діагноз гастропарезу ставиться за допомогою сцинтиграфії, яка виявляє затримку спорожнення шлунка. Оцінка симптомів виявила, що понад 30% пацієнтів із СС мають значну затримку спорожнення шлунка.

Антральна венозна ектазія шлунка (GAVE) також є важливим ускладненням СС. Це захворювання характеризується утворенням характерних червонуватих смуг на слизовій оболонці шлунка, що нагадують кавунову шкірку. Вони вказують на розширення кровоносних судин. Гістопатологічно виявляються зміни у вигляді васкулярної ектазії, проліферації веретеноподібних клітин та фіброгіалінозу. GAVE може супроводжуватися незначною кровотечею, що часто призводить до залізодефіцитної анемії. Гостра кровотеча виникає рідше.

Діагностика GAVE здійснюється через верхню ендоскопію, де видно характерні червонуваті смуги на слизовій оболонці шлунка. Гістологічно виявляється васкулярна ектазія та інші зміни в судинах.

GAVE може бути більш поширеним серед пацієнтів з раннім дифузним шкірним СС. Існують також дані про можливий зв’язок з наявністю антитіл проти РНК-полімерази III та відсутністю антитіл проти топоізомерази I (анти-Scl-70).

Важка форма GAVE може поліпшуватися після імуносупресивного лікування.

Оцінка ураження стравоходу здійснюється залежно від симптомів. Якщо симптоми зникають або добре контролюються стандартними засобами, такими як інгібітори протонної помпи (ІПП), подальше обстеження може не знадобитись. Проте ендоскопія показана для пацієнтів з рефрактерною печією, дисфагією або одинофагією. Верхня ендоскопія дозволяє оцінити наявність стравоходу Барретта, розширювати стриктури та слизові кільця.

Діагностичні методи:

1. Ендоскопія верхніх відділів: дає можливість виявити рефлюкс-езофагіт, інфекційний езофагіт (наприклад, кандидоз), стравохід Барретта та стриктури стравоходу.
2. Манометрія стравоходу: показує гіпотензію нижнього стравохідного сфінктера і гіпотонічні перистальтичні скорочення в дистальних відділах стравоходу, що призводить до неефективного проходження їжі.
3. Барієва езофаграма: виявляє порушення перистальтики та розширення стравоходу.
4. Транзитна сцинтиграфія стравоходу: демонструє подовжений час очищення стравоходу, але має обмежену діагностичну цінність.

Ураження тонкого кишечника при системній склеродермії

Поширеність ураження: Тонка кишка є найбільш ураженим органом після стравоходу у пацієнтів з СС. Порушення функції тонкої кишки спостерігається у 20-60% пацієнтів. Хоча серйозні ускладнення, такі як порушення всмоктування та кишкова псевдонепрохідність, трапляються рідше, вони можуть виникнути у менше ніж 10% пацієнтів протягом перших 9 років хвороби.

Патофізіологія:

• Знижена перистальтика: У пацієнтів із СС спостерігається зниження перистальтики, що веде до кишкової стазу і розширення кишечника. Це викликає здуття живота та біль через розширені кишкові петлі.
• Надмірний бактеріальний ріст тонкої кишки (SIBO): Статистично 10-30% пацієнтів із СС мають SIBO, що призводить до симптомів здуття живота, метеоризму та діареї. При важкому SIBO може розвиватися мальабсорбція і недоїдання. Діагноз ставиться за допомогою дихальних тестів або посіву аспірату порожньої кишки.
• Нейром’язовий розлад: Подібний до стравоходу, у тонкій кишці спостерігаються зміни, пов'язані з порушенням зв'язку між гладкими м’язами, що призводить до кишкових розладів.

Рентгенологічні ознаки: Розширення кишкових петель є основною рентгенологічною ознакою у пацієнтів з СС. Кишечник може виглядати як «гармошка» або «дротяна пружина» через щільно розташовані клапани. У пацієнтів із кишковою псевдонепрохідністю спостерігається розширення петлі дванадцятипалої та порожньої кишки з рівнем повітря-рідини.

Кишкова псевдонепрохідність та гіпомоторика: Пацієнти можуть страждати від болю в животі, здуття, нудоти та блювання через знижені рухи кишечника. Це часто супроводжується кишковою псевдонепрохідністю.

Недоїдання: Втрата ваги є поширеною серед пацієнтів з СС і часто має багатофакторне походження. Недоїдання може бути викликане втратою апетиту, труднощами при прийомі їжі, гастропарезом, порушенням всмоктування через надмірний бактеріальний ріст, а також через активність захворювання. Орієнтовно 15-20% пацієнтів із СС страждають від недоїдання. Для оцінки ризику недоїдання можна використовувати універсальний інструмент скринінгу MUST.

Перегляньте записи:

Ураження товстої кишки та аноректальної області при системній склеродермії

Поширеність ураження: Захворювання товстої кишки спостерігається у 10-50% пацієнтів із СС, причому найчастіше вражена аноректальна область. Пацієнти з аномальними результатами езофагеальної манометрії часто мають порушення аноректальної моторики. Запор і нетримання калу є основними симптомами, що значно знижують якість життя пацієнтів із СС.

Патофізіологія:

• Порушення моторики товстої кишки: У пацієнтів із СС спостерігається відсутність шлунково-ободового рефлексу на ранніх стадіях захворювання, що зумовлює повільний транзит по товстій кишці. Внаслідок відкладення колагену в слизовій та підслизовій оболонці, а також атрофії зовнішнього м'язового шару, відбувається витончення м’язової стінки, що сприяє розвитку дивертикул.
• Аноректальні порушення: Порушення аноректальної функції є частою причиною нетримання калу. Відкладається колаген у анальних сфінктерах, що знижує їхню еластичність і тонус. Це може призвести до слабкості сфінктерів і порушення нормальної моторики прямої кишки.

Симптоми та діагностика:

• Запор і здуття живота: Пацієнти із СС часто скаржаться на затримку стільця, біль у животі та здуття. Прогресуюче стиснення калу може призвести до утворення виразок, що в свою чергу може викликати кровотечу і анемію.
• Діарея та чергування з запором: У пацієнтів з СС також часто спостерігаються епізоди діареї, які можуть змінюватися із запором. Діарея може бути результатом надмірного росту бактерій у тонкій кишці, недостатності екзокринної функції підшлункової залози або переповнення кишечника через запор.
• Нетримання калу: Це зазвичай пов'язано з атрофією анальних сфінктерів, яку можна діагностувати за допомогою ендоанального ультразвуку. Рентгенологічні та манометричні дослідження виявляють зниження тиску внутрішнього анального сфінктера.

Рентгенологічні та додаткові дослідження:

• Дивертикули та зміни в товстій кишці: Рентгенологічно можна виявити дивертикули з широким горлом, які часто локалізуються на антимезентеріальній межі товстої кишки. Також спостерігається втрата гаустрації, що призводить до гладкої товстої кишки.
• Манометрія та дефекографія: Для діагностики порушень моторики використовують манометрію, яка може виявити відсутність або ослаблення ректоанального гальмівного рефлексу, а також зниження тиску в анальному каналі. Дефекографія допомагає оцінити пролапс прямої кишки.

Ускладнення:

• Рідкісні ускладнення: Спонтанна перфорація товстої кишки, дивертикулез, пневматоз кишки, телеангіектазії, заворот товстої кишки та інфаркт товстої кишки можуть стати серйозними ускладненнями при СС. Вони можуть призвести до шлунково-кишкових кровотеч, які виникають через дивертикулез, стеркоральні виразки та судинні зміни в прямій кишці.

Рекомендуємо поличку Бібліотеки «Протоколи», яка містить адаптовані для системи охорони здоров’я України клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування!

Ураження печінки та жовчних виділень при системній склеродермії (СС)

Первинний біліарний холангіт (ПБХ):

• ПБХ зустрічається у 2-18% пацієнтів із СС, і в основному вражає пацієнтів з обмеженим шкірним ССЗ (lcSSc). Це захворювання часто супроводжується такими симптомами, як втома, свербіж, жовтяниця, холестатичні ферменти печінки, а також антимітохондріальні антитіла (AMA).
• Пацієнти з ПБХ, асоційованим із СС, мають повільніше прогресування захворювання печінки, порівняно з пацієнтами, які не мають СС. Це виявлено в дослідженні 580 пацієнтів, де у тих, хто страждав на ПБХ із СС, рівень білірубіну зростав повільніше, а потреба в трансплантації печінки була рідшою. Загальна смертність була подібною у пацієнтів з СС і без нього.
• Антимітохондріальні антитіла (AMA) часто позитивні у пацієнтів із ПБХ і СС. Для серологічної діагностики також важливими є антитіла до SP100, які можуть бути виявлені у пацієнтів без AMA.

Ураження підшлункової залози:

• Ураження підшлункової залози при СС є рідким, але може виникати. Однією з основних проблем є екзокринна недостатність підшлункової залози (PEI), що призводить до порушень перетравлення жирів і білків, спричиняючи стеаторею та втрату ваги.
• Явна стеаторея виникає лише при втраті близько 90% функції залози. Серед інших симптомів можна виділити здуття живота, газоутворення, діарею та судоми.
• Тяжкість ССД не корелює зі ступенем недостатності підшлункової залози. При гістологічному дослідженні можна виявити фіброзний процес у підшлунковій залозі. Геморагічний панкреатит є рідкісним, але може вказувати на розвиток перекриття синдромів або бути наслідком ліків.

Резюме та рекомендації

Пацієнти з системною склеродермією (СС) часто стикаються з ураженнями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що можуть проявлятися в різних формах, включаючи порушення моторики стравоходу, гастроезофагеальний рефлюкс, порушення функцій тонкої та товстої кишки, а також рідше – з ураженням печінки та підшлункової залози. Аномалії в мікроциркуляції, а також імунні та нервові порушення сприяють розвитку фіброзу та атрофії гладкої мускулатури в різних відділах ШКТ. Найбільш поширеними симптомами є утруднення ковтання, печія, здуття живота, а також порушення всмоктування, що може призвести до стеатореї та втрати ваги.

Для покращення діагностики та лікування важливо регулярно проводити оцінку функцій ШКТ, включаючи верхню ендоскопію при наявності симптомів гастроезофагеального рефлюксу. Пацієнтам з симптомами ураження стравоходу, такими як дисфагія або одинофагія, слід проводити манометрію стравоходу для більш точної оцінки моторики. Крім того, особливу увагу слід приділяти пацієнтам із симптомами гастропарезу або GAVE для виявлення потенційних джерел кровотечі та анемії.

Також важливо враховувати можливість ураження підшлункової залози та печінки, особливо у пацієнтів із обмеженою шкірною формою СС, де може виникнути первинний біліарний холангіт. У таких випадках проводити регулярне обстеження на наявність антитіл та оцінку функції печінки і підшлункової залози. Враховуючи різноманіття клінічних проявів та можливих ускладнень, необхідний індивідуальний підхід до кожного пацієнта для своєчасного виявлення та корекції порушень функцій ШКТ і супутніх захворювань.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.