Лікування та прогноз серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ)

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ) – це клінічний синдром, при якому у пацієнтів спостерігаються симптоми та ознаки серцевої недостатності (СН), що виникають внаслідок підвищення тиску наповнення лівого шлуночка (ЛШ) за умови нормальної або майже нормальної фракції викиду лівого шлуночка (LVEF ≥50%). Більшість пацієнтів із СНзбФВ також мають нормальний об'єм ЛШ та діастолічну дисфункцію.

Пацієнтів із діастолічною дисфункцією без ознак та симптомів СН не слід класифікувати як СНзбФВ. Диференційна діагностика є важливим етапом у встановленні правильного діагнозу.

 Таблиця 1. Диференційна діагностика СНзбФВ

Фармакотервпія СНзбФВ

Фармакотерапія серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ) базується на сучасних підходах до лікування з урахуванням симптомів, коморбідності та супутніх станів. Основна мета терапії — поліпшення якості життя, зменшення симптомів і зниження ризику госпіталізації.

Початкова терапія: Інгібітори SGLT2

Показання:

• Пацієнти з СНзбФВ (фракція викиду лівого шлуночка ≥50%), які мають симптоми II–III класу за класифікацією NYHA.

Механізм дії:

Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) сприяють зниженню ризику госпіталізації через серцеву недостатність, зменшують перевантаження рідиною і мають сприятливий вплив на серцево-судинну систему.

Рекомендовані препарати:

• Емпагліфлозин 10 мг на день.
• Дапагліфлозин 10 мг на день.

Протипоказання:

• Цукровий діабет 1 типу.
• Попередній діабетичний кетоацидоз.
• Вагітність.
• Тяжка ниркова недостатність (eGFR <20 мл/хв/1,73 м²).

Особливості застосування:

• Контроль рівня електролітів і функції нирок перед початком терапії.
• Уникати призначення при ризику інфекцій сечостатевої системи або високому ризику ампутації кінцівок.

Додаткова терапія для пацієнтів з ожирінням: Агоністи GLP-1

Показання:

• СНзбФВ у пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) ≥30.

Препарати:

• Семаглутид (початкова доза 0,5 мг підшкірно раз на тиждень, з подальшим титруванням до 2,4 мг/тиждень).
• Тирзепатид (початкова доза 2,5 мг щотижня, з поступовим підвищенням до 15 мг).

Переваги:

• Зниження ваги.
• Поліпшення якості життя у пацієнтів із високим ІМТ.

Що нового?

Нові підходи до лікування пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м²) включають застосування агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1R). Рандомізоване дослідження тирзепатиду (GLP-1R агоніст) показало зменшення ризику госпіталізацій із серцевою недостатністю при збереженні порівнянної частоти побічних ефектів.

Рекомендації: Пацієнтам із СНзбФВ та ожирінням пропонується терапія GLP-1R агоністами разом із модифікацією способу життя, оскільки цей підхід ефективніший, ніж лише зміна способу життя.

Дані мета-аналізу за участю понад 3700 пацієнтів підтверджують ефективність семаглутиду у зменшенні ризику погіршення серцевої недостатності у пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням. Найбільшу користь отримали пацієнти з ІМТ ≥35 кг/м².

Рекомендації: Пацієнтам із СНзбФВ та ожирінням рекомендується терапія семаглутидом у поєднанні зі зміною способу життя, причому пацієнти з вищим ІМТ можуть отримати значнішу користь.

Вторина терапія: MRA (антагоністи мінералкортикоїдних рецепторів)

Показання:

• Пацієнти зі стійкими симптомами класу II–III NYHA після оптимальної терапії інгібіторами SGLT2.

Препарати:

• Спіронолактон (12,5–50 мг/день).
• Еплеренон (25–50 мг/день).
• Фінеренон (10–40 мг/день, залежно від ШКФ).

Умови призначення:

• Калій у сироватці ≤4,7 мекв/л.
• ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м².

Обмеження:

• Гіперкаліємія.
• Погіршення функції нирок.

Що нового?

Нові дослідження підтверджують ефективність MRA (спіронолактон, еплеренон, фінеренон) у пацієнтів із СНзбФВ та стійкими симптомами серцевої недостатності (класи II–III за NYHA). У нещодавньому дослідженні понад 6000 пацієнтів із фракцією викиду ≥40% показали зниження частоти гострих епізодів серцевої недостатності при застосуванні фінеренону в порівнянні з плацебо.

Рекомендації: Пацієнтам із оптимальною терапією діуретиками та інгібіторами натрій-глюкозного котранспортера 2 (із семаглутидом чи без нього) рекомендується додавати MRA за умови низького ризику гіперкаліємії та збереженої функції нирок.

Альтернативна терапія: сакубітрил-валсартан

Показання:

• Пацієнти, які не переносять MRA.
• Зниження ризику госпіталізації при збереженій фракції викиду.

Режим дозування:

• Початкова доза: 24/26 мг двічі на день.
• Максимальна доза: 97/103 мг двічі на день.

Особливості:

• Необхідність припинення інгібіторів АПФ за 36–48 годин до початку терапії

Інші підходи та неефективні методи

Блокатори β-адренорецепторів:

• Використовуються для контролю частоти серцевих скорочень при супутній фібриляції передсердь або лікуванні хронічної коронарної хвороби.

Неефективна терапія:

• Органічні нітрати, інгібітори фосфодіестерази-5, дигоксин.

Лікування, орієнтоване на коморбідність:

• Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II можуть бути корисними при супутньому діабеті, хронічній хворобі нирок або гіпертензії.

Прогноз пацієнтів із снзбфв

1. Захворюваність

Подібність із СНзнФВ:
 Пацієнти з СНзбФВ мають схожий тягар захворювань із тими, у кого знижена фракція викиду (СНзнФВ). Це включає:

• Частоту та кількість госпіталізацій через серцеву недостатність.
• Погіршення функціонального стану та якості життя, виміряне за допомогою опитувальників (наприклад, Міннесотський опитувальник якості життя).
• Шестихвилинний тест ходьби, який демонструє обмеження фізичної активності.

2. Смертність

• Загальні показники:
   Прогноз пацієнтів із СНзбФВ менш чітко визначений, ніж у пацієнтів із СНзнФВ. Популяційні дані показують подібні рівні смертності серед госпіталізованих пацієнтів із обома формами серцевої недостатності.
• Мета-аналіз:
   Результати великого аналізу демонструють нижчу смертність при СНзбФВ (скоригований коефіцієнт ризику [HR] 0,68; 95% ДІ 0,64-0,71) порівняно з СНзнФВ.
• Ризик гіпердіагностики:
   Через вікові особливості пацієнтів (наприклад, діастолічна дисфункція) СНзбФВ може бути неправильно діагностована у пацієнтів із симптомами, що імітують серцеву недостатність (ожиріння, захворювання нирок, хвороби легень).

3. Незалежні предиктори смертності

У пацієнтів із СНзбФВ виділяють такі фактори ризику:

• Літній вік.
• Чоловіча стать.
• Вищий функціональний клас NYHA.
• Низька фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ).
• Супутні захворювання: ішемічна хвороба серця (ІХС), діабет, хронічна хвороба нирок, периферичні артеріальні захворювання.
• Виражена діастолічна дисфункція (за доплерографією).
• Підвищені рівні натрійуретичного пептиду.
• Легенева гіпертензія.
• Порушення функції правого шлуночка.
• Фібриляція передсердь (ФП).
• Збільшена ширина розподілу еритроцитів.

4. Причини смерті

Причини смерті серед пацієнтів із СНзбФВ різняться залежно від типу дослідження:

Дослідження I-Preserve:

• 60% смертей були серцево-судинними (26% раптово, 14% через серцеву недостатність, 5% інфаркт міокарда, 9% інсульт).
• 30% – несерцево-судинними (рак, інфекції/сепсис).
• 10% – невідомої причини.

Популяційні дослідження:

• Частка несерцево-судинних смертей значно вища через велику слабкість та супутні захворювання в загальній популяції.

Висновки

Пацієнти з СНзбФВ мають значний вплив на якість життя та функціональний стан. Зменшення ризику госпіталізацій, покращення якості життя та уповільнення прогресування захворювання. Рання діагностика та ефективний менеджмент супутніх захворювань є ключовими для покращення результатів лікування.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.