Контроль глікемії у критично хворих дорослих і дітей

ВСТУП

Неконтрольована гіперглікемія часто зустрічається у важкохворих пацієнтів (її також називають стресовою гіперглікемією або гіперглікемією критичного захворювання). У цій популяції як гіперглікемія, так і гіпоглікемія пов’язані з поганими результатами, що спонукало до зусиль, спрямованих на оптимальний контроль глікемії.

МЕХАНІЗМ

У критично хворих дорослих пацієнтів гіперглікемія є наслідком багатьох факторів, включаючи підвищення рівня кортизолу, катехоламінів, глюкагону та гормону росту, а також посилення глюконеогенезу та глікогенолізу. Ятрогенна гіперглікемія, що є вторинною щодо раннього введення стандартної дози харчування, і резистентність до інсуліну також можуть бути сприяючими факторами.

Гіпоглікемія у важкохворих переважно пов'язана з введенням інсуліну, сепсисом і різкою зміною парентерального харчування, тоді як інші причини зустрічаються рідко.

ОБГРУНТУВАННЯ КОНТРОЛЮ ЦУКРУ В КРОВІ

Уникнення несприятливих наслідків гіперглікемії — Дані спостережень за кількома критично хворими дорослими показали погані клінічні результати у зв’язку з гіперглікемією, включаючи підвищення рівня смертності, тривалості перебування в лікарні та відділенні інтенсивної терапії та, можливо, частоти нозокоміальних інфекцій. Ризик смертності, пов'язаний з гіперглікемією, здається, не залежить від тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії та відомого діагнозу діабету. Однак ці докази не доводять, що гіперглікемія спричиняє погані клінічні результати, оскільки гіперглікемія може бути просто маркером важкої хвороби.

• Медикаментозне/хірургічне – гіперглікемія часто зустрічається у важкохворих пацієнтів (до 80 відсотків). Важкохворі медичні та хірургічні пацієнти з гіперглікемією мають вищий рівень смертності, ніж пацієнти з нормоглікемією.
• Ретроспективне когортне дослідження 1826 медичних та хірургічних дорослих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії повідомило про вищі рівні глюкози в крові у пацієнтів, які померли, порівняно з тими, хто вижив. Крім того, спостерігався диференційований ефект із вищою смертністю серед пацієнтів, які мали вищий рівень глюкози в крові (середній рівень глюкози в крові >300 мг/дл [16,6 ммоль/л]), порівняно з тими, хто мав нижчий рівень глюкози (середній рівень глюкози в крові між 80 і 99 мг/дл [4,4 і 5,5 ммоль/л] проти 10 відсотків);
• Інша серія спостережень повідомила про нижчу смертність у критично хворих дорослих пацієнтів, які проводили понад 80 відсотків свого часу в бажаному діапазоні від 70 до 139 мг/дл, порівняно з тими, хто проводив менше 80 відсотків свого часу в цьому діапазоні (12,4 проти 19,2). відсотків).
• Особливі групи населення. Гіперглікемія також пов’язана з гіршими результатами в кількох підгрупах критично хворих пацієнтів, включаючи пацієнтів з інсультом або травмою. Ефекти гіперглікемії та контролю глікемії в цих підгрупах обговорюються окремо.

Уникнення несприятливих наслідків гіпоглікемії. Більшість даних, які описують вплив гіпоглікемії, отримано від пацієнтів у критичному стані, які отримували інтенсивну інсулінотерапію (ІІТ), хоча погані результати також можуть мати місце у пацієнтів, у яких розвивається гіпоглікемія за відсутності ІІТ.

Рівень гіпоглікемії різниться в різних дослідженнях через різні визначення. Гіпоглікемія виникає у 19 відсотків дорослих пацієнтів, якщо рівень глюкози в крові <40 мг/дл (2,2 ммоль/л), або у 32 відсотків пацієнтів, якщо рівень глюкози в крові <60 мг/дл (3,3 ммоль/л).

Хоча об’єднані дані двох ранніх досліджень (Льовенські дослідження) показали, що гіпоглікемія не спричиняла ранніх смертей або неврологічних ускладнень у критично хворих пацієнтів, отримані з того часу дані показали, що гіпоглікемія пов’язана з підвищеним ризиком смерті. і може призвести до судом, пошкодження мозку, депресії та серцевих аритмій. Як приклади:

• У аналітичному аналізі 6026 дорослих пацієнтів з одного рандомізованого дослідження (NICE-SUGAR) пацієнти з помірною або тяжкою гіпоглікемією (рівень глюкози в крові 41–70 мг/дл [2,3–3,9 ммоль/л] і ≤40 мг/дл [2,2 ммоль/л] відповідно) мали вищий ризик смерті порівняно з тими без гіпоглікемії (скоригований коефіцієнт ризику 1,41 [95% ДІ 1,21-1,62] і 2,1 [95% ДІ 1,59-2,77] відповідно).
• В іншому рандомізованому дослідженні (Glucontrol) смертність серед пацієнтів, у яких був епізод гіпоглікемії, становила 54 відсотки, порівняно з лише 15 відсотками серед пацієнтів без епізоду гіпоглікемії.
• Вкладене дослідження типу «випадок-контроль» за участю понад 5000 дорослих пацієнтів, які проходили медичну та хірургічну роботу в критичному стані, виявило, що рівень глюкози в крові <40 мг/дл (2,2 ммоль/л) був незалежним фактором ризику смерті після поправки на тяжкість захворювання, вік, механічні вентиляції, ниркової недостатності, сепсису та діабету (скориговане співвідношення шансів 2,28, 95% ДІ 1,41-3,7).
• Подібним чином у рандомізованому дослідженні суворого контролю глікемії у критично хворих дітей (CHiP) пацієнти з принаймні одним епізодом гіпоглікемії мали підвищену смертність порівняно з тими без гіпоглікемії (11 проти 4 відсотків); цей ефект був найбільш вираженим у тих, хто переніс кардіохірургію (11 проти 2 відсотків).

Перегляньте записи заходів що пройшли в межах Ukrainian Family Medicine Week: стратегії ефективного лікування

НАШ ПІДХІД

Більшість клініцистів у Північній Америці, Австралії та Новій Зеландії зводять до мінімуму продукти, що містять декстрозу, і націлюють рівень глюкози в крові на рівні 140–180 мг/дл (7,7–10 ммоль/л) для пацієнтів у медичних і хірургічних відділеннях інтенсивної терапії для дорослих і дітей. Обмеження агресивного годування протягом першого тижня критичного захворювання може зменшити частоту гіперглікемії. Подальші відомості щодо харчування у критично хворих дорослих надаються окремо.

Наш підхід, загалом, узгоджується з підходом, викладеним Товариством реанімаційної медицини, за винятком того, що ми використовуємо нижню верхню межу 180 мг/дл (10 ммоль/л), а не 200 мг/дл (11,1 ммоль). /л).

Ця різниця навряд чи буде клінічно значущою.

Зведіть до мінімуму продукти, що містять декстрозу. Щоб досягти цільового діапазону рівня глюкози в крові у дорослих пацієнтів, ми спочатку намагаємося уникнути або звести до мінімуму використання внутрішньовенних рідин (IVF), які містять глюкозу. Ми вводимо інсулін лише за необхідності. Подробиці щодо введення інсуліну наведено нижче.

Ті самі основні принципи застосовуються до педіатричних пацієнтів, за винятком того, що зростаючі діти (особливо немовлята та діти раннього віку) зазвичай потребують декстрози під час підтримуючого ЕКЗ, щоб забезпечити адекватну доставку глюкози, щоб уникнути гіпоглікемії та забезпечити харчування за відсутності ентерального годування; однак інші джерела глюкози можуть бути обмежені у важкохворих дітей (наприклад, внутрішньовенні препарати).

Цільовий діапазон рівня глюкози в крові. Для більшості критично хворих дорослих пацієнтів ми рекомендуємо цільовий рівень глюкози в крові 140–180 мг/дл (7,7–10 ммоль/л), а не нижчий цільовий діапазон (наприклад, 80–110 мг/дл). [4,4–6,1 ммоль/л]) або більш вільний цільовий діапазон (наприклад, 180–200 мг/дл [10–11,1 ммоль/л]). Наш рекомендований цільовий рівень глюкози в крові базується на даних змішаної популяції дорослих критично хворих медичних та хірургічних пацієнтів, які показали, що націлювання на нижчий діапазон глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) підвищує частоту виникнення тяжкої гіпоглікемії та збільшує або не впливає на смертність у порівнянні з більш допустимими діапазонами рівня глюкози в крові від 140 до 180 мг/дл (7,8–10 ммоль/л) та від 180 до 200 мг/дл (10–11,1 ммоль/л).

Подібні дані були отримані у дітей, хоча даних не так багато, як у дорослих, що призводить до подібних рекомендацій щодо цільового діапазону рівня глюкози в крові в цій популяції.

Дані про ефективність — Численні клінічні випробування порівнювали різні діапазони рівня глюкози в крові в різних популяціях критично хворих пацієнтів, деякі з яких описані в цьому розділі. Наш рекомендований цільовий рівень глюкози в крові від 140 до 180 мг/дл (7,7-10 ммоль/л) здебільшого базується на даних зі змішаних дорослих і педіатричних популяцій критично хворих медичних і хірургічних пацієнтів, деталі яких обговорюються нижче.

Дорослі. Дослідження інтенсивної інсулінотерапії (IIT), націленої на певні діапазони глюкози в крові, були описані у дорослих хірургічних, медичних та змішаних груп інтенсивної терапії.

• Змішані дорослі пацієнти – кілька рандомізованих досліджень і метааналізів оцінювали ІІТ у змішаних популяціях критично хворих медичних і хірургічних пацієнтів. Більшість досліджень повідомляли про відсутність користі щодо смертності або підвищення смертності від строгих схем контролю глікемії, націлених на рівень глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4 до 6,1 ммоль/л).
• Метааналіз – проводився з метою консолідації даних численних рандомізованих досліджень. В одному метааналізі 26 рандомізованих досліджень (13 567 пацієнтів), які порівнювали ІІТ зі звичайним контролем глікемії у змішаних медичних та хірургічних пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, не було виявлено різниці в смертності між групами (відносний ризик смерті 0,9, 95% ДІ 0,83-1,04).
• Дослідження NICE SUGAR – багатоцентрове рандомізоване дослідження (включене в метааналіз вище) було дослідженням NICE-SUGAR. У цьому прагматичному дослідженні 6104 медичні та хірургічні пацієнти у відділенні інтенсивної терапії були рандомізовані або на ІІТ (цільовий рівень глюкози в крові від 81 до 108 мг/дл [4,5–6 ммоль/л]), або на звичайний контроль рівня глюкози (цільовий рівень глюкози в крові <180 мг/л). дл [<10 ммоль/л]) за допомогою інфузії інсуліну. Попри те, що звичайна контрольна група глюкози визначалася лише максимальним цільовим рівнем глюкози в крові, інфузію інсуліну припиняли, якщо рівень глюкози в крові падав нижче 144 мг/дл (8 ммоль/л). У пацієнтів, які отримували ІІТ, 90-денна смертність була вищою, ніж у пацієнтів, які отримували традиційну стратегію (27,5 проти 24,9 відсотка), а також призводила до збільшення кількості епізодів важкої гіпоглікемії (≤40 мг/дл або 2,2 ммоль/л) (6,8 проти 0,5 відсотка). Подібний результат спостерігався в підгрупі післяопераційних пацієнтів.

Як розширення цього дослідження, віддалені (24-місячні) неврологічні результати та результати смертності 315 пацієнтів із черепно-мозковою травмою показали, що, попри більш високу частоту важкої гіпоглікемії під час ІІТ, не було виявлено відмінностей у неврологічних результатах (59 проти 53), відсоток у IIT порівняно з традиційними групами) або смертність (21 проти 23 відсотків).

• Дослідження TGC-Fast – в одному з найбільших на сьогодні досліджень (TGC-Fast) 9230 пацієнтів (переважно хірургічних) були рандомізовані для ліберального контролю рівня глюкози (введення інсуліну розпочиналося лише тоді, коли рівень глюкози в крові був >215 мг/дл [>11,9 ммоль). /л]) або суворий контроль рівня глюкози (цільовий рівень глюкози в крові – 80–110 мг/дл [4,4–6,1 ммоль/л]); PN було припинено в обох групах протягом одного тижня. Попри різницю в рівнях глюкози в крові (140 (ліберальна група) проти 107 мг/дл (група жорсткого контролю рівня глюкози)), тривалість часу, протягом якого була потрібна інтенсивна терапія, і 90-денна смертність були подібними в обох групах, як і кілька інших результатів (наприклад, частота нових інфекцій, тривалість респіраторної та гемодинамічної підтримки). Частота важкої гіпоглікемії була низькою та однаковою в обох групах (<1 відсотка). Це дослідження підтверджує відсутність користі, пов’язаної з суворим контролем рівня глюкози, і усуває можливу плутанину через ранню PN, яку спостерігали в попередніх дослідженнях, які показали користь.

Два старіших дослідження, VISEP і Glucontrol (включені в метааналіз вище, також повідомили про відсутність різниці в смертності та більш високу частоту важкої гіпоглікемії при ІІТ порівняно зі звичайним контролем рівня глюкози (цільовий рівень глюкози в крові). діапазон від 140 до 200 мг/дл [7,8 до 11,1 ммоль/л]).

• Дорослі медичні пацієнти . Кілька випробувань ІІТ у медичних пацієнтів, націлених на суворий рівень глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), не показали користі щодо смертності та значного підвищення частоти гіпоглікемії.
  • Одне одноцентрове бельгійське рандомізоване дослідження за участю 1200 пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (Льовенське медичне дослідження) показало, що ІІТ, націлена на рівень глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), не зменшує лікарняну смертність порівняно з пацієнтами, лікували звичайним контролем рівня глюкози, націленим на рівень глюкози в крові від 180 до 200 мг/дл (від 10 до 11,1 ммоль/л; 37,3 проти 40 відсотків). Попри те, що ІІТ зменшувала тривалість перебування, тривалість ШВЛ і гостру ниркову недостатність, гіпоглікемія була значно більш поширеною в групі ІІТ (18,7 проти 3,1 відсотка). Це дослідження узгоджувалося з іншими дослідженнями за участю медичних пацієнтів, попри інший підхід до харчування, ніж той, який використовується в інших країнах світу. Однак цей результат відрізнявся від результату, повідомленого в аналогічно спланованому дослідженні ІІТ у хірургічних пацієнтів.
  • Дослідження COIITSS випадковим чином розподілило 509 пацієнтів із септичним шоком, які отримували кортикостероїди, або на ІІТ із використанням цільового рівня глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), або на звичайний контроль рівня глюкози в крові, що спонукало клініцистів до цільового рівня глюкози в крові. рівень глюкози <150 мг/дл (8,3 ммоль/л). Дослідження не виявило різниці у смертності, тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії, днях без штучної вентиляції легень або без вазопресорів. ІІТ призвела до більшої кількості епізодів тяжкої гіпоглікемії (<40 мг/дл), ніж у групі звичайного лікування (різниця в середній кількості епізодів на пацієнта 0,15).
  • Дорослі хірургічні пацієнти. У той час як дослідження за участю хірургічних пацієнтів повідомляли про змішані результати ІІТ, спрямовані на зниження рівня глюкози від 80 до 110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л), пацієнти, які отримували ІІТ, мали значно підвищений ризик тяжкої гіпоглікемії. Ми вважаємо, що, загалом, подібна відсутність користі, відмічена у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, ймовірно, також стосується хірургічної популяції, враховуючи недоліки, пов’язані з одним дослідженням, яке передбачало користь. Отже, наш підхід до критично хворих хірургічних пацієнтів подібний до підходу до критично хворих медичних пацієнтів.

• Надання переваги суворому цільовому рівні глюкози в крові. Хірургічне дослідження Льовена було одноцентровим бельгійським дослідженням, у якому випадковим чином розподіляли 1548 хірургічних пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, дві третини з яких перенесли кардіохірургічну операцію, для отримання ІІТ з метою досягнення 80–110 мг/дл (4,4–6,1). ммоль/л) або звичайний контроль рівня глюкози в крові, орієнтований на 180–200 мг/дл (10–11,1 ммоль/л). ІІТ знизив як смертність у відділенні інтенсивної терапії (4,6 проти 8 відсотків), так і лікарняну смертність (7,2 проти 10,9 відсотка). Гіпоглікемія була більш частою в групі ІІТ (5,1 проти 0,8 відсотка). Проте смертність у звичайній групі була вищою, ніж у інших дослідженнях для більшості пацієнтів, які проходили звичайну кардіохірургію (наприклад, смертність у відділенні інтенсивної терапії 8 проти 1,5 відсотка), що свідчить про можливість шкідливого втручання в звичайній групі. Наприклад, у цьому дослідженні всі пацієнти отримували навантаження глюкозою шляхом раннього додавання загального парентерального харчування (ПН) до ентерального харчування, що зазвичай не є кращим. Таким чином, результати цього випробування не можна узагальнити для пацієнтів, які отримують інший підхід до харчування, наприклад, ентеральне харчування розпочато рано та збільшене протягом перших кількох днів у відділенні інтенсивної терапії.Хоча метааналіз п’яти рандомізованих досліджень за участю хірургічних пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (1972 пацієнтів), які порівнювали ІІТ з менш суворим контролем глікемії, показав подібні результати, дослідження були старшими, а результати в основному залежали від хірургічного дослідження Льовена, що обмежувало їхню інтерпретацію.
• Надання переваги помірному цільовому рівні глюкози в крові . Навпаки, коли дослідження NICE-SUGAR аналізувало попередньо визначену підгрупу з 2232 оперативних пацієнтів (тобто приблизно одна третина загальної групи та більша кількість, ніж у дослідженні Leuven), хірургічні пацієнти, які отримували IIT (цільовий рівень глюкози в крові від 81 до 108 мг/дл [4,5 до 6 ммоль/л]) мав значно вищу смертність, ніж ті, хто проходив звичайний контроль глікемії або звичайний контроль рівня глюкози (цільовий рівень глюкози в крові <180 мг/дл [< 10 ммоль/л] 24,4 проти 19,8 відсотка, співвідношення шансів [OR] 1,31, 95% ДІ 1,07-1,61). Цей результат відповідав пацієнтам у відділенні інтенсивної терапії, які також були включені в це дослідження, яке детально описано вище.

• Особливі групи населення. Дані, що описують результати, пов’язані з жорстким контролем глікемії у пацієнтів з інсультом, показали аналогічні результати, що призводить до подібного рекомендованого цільового діапазону для цих пацієнтів. Ці дані обговорюються окремо.

Діти. У той час як у двох невеликих одноцентрових дослідженнях спочатку повідомлялося про підвищення смертності, пов’язаної з ІІТ, у важкохворих педіатричних пацієнтів (віком до 17 років), кілька більших досліджень (наприклад, SPECS, CHiP та HALF-PINT) відтоді повідомили про відсутність користі від жорсткого контролю глікемії за допомогою ІІТ у цій популяції, подібно до того, що спостерігалося в більшості досліджень дорослих. Як приклади:

• Метааналіз – Метааналіз п’яти рандомізованих досліджень, які охоплювали 3933 критично хворих дітей, повідомив, що жорсткий контроль глікемії не вплинув на 30-денну смертність порівняно зі звичайним підходом (OR 0,99, 95% ДІ 0,74-1,32). Крім того, не було впливу на інфекції, пов’язані з наданням медичної допомоги (OR 0,80, 95% ДІ 0,64-1,00). Частота гіпоглікемії збільшувалася завдяки суворому контролю глікемії (OR 6,37, 95% ДІ 4,41-9,21).
• CHiP – Ефект IIT досліджувався в одному дослідженні (CHiP), у якому рандомізували 1369 дітей (від 4 місяців до 16 років, 60 відсотків з яких перенесли кардіохірургію) з 16 педіатричних відділень інтенсивної терапії до жорсткого або звичайного контролю рівня глюкози. Через 30 днів суворий контроль рівня глюкози (тобто рівень глюкози в крові від 72 до 126 мг/дл [4–7 ммоль/л]) не вплинув на сукупний результат (смертність і кількість днів без штучної вентиляції легень; середня різниця 0,36 дня живого та вільного механічної вентиляції) порівняно зі звичайним контролем глікемії (180–216 мг/дл [10–12 ммоль/л]), результат, який був постійним у всіх підгрупах. Важка гіпоглікемія (рівень глюкози в крові <36 мг/дл [2 ммоль/л]) виникала частіше в групі з жорстким контролем глікемії (7 проти 2 відсотків). Однак аналіз обмежений досягнутими рівнями глюкози, які були подібними між групами (107 і 114 мг/дл [5,9 і 6,3 ммоль/л]).
• HALF-PINT – у дослідженні HALF-PINT порівнювали високі та низькі цільові рівні глюкози в крові у 713 критично хворих дітей з гіперглікемією (віком від 2 тижнів до 17 років з двома вимірюваннями рівня глюкози в крові >150 мг/дл [8,3 ммоль/л] до втручання). Пацієнти, які перенесли операцію на серці, були виключені. Не було різниці в смертності, днях без реанімації, тяжкості органної дисфункції та кількості днів без ШВЛ серед тих, хто отримував лікування з нижчим цільовим рівнем глюкози в крові від 80 до 110 мг/дл (4,4 до 6,1 ммоль/л). з вищим цільовим рівнем від 150 до 180 мг/дл (8,3 до 10 ммоль/л). У нижчій цільовій групі також повідомлялося про вищий рівень гіпоглікемії (5 проти 2 відсотків) та інфекцій, пов’язаних із медичною допомогою (3 проти 1 відсотка). Подібно до CHiP, обмеженням для аналізу був нижчий, ніж очікувалося, середній рівень глюкози в крові (123 мг/дл [6,8 ммоль/л]) у групі звичайного лікування (що може відображати зменшення використання ПН у педіатричному лікуванні у відділенні інтенсивної терапії) і дострокове припинення судового розгляду на підставі низької ймовірності користі та можливості шкоди.

Перегляньте записи:

Проведення інсулінотерапії

Початок — не існує загальноприйнятої схеми інсуліну для контролю глікемії у критично хворих пацієнтів. Однак, як правило, ми використовуємо препарати короткої дії або як періодичний режим підшкірного введення (наприклад, дозування протягом чотирьох-шести годин) або безперервну інфузію для досягнення оптимального цільового значення (тобто від 140 до 180 мг/дл [7,7-10 ммоль/л]). Наше занепокоєння щодо уникнення використання препаратів інсуліну тривалої дії на ранніх стадіях критичного захворювання до стабілізації стану пацієнтів полягає в тому, що потреба в інсуліні може різко змінитися (наприклад, припинення ентерального або парентерального годування або глюкокортикоїдів), таким чином піддаючи пацієнта ризик розвитку гіпоглікемія.

Вибір між періодичним режимом лікування та інфузією залежить від таких факторів, як рівень глюкози в крові, наявність цукрового діабету, агенти, що викликають гіперглікемію, і реакція на застосований режим інсуліну. Підхід зазвичай індивідуальний, оскільки пацієнтам можуть знадобитися різні стратегії.

Загалом наш підхід до дорослих такий:

• У пацієнтів, у яких рівень глюкози в крові стабільно перевищує 180 мг/дл (>10 ммоль/л) протягом 12 годин або більше, ми зазвичай починаємо схему підшкірного введення препарату з переривчастою ковзною шкалою, за умови, що у пацієнта немає діабетичного кетоацидозу. Для переходу на інфузію поріг має бути низьким.
• Якщо рівень глюкози в крові продовжує залишатися неконтрольованим протягом наступних 24 годин, ми, як правило, переходимо до більш агресивного режиму періодичної ковзної шкали (тобто збільшуємо дозу та/або частоту введення інсуліну) перед початком інфузії інсуліну. Однак немає досліджень, які б оцінювали оптимальний рівень глюкози в крові для інфузійної терапії у дорослих пацієнтів у критичному стані. Рішення має враховувати переваги покращеного контролю глікемії порівняно з пологами та збільшенням частоти епізодів гіпоглікемії.
• Для деяких пацієнтів поріг для початку інфузії інсуліну може бути нижчим. Сюди входять пацієнти з діабетом, пацієнти з лабільними показниками та пацієнти з різко підвищеним рівнем глюкози в крові (наприклад, >250 мг/дл [>13,9 ммоль/л]).
• Для пацієнтів, які потребують інфузії інсуліну, ми заохочуємо установи розробити власний протокол або алгоритм (наприклад, зі структурою ковзної шкали), призначений для оптимального лікування їхніх конкретних когорт пацієнтів, використовуючи протоколи з опублікованих серій, які дозволяють уникнути гіпоглікемії. Важливо, що протоколи інфузії інсуліну відрізняються від протоколів для пацієнтів з діабетичним кетоацидозом. Хоча безперервний або майже безперервний моніторинг рівня глюкози є кращим, це може бути непрактичним, тому одногодинний моніторинг є прагматичною альтернативою.
• Для пацієнтів, які отримують ПН, ми зазвичай додаємо інсулін короткої дії до схеми ПН, щоб інсулін вводився у вигляді інфузії, хоча підшкірні протоколи також є варіантом.

Для дітей та немовлят принципи лікування інсуліном подібні: інсулін зазвичай вводять у вигляді безперервної інфузії в загальному діапазоні доз від 0,01 до 0,1 одиниць/кг/годину, хоча рідко можуть бути застосовані дози до 0,3 одиниць/кг/годину. необхідний. Особливу увагу слід приділяти вмісту вуглеводів у ентеральному харчуванні та вмісту декстрози в безперервних інфузіях, оскільки різкий початок або припинення цих кормів чи інфузій може мати значний вплив на рівень глюкози в крові.

Перехід до схем тривалої дії — після того, як гостра хвороба зникла і потреба в інсуліні стабілізувалася, ми, як правило, переходимо до інсуліну тривалої дії (за потреби), який був доведений як безпечний, особливо у пацієнтів, які отримують ентеральне харчування.

У пацієнтів, які перебувають на парентеральному харчуванні, можна застосовувати ту саму стратегію. Як альтернатива, до парентерального годування можна додати інсулін короткої дії, що має перевагу уникнення введення інсуліну після припинення парентерального годування (наприклад, втрата центрального доступу); в останньому випадку ми задовольняємо потреби пацієнта в інсуліні частково, а не повністю, і доповнюємо його підшкірним інсуліном для досягнення цільових значень глюкози в крові.

Окремо розглядається перехід на препарати більш тривалої дії у госпіталізованих хворих на цукровий діабет.

Перегляньте записи заходів, що пройшли в межах Ukrainian Anesthesiology Week

Моніторинг — Ретельний моніторинг рівня глюкози в крові є обов’язковим, щоб досягти цільового діапазону та уникнути гіпоглікемії.

Хоча доступно кілька пристроїв для моніторингу рівня глюкози, жоден не має доведеної ефективності над іншим. Рівень глюкози в артеріальній крові вважається більш точним, ніж інші види аналізів, але не завжди прагматичним. Зазвичай ми використовуємо стандартні глюкометри, сертифіковані лікарнею, а в ідеалі — сертифіковані у відділенні інтенсивної терапії, і перевіряємо артеріальний або венозний зразок, якщо підозрюємо помилкові показання (наприклад, дуже низькі або високі показання, що перевищують параметри глюкометра або внутрішньовенного вітаміну С, що може хибно підвищити показники рівня глюкози в крові

Загалом рівень глюкози в крові контролюється щогодини під час інфузій інсуліну за місцевими аптечними протоколами, тоді як вимірювання кожні чотири-шість годин зазвичай використовуються для пацієнтів, які отримують інсуліноподібні режими. Подальша деескалація може відбутися, коли стан пацієнтів стабілізується на схемі тривалої дії.

Лікування гіпоглікемії — оптимальна стратегія лікування гіпоглікемії, спричиненої інсуліном, невідома. У дорослих і дітей ми лікуємо гіпоглікемію негайно й подібно до гіпоглікемії з інших причин.

Зазвичай ми не використовуємо спеціальні протоколи (наприклад, ковзну шкалу специфічних навантажень декстрози для вибраних рівнів гіпоглікемії) для лікування гіпоглікемії, оскільки їх вплив є недоведеним. Однак один ретроспективний аналіз 105 пацієнтів повідомив, що впровадження протоколу гіпоглікемії призвело до зниження варіабельності рівня глюкози порівняно зі звичайним підходом . Потрібні масштабні рандомізовані дослідження, що демонструють переваги щодо смертності, перш ніж такі протоколи можна буде регулярно використовувати для лікування гіпоглікемії у відділенні інтенсивної терапії.

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

• Обґрунтування контролю глікемії – у важкохворих дітей і дорослих гіперглікемія та гіпоглікемія пов’язані з поганими клінічними результатами, включаючи підвищений ризик смерті.
• Наш підхід – ми пропонуємо такий підхід:
  • Зведіть до мінімуму навантаження глюкозою . У дорослих ми спочатку намагаємося уникнути або звести до мінімуму використання внутрішньовенної рідини (IVF), яка містить глюкозу, і починаємо вводити інсулін, лише якщо неконтрольована гіперглікемія зберігається. Ті самі основні принципи застосовуються до педіатричних пацієнтів, за винятком того, що дітям, які ростуть (особливо немовлятам і малюкам), зазвичай потрібна декстроза під час ЕКЗ, щоб уникнути гіпоглікемії та забезпечити харчування (за відсутності ентерального годування), але інші джерела глюкози можуть бути обмежені (наприклад, внутрішньовенні препарати).
  • Оптимальний цільовий рівень глюкози в крові – для більшості критично хворих пацієнтів з гіперглікемією (дітей і дорослих) ми рекомендуємо помірно допустиму стратегію (тобто цільовий рівень глюкози в крові 140–180 мг/дл [7,7–10 ммоль/л]), а не інтенсивну інсулінотерапію (IIT), орієнтований на рівень глюкози в крові 80–110 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л) (ступінь 1B). Ми також пропонуємо помірно допустиму ціль, а не більш вільну (тобто від 180 до 200 мг/дл [10–11,1 ммоль/л]) (клас 2C).
  • Наші переваги щодо цього підходу ґрунтуються на клінічних випробуваннях у критично хворих дітей і дорослих, які демонструють, що ІІТ, націлена на суворі рівні глюкози в крові, не є корисною та пов’язана з підвищеним ризиком шкоди через важку гіпоглікемію.
  • Введення та моніторинг – загальноприйнятої схеми інсуліну не встановлено, але ми вважаємо за краще використовувати препарати інсуліну короткої дії.

Підхід у дорослих такий:

• •  
• Зазвичай ми розпочинаємо періодичну підшкірну схему введення інсуліну за ковзною шкалою у пацієнтів, у яких рівень глюкози в крові стабільно перевищує 180 мг/дл (>10 ммоль/л) протягом 12–24 годин, і переходимо до агресивної схеми та, зрештою, інфузії, якщо рівень глюкози в крові продовжується. неконтрольований. Слід заохочувати заклади розробляти власні протоколи для підтримки контролю глікемії. Після того, як гостра хвороба пройде і потреба в інсуліні стабілізується, ми зазвичай переходимо на інсулін більш тривалої дії, якщо це необхідно.
• Ретельний моніторинг рівня глюкози в крові необхідний для досягнення глікемічного контролю, уникаючи потенційних шкідливих наслідків гіпоглікемії. Хоча доступно кілька пристроїв для моніторингу рівня глюкози, ми зазвичай використовуємо глюкометри біля ліжка, оскільки жоден інструмент не має доведеної ефективності.
• Хоча оптимальна стратегія лікування гіпоглікемії, спричиненої інсуліном, невідома, ми лікуємо гіпоглікемію у критично хворих дорослих пацієнтів подібно до гіпоглікемії, спричиненої іншими причинами (наприклад, від 25 до 50 г внутрішньовенно декстрози). Ми не використовуємо спеціальні протоколи, призначені для лікування гіпоглікемії, оскільки їхня ефективність не доведена.

Для дітей та немовлят принципи лікування інсуліном подібні: інсулін зазвичай вводять у вигляді безперервної інфузії в загальному діапазоні доз від 0,01 до 0,1 одиниці/кг/годину, хоча рідко можуть бути застосовані дози до 0,3 одиниці/кг/годину. необхідний. Особливу увагу слід приділяти вмісту вуглеводів у ентеральному харчуванні та вмісту декстрози в безперервних інфузіях, оскільки різкий початок або припинення цих кормів чи інфузій може мати значний вплив на рівень глюкози в крові. Ми також лікуємо гіпоглікемію подібно до гіпоглікемії з інших причин.

ДЖЕРЕЛО: hhttps://www.uptodate.com

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.