Незвичайний серцевий напад. Зростає кількість випадків «МІНОКА», особливо серед жінок

ІМ без обструктивного коронарного атеросклерозу (МІНОКА) – це окремий клінічний синдром, який характеризується ознаками ІМ із нормальними або майже нормальними коронарними артеріями на ангіографії (тяжкість стенозу ≤50 відсотків) за відсутності очевидних некоронарних причин ІМ, таких як сильний крововилив, або тяжка дихальна недостатність. Існує кілька чітко визначених причин/патофізіологічних механізмів MINOCA.

Енциклопедія артеріальної гіпертензії — вам буде цікаво!

Згідно з систематичним оглядом досліджень, поширеність MINOCA серед пацієнтів із гострим ІМ становить від 1 до 15 відсотків з середнім показником 6 відсотків.

• Поширеність. У метааналізі 23 досліджень поширеність MINOCA була оцінена в 8,1 відсотка серед 806 851 послідовного пацієнта із гострим ІМ. MINOCA має у всьому світі захворюваність від 2,9 до 10,2 відсотка.
• Характеристики пацієнтів – MINOCA непропорційно впливає на жінок і може становити до 50 відсотків усіх ІМ у молодих жінок <55 років. Порівняно з ІМ з обструктивною ішемічною хворобою серця (ІХС), пацієнти з MINOCA були молодшими (середній вік 61 рік), а MINOCA частіше зустрічалася у чорношкірих та латиноамериканських пацієнтів порівняно з білими пацієнтами. Крім того, пацієнти з MINOCA мали меншу ймовірність мати традиційні серцево-судинні фактори ризику, включаючи гіпертензію, дисліпідемію, діабет і поточну історію куріння.

Причини MINOCA — MINOCA є синдромом з багатьма причинами. Вони можуть охоплювати епікардіальні судини та/або коронарну мікроциркуляцію. Ми розуміємо, що поділ на епікардіальні та мікросудинні причини може бути дещо умовним.

Епікардіальний

Спазм коронарної артерії — спазм коронарної артерії, як це спостерігається при «варіантній стенокардії», зазвичай виникає в локалізованому сегменті епікардіальної артерії, але іноді залучає два або більше сегментів тієї самої (мультифокальний спазм) або різних (багатосудинний спазм) коронарних артерій. Він також може дифузно залучати одну або декілька коронарних гілок. Спазм коронарних артерій часто виникає у пацієнтів з ІХС.

Серед досліджень у пацієнтів з MINOCA поширеність коронарного спазму дуже різна (від 3 до 95 відсотків). Це пояснюється різними стимулами/провокаційними тестами, що використовуються для діагностики спазму, і різними визначеннями спазму.

Гострий тромбоз на місці необструктивної ексцентричної бляшки — багато атеросклеротичних бляшок розширюються назовні, а не захоплюють просвіт артерії. Ці «позитивно реконструйовані» бляшки часто багаті ліпідами та мають тонку фіброзну оболонку; вони вразливі до розриву в просвіт. MINOCA в цьому параметрі може бути спричинено:

• Транзиторний і частковий тромбоз на місці необструктивної бляшки з подальшим спонтанним фібринолізом і дистальною емболізацією
• Коронарна ерозія з втратою поверхневого ендотелію, можливо, через накопичення гіалуронану та нейтрофілів.

Спонтанна дисекція коронарної артерії — Спонтанна дисекція коронарної артерії (SCAD) більш поширена серед молодих жінок, і статеві гормони відіграють важливу патогенетичну роль. SCAD часто асоціюється з фіброзно-м’язовою дисплазією в інших судинних руслах.

У більшості пацієнтів SCAD є обструктивним і може бути діагностовано за допомогою коронарографії; в інших, менш очевидних випадках, внутрішньосудинне зображення необхідно для точного діагнозу.

Мікросудинний

Кардіоміопатія Такоцубо — Кардіоміопатія Такоцубо або стресова кардіоміопатія характеризується роздуттям верхівки лівого шлуночка за відсутності обструктивної ішемічної хвороби серця. Повідомляється, що поширеність кардіоміопатії Такоцубо становить від 1,2 до 2,2 відсотка всіх випадків ГКС, і найчастіше страждають жінки в постменопаузальному віці.

Коронарна мікросудинна дисфункція — коронарна мікросудинна дисфункція характеризується транзиторними змінами сегмента ST, асоційованими з ішемією міокарда, і стенокардією, яка є або спонтанною, або індукованою внутрішньокоронарним введенням ацетилхоліну, а не внаслідок обструктивної ішемічної хвороби серця або епікардіального спазму. Близько 25 відсотків пацієнтів з ГКС і без обструктивної ІХС мають ознаки коронарної мікросудинної дисфункції, хоча підвищення рівня тропоніну є нечастим.

Вірусний міокардит — одна третина випадків MINOCA пов’язана з вірусним міокардитом. Найпоширенішими збудниками вірусного міокардиту вважаються аденовіруси, парвовірус В19 (PVB19), вірус герпесу людини 6 і вірус Коксакі.

Емболія коронарної артерії — Емболія коронарної артерії є незвичайною причиною MINOCA. Це форма гострого ІМ, яка часто впливає на мікроциркуляцію, хоча також може мати місце ангіографічно видима емболізація епікардіальних гілок коронарної артерії. Його слід запідозрити у пацієнтів з MINOCA та одним із наступних станів, пов’язаних з високим ризиком системної емболії:

• Протези клапанів серця.
• Миготлива аритмія.
• Дилатаційна кардіоміопатія з апікальним тромбом.
• Ревматична хвороба серця з мітральним стенозом.
•  Інфекційний ендокардит.
• Міксома передсердь.

Парадоксальна емболія є рідкісною причиною MINOCA. Важливо, що у пацієнтів, у яких є підозра на парадоксальну емболію, необхідно ретельно проаналізувати коронарну ангіографію для виявлення ампутації (також званої «зупинкою») дистальних (периферичних) коронарних гілок. Трансторакальна, черезстравохідна ехокардіографія та ехокардіографія з контрастуванням використовуються для виявлення серцевих джерел емболії як причин MINOCA. Клінічні ознаки. Клінічна картина MINOCA подібна до такої у пацієнтів з ГКС із обструктивною ІХС.

Характеристики пацієнтів

Пацієнти з МІНОКА порівняно з ІМ з обструктивною ішемічною хворобою серця часто мають такі характеристики:

• Вік. В одному дослідженні загальний середній вік становив 55 років, а в іншому середній вік становив 61 рік.
• Стать – Дослідження Virgo показало, що серед дорослих із ІМ у віці від 18 до 55 років жінки мали в п’ять разів більші шанси мати MINOCA, ніж чоловіки (14,9 проти 3,5 відсотка; співвідношення шансів 4,84; 95% ДІ 3,29-7,13).
• Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Пацієнти з MINOCA мають подібний тягар більшості традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань (наприклад, діабет, куріння, гіпертонія та сімейний анамнез), за винятком гіперліпідемії, яка зустрічалася рідше (21 проти 32 відсотків.
• Расова та етнічна приналежність – MINOCA частіше зустрічається у чорношкірих та латиноамериканських пацієнтів порівняно з білими пацієнтами.
• Рак. Пацієнти з MINOCA мають відносно високу поширеність раку. У реєстрі 520 пацієнтів з ангіографічно підтвердженим MINOCA поширеність раку становила 23 відсотки.

• Прогноз. Враховуючи різнорідність причин, дослідження прогнозу у пацієнтів з MINOCA мають обмежену цінність, оскільки на прогноз можуть впливати причина та ступінь ураження міокарда, пов’язаного з ІМ.
• Смертність. У метааналізі восьми досліджень, які повідомляли про смертність від усіх причин у пацієнтів з MINOCA, внутрішньолікарняна смертність становила 0,9 відсотка, а 12-місячна смертність становила 4,7 відсотка. Якщо обмежитися дослідженнями, у яких безпосередньо порівнювали MINOCA та ІМ внаслідок обструктивної ішемічної хвороби.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/