Сага про ацетилсаліцилову кислоту у профілактиці серцевих захворювань

Оскільки маятник хитається проти рекомендацій ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики інфарктів та інсультів, лікарі повинні зосередитися на інших способах допомогти пацієнтам уникнути серцево-судинних подій.

Епохальне дослідження, опубліковане в 1988 році в New England Journal of Medicine, повідомило про дивовижне зниження на 44% кількості серцевих нападів серед лікарів-чоловіків у США віком 40-84 років, які приймали ацетилсаліцилову кислоту.

Згодом АСК стала щоденною звичкою для мільйонів американців. У 2017 році майже чверть американців старше 40 років, які не мали серцево-судинних захворювань (ССЗ), приймали препарат, і понад 20% з них робили це без рекомендації лікаря.

Але у 2018 році три дослідження (ASCEND, ARRIVE та ASPREE) показали приголомшливу зміну передбачуваної користі, за словами Джона Вонга, доктора медичних наук, віцеголови Цільової групи з профілактичних послуг США (USPSTF).

Розрахунок для прийому АСК, здається, різко змінився: препарат знизив ризик інфаркту міокарда лише на 11% серед досліджуваних, тоді як його потенційна шкода була набагато більш вираженою.

За словами Вонга, який також є професором медицини та лікарем первинної медичної допомоги в медичній школі Університету Тафтса в Бостоні, пацієнти, які приймали низькі дози АСК, мали на 58% більше ризику шлунково-кишкової кровотечі порівняно з тими, хто не приймав АСК, а також підвищення ризику внутрішньочерепної кровотечі на 31%.

Ацетилсаліцилова кислота раптом втратила свою магічну силу в запобіганні серцевих нападів? Вонг пояснив зниження ефективності АСК в профілактиці серцевих нападів іншими «втручаннями первинної медичної допомоги, які допомагають зменшити ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які не мали серцевого нападу чи інсульту».

Менше американців палять сигарети, більше усвідомлюють переваги здорового харчування та фізичної активності, а медичне співтовариство краще розпізнає та лікує гіпертонію. Нові класи ліків, такі як статини для високого холестерину, також рухаються з місця.

Але новий клас ліків може забезпечити більш безпечну заміну АСК, за словами Мухаммада Максуда, доктора медичних наук, кардіолога Центру серця та судин ДеБейкі при Методистській лікарні в Х’юстоні. Інгібітори пуринорецептора P2Y 12 (P2Y12) ефективні для зниження ризику інфаркту та інсульту у пацієнтів з гострим коронарним синдромом або тих, хто проходить планове черезшкірне коронарне втручання.

«Вони показали кращий профіль кровотечі, особливо клопідогрель порівняно з АСК», — сказав Максуд.

Однак результати отримані в результаті випробувань пацієнтів, які вже мали серцево-судинні захворювання, ще не можна екстраполювати на первинну профілактику. Максуд сказав, що ця прогалина підкреслює необхідність проведення клінічних випробувань, які б оцінювали інгібітори P2Y12 для первинної профілактики, але жодного такого дослідження не зареєстровано на Clinicaltrials.gov.

Переваги зберігаються для деяких пацієнтів

Нові докази змусили USPSTF опублікувати нові рекомендації у 2022 році, понижуючи рекомендації щодо використання низьких доз АСК для первинної профілактики. Раніше організація заявляла, що клініцисти «повинні» призначати щоденні низькі дози АСК дорослим віком 50-59 років і «розглянути» його застосування дорослим віком 60-69 років, у яких 10-річний ризик серцево-судинних захворювань перевищує 10%.

В оновлених рекомендаціях зазначено, що рішення про початок застосування низьких доз АСК у дорослих віком 40-59 років із ризиком серцево-судинних захворювань понад 10% «має бути індивідуальним» на основі професійного судження та індивідуальних уподобань пацієнта. USPSTF також рекомендує не вживати АСК людям старше 60 років.

Тим часом Американський коледж кардіології та Американська кардіологічна асоціація також скоротили попередні сильні рекомендації щодо низьких доз АСК до більш тонкої рекомендації, заявивши, що «низькі дози АСК можна розглядати для первинної профілактики ASCVD серед окремих дорослих 40-70 років».

Враховуючи різні вікові обмеження для рекомендацій ацетилсаліцилової кислоти, клініцисти можуть брати до уваги кілька змінних.

«Чи існує чарівна епоха? Я не думаю, що вона існує», — сказав Дуглас Ллойд-Джонс, колишній президент Американської кардіологічної асоціації та нинішній голова кафедри профілактичної медицини та практикуючий кардіолог Північно-західного університету Фейнбергської школи медицини, Чикаго.

За словами Ллойд-Джонса, пацієнту старше 60 років, який має високий ризик несприятливих серцево-судинних наслідків, не може кинути палити та не матиме проблемної кровотечі, клініцист може порекомендувати АСК. Він сказав, що іноді також оцінює кальцій у коронарних артеріях, щоб керувати своїми клінічними рішеннями: якщо він підвищений (бал Агатстона вище 100), він може порекомендувати низькі дози АСК.

Ллойд-Джонс також повторив, що пацієнти повинні продовжувати приймати низькі дози АСК, якщо вони вже перенесли серцевий напад, інсульт, епізод фібриляції передсердь або потребували судинного стента.

Якщо у пацієнта зі встановленою серцево-судинною недостатністю кровотеча не піддається лікуванню, «АСК справді на все життя», сказав Ллойд-Джонс. Пацієнти, які мають стент або мають високий ризик повторного інсульту, мають більшу ймовірність отримати тромбоз, і АСК може зменшити ризик.

«У нашій кардіологічній спільноті ми не просто строго використовуємо 70-річний вік; рішення завжди приймається індивідуально», — сказав Максуд.

Вонг сказав, що постачальники первинної медичної допомоги повинні зосередитися на інших рекомендаціях USPSTF щодо серцево-судинних захворювань (таблиця), таких як припинення куріння та скринінг на гіпертензію.

«Я думаю, що наша проблема полягає в тому, що ми маємо так багато цих рекомендацій A і B», — сказав Вонг. «І я думаю, що частина виклику для нас полягає в тому, щоб працювати з пацієнтом, щоб з'ясувати, що для нього найважливіше».

Максуд наголосив на важливості поведінкових втручань, таких як допомога пацієнтам у зниженні індексу маси тіла та контролі гіперліпідемії.

«Поведінкові втручання є найбільш економічно ефективними без будь-яких побічних ефектів», — сказав він.

Інша його порада — розпитувати молодших пацієнтів про сімейну історію серцевих нападів. Сімейну гіперхолестеринемію навряд чи вдасться контролювати за допомогою дієти та фізичних вправ і потребуватиме медикаментозної терапії.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.