Клінічна настанова: менеджмент грипу у дорослих

ВСТУП

Сезонний грип — гостре респіраторне захворювання, спричинене вірусами грипу А або В. Грип виникає у вигляді спалахів та епідемій по всьому світу, переважно в зимовий період. Грип зазвичай є самообмеженою інфекцією; однак це пов’язано зі збільшенням захворюваності та смертності в певних групах пацієнтів високого ризику.

---

---

Центри контролю та профілактики захворювань США (CDC) випустили рекомендації щодо використання противірусних препаратів при грипі. Товариство інфекціоністів Америки (IDSA) опублікувало оновлені рекомендації щодо грипу в 2018 році. Наші рекомендації загалом відповідають рекомендаціям CDC та IDSA.

Тут будуть розглянуті питання лікування сезонного грипу.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ

Місце надання медичної допомоги — госпіталізація є виправданою для пацієнтів зі значним зневодненням і для тяжкохворих пацієнтів, особливо тих, хто має респіраторний дистрес, гіпоксемію, порушення серцево-легеневої функції або змінений психічний стан. За відсутності цих результатів госпіталізація для спостереження може бути виправданою для пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень і невизначеною клінічною траєкторією.

Усунення симптомів — Слід підтримувати гідратацію. Ацетамінофен або нестероїдні протизапальні засоби можна використовувати для лікування лихоманки, головного болю та міалгії.

ГОСПІТАЛІЗОВАНІ ХВОРІ

Критерії госпіталізації розглянуті вище.

---

Реєструйтесь на участь у безоплатному навчальному курсі «Геномна епідеміологія інфекційних захворювань».

---

Клінічний підхід до лікування госпіталізованих пацієнтів включає противірусне лікування, а також оцінку та лікування супутньої інфекції.

Противірусна терапія

Терміни лікування

● Клінічний підхід – Пацієнтам, госпіталізованим із відомим чи підозрюваним захворюванням на грип, ми негайно призначаємо противірусне лікування, незалежно від тривалості симптомів.

Початок противірусного лікування не слід відкладати в очікуванні результатів діагностичного обстеження. Крім того, не слід відмовлятися від лікування пацієнтів із високою клінічною підозрою на грип, але негативними результатами швидкого тесту на антиген, враховуючи неадекватну діагностичну чутливість. Для госпіталізованих пацієнтів із негативним результатом молекулярно-діагностичного тестування та стійкою клінічною підозрою на грип слід продовжувати емпіричне противірусне лікування, доки будуть отримані додаткові діагностичні зразки.

● Підтверджуючі докази – Деякі дані спостережень свідчать про зниження ризику смертності, пов’язаного з противірусним лікуванням. Немає доступних оцінок смертності за результатами рандомізованих досліджень, оскільки такі дослідження проводилися серед здорових осіб (з низьким рівнем смертності від грипу).

• В одному метааналізі, що включав 78 обсерваційних досліджень і 29 234 госпіталізованих пацієнтів з грипом під час пандемії грипу A H1N1 у 2009-2010 роках, лікування інгібіторами нейрамінідази (незалежно від часу) було пов’язане зі зниженням ризику смертності (скориговане співвідношення шансів 0,81, 95% ДІ 0,70-0,93). Крім того, лікування протягом двох днів після появи симптомів було пов’язано зі зниженням ризику смертності (скоригований OR 0,48, 95% ДІ 0,41-0,56).
• У когортному дослідженні за участю 1330 пацієнтів із грипом, які потребували інтенсивної терапії, раннє лікування озельтамівіром (протягом 48 годин після появи симптомів) було пов’язане з нижчою смертністю (відносний ризик 0,69, 95% ДІ 0,49–0,94).

Крім того, ранній початок противірусного лікування серед госпіталізованих пацієнтів був пов’язаний зі скороченням тривалості перебування.

Противірусний вибір

● Бажаний режим − озельтамівір є кращим противірусним засобом для лікування грипу..

Немає ніякої ролі для збільшення дози озельтамівіру, враховуючи відсутність користі.

---

---

Згідно з наявними даними, рутинне застосування комбінованої противірусної терапії для лікування грипу не має значення. В одному дослідженні, що включало понад 360 госпіталізованих пацієнтів із тяжким перебігом грипу, які отримували інгібітор нейрамінідази та випадковим чином розподілялися на лікування з або без балоксавіру, не спостерігалося жодної різниці в клінічних результатах (включаючи час до клінічного покращення).

● Альтернативні схеми − Альтернативні противірусні засоби для лікування важкого грипу включають перамівір або занамівір (обидва вводяться парентерально):

• Перамівір можна застосовувати пацієнтам, які не переносять пероральне лікування; У той час, як перамівір був схвалений Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США для лікування неускладненого грипу, ми вважаємо, що його використання доцільне для пацієнтів з тяжким перебігом грипу, які не переносять пероральні засоби. У таких випадках ми віддаємо перевагу введенню 600 мг внутрішньовенно один раз на день протягом п’яти днів (а не одноразовій дозі). У деяких випадках може знадобитися подовжений курс лікування; це обговорюється далі.

● У регіонах, де доступний парентеральний занамівір (наприклад, Сполучене Королівство та Європейський Союз), цей засіб можна використовувати, якщо інші противірусні засоби не можна використовувати. Звичайна тривалість лікування парентеральним занамівіром становить від 5 до 10 днів. Інгаляційний занамівір не слід застосовувати для лікування важкого грипу, оскільки дані обмежені.

---

Пройдіть курс «Постковідний синдром»

---

Балоксавір не слід застосовувати для лікування важкого грипу, оскільки дані про ефективність обмежені.

Тривалість противірусного лікування — загалом ми проводимо противірусне лікування госпіталізованих пацієнтів протягом п’яти днів.

Для пацієнтів із триваючими симптомами важкого захворювання нижніх дихальних шляхів (особливо на тлі імуносупресії) може бути доцільним подовження тривалості противірусного лікування (до 10 днів), особливо у тих, у кого продовжують виявляти РНК вірусу в респіраторному зразку. після 5 днів противірусного лікування. Однак поки що переваги цього підходу не були оцінені в клінічних випробуваннях.

Супутня інфекція — Пацієнти з дихальною недостатністю та/або гемодинамічною нестабільністю вимагають подальшого діагностичного обстеження.

Емпіричне лікування супутньої бактеріальної інфекції є виправданим для пацієнтів з грипом за таких обставин:

● Пацієнти з дихальною недостатністю та/або гемодинамічною нестабільністю.

● Пацієнти, у яких не спостерігається покращення після трьох-п’яти днів противірусної терапії та підтримуючої терапії.

● Пацієнти, у яких розвивається лихоманка після дефервесценції.

Діагностична оцінка супутньої інфекції обговорюється окремо.

Для пацієнтів із зазначеними вище обставинами доцільним є призначення емпіричного антибактеріального лікування пневмонії (на додаток до противірусного лікування грипу).

Вибір антибіотиків повинен здійснюватися за допомогою фарбування за Грамом і посіву мокротиння, якщо є. Якщо етіологія пневмонії невідома, слід використовувати емпіричні антибіотики, ефективні проти мікроорганізмів, які зазвичай є причиною вторинної бактеріальної пневмонії у пацієнтів з грипом (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes і Staphylococcus aureus).

Препарати з активністю проти S. pneumoniae та S. pyogenes включають цефалоспорини третього покоління (такі як цефтріаксон) або респіраторні фторхінолони (наприклад, левофлоксацин або моксифлоксацин). Емпіричне лікування метицилінрезистентної інфекції S. aureus ванкоміцином або лінезолідом слід розпочинати у пацієнтів із тяжкою або некротичною пневмонією.

Інфекційний контроль — Окремо розглядаються заходи інфекційного контролю для профілактики сезонного грипу.

АМБУЛАТОРНІ

Пацієнти з ризиком розвитку ускладнень або важких захворювань

● Клінічний підхід – Для наступних амбулаторних пацієнтів з відомим або підозрюваним грипом А або В (незалежно від тривалості симптомів) ми пропонуємо противірусне лікування:

• Пацієнти з підвищеним ризиком ускладнень
• Пацієнти з прогресуючою формою захворювання, які не потребують госпіталізації

У таких випадках противірусне лікування може скоротити тривалість хвороби та знизити ризик ускладнень з боку дихальних шляхів і госпіталізації.

● Підтверджувальні докази − Для амбулаторних пацієнтів із підвищеним ризиком ускладнень противірусне лікування може бути пов’язане зі зниженим ризиком госпіталізації:

• У метааналізі даних спостережень за 3376 пацієнтами з підозрою або підтвердженою інфекцією вірусу грипу A(H1N1)pdm09 із високим ризиком госпіталізації амбулаторне лікування інгібітором нейрамінідази було пов’язане зі зниженою ймовірністю госпіталізації (скориговане співвідношення шансів 0,24, 95% ДІ 0,20-0,30).
• У метааналізі, що включав 4328 дорослих амбулаторних пацієнтів (з яких приблизно 70 відсотків були літніми пацієнтами з супутніми захворюваннями) у 9 рандомізованих дослідженнях, у яких порівнювали лікування озельтамівіром (протягом 36 годин) з плацебо, ті, хто отримував озельтамівір, мали менший середній час до зникнення симптомів (97,5 проти 122,7 години; різниця -25,2, 95% ДІ від -36,2 до -16,0), менше ускладнень з боку нижніх дихальних шляхів, що потребують лікування антибіотиками (4,9 проти 8,7 відсотка; співвідношення ризиків 0,56, 95% ДІ 0,42-0,75), і помірна різниця в частоті госпіталізації (0,6 проти 1,7 відсотка; різниця ризиків -1,1 відсотка, 95% ДІ -1,4 до 0,3). Побічні ефекти включали нудоту та блювоту.

Пацієнти, які можуть передавати інфекцію

● Клінічний підхід − Для амбулаторних пацієнтів з відомим або підозрюваним грипом А або В (незалежно від тривалості симптомів), які мають контакт з особами з підвищеним ризиком ускладнень грипу (таблиця 1), такими як особи, які контактували вдома та медичні працівники, ми пропонуємо противірусне лікування. У таких випадках противірусне лікування може зменшити ймовірність передачі інфекції вразливим особам.

Пацієнти, які не мають високого ризику ускладнень або передачі

● Клінічний підхід − Для амбулаторних пацієнтів з неускладненим захворюванням, які не мають підвищеного ризику ускладнень, лікування повинно керуватися тривалістю симптомів:

• Симптоми <48 годин – для пацієнтів протягом 48 годин після появи симптомів, чи застосовувати противірусне лікування, слід керуватися спільним клінічним рішенням; лікування може бути пов’язане з помірним скороченням тривалості захворювання (приблизно на 24 години).
• Симптоми ≥48 годин – для пацієнтів після 48 годин після появи симптомів ми пропонуємо не застосовувати противірусне лікування через відсутність доведеної користі.

Підтверджувальні докази

• Симптоми <48 годин: для амбулаторних пацієнтів з неускладненим грипом раннє противірусне лікування (протягом 48 годин після появи симптомів) може бути пов’язане з помірним скороченням тривалості захворювання (приблизно на 24 години):

- Інгібітори нейрамінідази. В огляді, що включає 20 досліджень озельтамівіру та 46 досліджень занамівіру серед здорових людей, озельтамівір скорочував час до першого полегшення симптомів у дорослих на 16,8 години (95% ДІ 8,4-25,1 години), а занамівір скорочував час до першого полегшення симптомів у дорослих. симптомів у дорослих на 14,4 години (0,60 дня; 95% ДІ 0,39-0,81 дня).

- Балоксавір – у рандомізованому дослідженні за участю 2184 амбулаторних пацієнтів віком ≥12 років із неускладненим грипом, які отримували балоксавір або плацебо, лікування балоксавіром було пов’язане зі скороченням середнього часу до покращення симптомів на 29 годин (95% ДІ 14,6-42,8).

• Симптоми ≥48 годин: у рандомізованому дослідженні, яке включало 496 пацієнтів із грипом у Бангладеш, залучених ≥48 пацієнтів після початку хвороби (з них 40 були ≥18 років), середня тривалість симптомів була подібною в обох групах (озельтамівір 3 дні.

Вибір противірусних препаратів — озельтамівір є противірусним засобом, якому віддається перевага для лікування грипу; це засіб з найбільш доведеною ефективністю та безпекою. Дозування зведено в таблицю.

Альтернативні противірусні засоби для лікування неускладненого грипу включають балоксавір (разова доза перорально), занамівір (схема інгаляцій двічі на день протягом п’яти днів) або перамівір (разова доза парентерально). Клінічні міркування для вибору серед цих агентів включають:

● Балоксавір не слід застосовувати для лікування хворих із ослабленим імунітетом; його використання було пов’язане з появою резистентності.

● Занамівір протипоказаний пацієнтам з астмою або хронічним обструктивним захворюванням легень через ризик бронхоспазму.

● Перамівір слід призначати пацієнтам, які не переносять пероральні або інгаляційні препарати.

Тривалість противірусного лікування — для пацієнтів з неускладненим грипом тривалість лікування озельтамівіром або занамівіром становить п’ять днів; тривалість лікування перемівіром або балоксавіром складається з однієї дози.

Контроль зараження та повернення на роботу/навчання — Використання масок для обличчя та гігієна рук може зменшити передачу домогосподарства. Особи, хворі на грип, повинні залишатися вдома з роботи, школи та інших громадських місць щонайменше протягом 24 годин після зниження температури (без використання жарознижуючих засобів) і покращення симптомів.

Далі окремо розглядаються заходи інфекційного контролю для профілактики сезонного грипу.

ПАЦІЄНТИ ЗІ СТІЙКИМИ СИМПТОМАМИ

Оцінка та лікування бактеріальної інфекції — Вище описано підхід до діагностичної оцінки та емпіричного лікування бактеріальної інфекції у пацієнтів з грипом.

Противірусна стійкість

● Епідеміологія − Фактори, пов’язані з появою резистентності до противірусних препаратів, включають застосування постконтактної профілактики інгібіторами нейрамінідази (особливо при недостатній дозі), імуносупресію та тривале противірусне лікування.

Клініцисти повинні залишатися в курсі поточних даних епіднагляду щодо частоти та географічного поширення резистентних до інгібіторів нейрамінідази вірусів грипу протягом сезону грипу.

Загалом стійкість до озельтамівіру (і перехресна резистентність до перамівіру) зустрічається рідко; з 2009 року 99 відсотків ізолятів вірусу грипу, протестованих у Сполучених Штатах, були чутливі до інгібіторів нейрамінідази.

Резистентність до балоксавіру може виникати частіше, ніж резистентність до інгібіторів нейрамінідази; в одному рандомізованому дослідженні, що включало понад 1000 пацієнтів з грипом, які отримували балоксавір, озельтамівір або плацебо, поява вірусних мутантів із зниженою чутливістю до препарату спостерігалася у 10 відсотків пацієнтів, які отримували балоксавір.

● Коли підозрювати резистентність до ліків ? Оцінка резистентності до противірусних препаратів повинна бути проведена у пацієнтів за таких обставин:

• Пацієнти, у яких розвивається інфекція грипу під час або відразу після отримання противірусної профілактики з інгібітором нейрамінідази.
• Пацієнти з ослабленим імунітетом і пацієнти з тяжким перебігом грипу, які залишаються хворими, незважаючи на лікування інгібітором нейрамінідази, з ознаками стійкої реплікації вірусу грипу (що демонструється постійно позитивною полімеразною ланцюговою реакцією зворотної транскриптази або результатами посіву вірусу після 7-10 днів противірусної терапії).
• Пацієнти зі стійкими симптомами грипу, які отримували субтерапевтичну дозу інгібітора нейрамінідази або балоксавіру.

У таких випадках респіраторний зразок слід відправити до державної лабораторії для тестування на резистентність, де проводяться фенотипові та/або генотипові аналізи.

● Лікування – якщо є підозра на стійкість до озельтамівіру, не слід застосовувати ні озельтамівір, ні перамівір. Занамівір є кращим лікуванням, оскільки така стійкість зазвичай не поширюється на занамівір. В одному дослідженні за участю 68 пацієнтів із резистентною вірусною інфекцією H1N1 протягом сезону грипу 2008-2009 рр., які отримували пероральний озельтамівір або інгаляційний занамівір, тривалість гарячки після першої дози була довшою серед пацієнтів, які отримували озельтамівір (49 проти 28 годин), що підтверджує кореляцію між чутливістю in vitro та клінічною ефективністю.

Поки що балоксавір не був належним чином вивчений для лікування резистентного до озельтамівіру грипу. Поява резистентності після одноразової дози балоксавіру викликає занепокоєння щодо довгострокової корисності цього препарату як монотерапії.

ПРОТИВІРУСНІ ЗАСОБИ

Класи противірусних препаратів — класи противірусних препаратів для лікування грипу включають:

● Інгібітори нейрамінідази – інгібітори нейрамінідази включають озельтамівір, занамівір і перамівір (активні проти грипу А і В). Інгібітори нейрамінідази перешкоджають вивільненню потомства вірусу грипу з інфікованих клітин, тим самим запобігаючи новим раундам інфекції.

● Інгібітор ендонуклеази – Балоксавір є селективним інгібітором кеп-залежної ендонуклеази грипу (активний проти грипу А і В).

● Адамантани – Адамантани включають амантадин і ремантадин (активні проти грипу А). Ці препарати спрямовані на білок M2 вірусу грипу А, який утворює протонні канали у вірусній мембрані, необхідні для реплікації вірусу.

У зв’язку з появою високих показників резистентності до адамантану серед вірусів грипу А, Центри з контролю та профілактики захворювань Сполучених Штатів рекомендує не використовувати адамантани для лікування грипу в Сполучених Штатах.

Противірусна ефективність і побічні ефекти

Озельтамівір

● Ефективність − Лікування озельтамівіром може скоротити тривалість симптомів грипу приблизно на один деньі зменшити тривалість виділення вірусу. Деякі дослідження також показали, що озельтамівір зменшує тяжкість захворювання та частоту ускладнень, частоту госпіталізації і тривалість перебування в лікарні.

Більшість доказів, що підтверджують використання противірусної терапії для лікування грипу, базується на даних досліджень, що оцінюють ефективність озельтамівіру.

Деякі дані свідчать про нижчу ефективність озельтамівіру для зменшення симптомів під час інфекції, спричиненої грипом В. У дослідженні в Японії, яке включало 1818 пацієнтів з грипом А та 1485 пацієнтів з грипом В, які отримували озельтамівір, тривалість зникнення лихоманки була довшою для пацієнтів з грипом В (середня тривалість 65 проти 48 годин).

● Побічні ефекти − Озельтамівір може викликати нудоту та блювання, але ці побічні ефекти зазвичай не призводять до припинення прийому препарату. Були повідомлення про марення у пацієнтів (переважно дітей), які отримували озельтамівір для лікування грипу. Більшість цих повідомлень надійшли з Японії, де препарат використовується частіше, ніж у Сполучених Штатах. Проте подальші дослідження не продемонстрували причинно-наслідкового зв’язку між озельтамівіром і нейропсихіатричними подіями.

Занамівір — Занамівір вводять інгаляційно. Препарат для внутрішньовенного введення доступний у деяких регіонах (Велика Британія та Європейський Союз), але не доступний у Сполучених Штатах.

● Ефективність – лікування занамівіром може скоротити тривалість симптомів грипу. У метааналізі 2014 року, який включав 26 рандомізованих досліджень за участю здорових дорослих і дітей, хворих на грип (отриманих від виробника занамівіру та Європейського агентства з лікарських засобів), лікування занамівіром було пов’язано зі скороченням середнього часу до зникнення симптомів на 14,4 години (95% ДІ). 9,4-19,4 години). Зниження ризику пневмонії, госпіталізації або смертності не спостерігалося.

Ефективність парентерального занамівіру порівнянна з ефективністю перорального озельтамівіру ; у дослідженні, що включало 626 госпіталізованих пацієнтів, рандомізованих для лікування парентеральним занамівіром або пероральним озельтамівіром, середній час до клінічної відповіді був порівнянним між групами.

● Побічні ефекти – занамівір (інгаляційний) може викликати бронхоспазм у пацієнтів з астмою та іншими хронічними респіраторними розладами; тому цей препарат протипоказаний цим групам пацієнтів.

Порошок для інгаляцій занамівіру не рекомендується використовувати в небулайзерах або апаратах штучної вентиляції легень, оскільки носій може закупорити трубку вентилятора.

Перамівір — Перамівір вводять парентерально; він схвалений Управлінням з харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування неускладненої інфекції грипу у дорослих, які хворіють ≤2 дні.

● Ефективність − серед амбулаторних пацієнтів ефективність перамівіру порівнянна з ефективністю озельтамівіру. У рандомізованому дослідженні, яке включало 1091 дорослого з неускладненою інфекцією грипу, випадковим чином розподілених на прийом перамівіру (разова доза 600 мг внутрішньовенно [IV]) або озельтамівіру, тривалість симптомів була порівнянною між групами.

Серед госпіталізованих пацієнтів користь перемівіру залишається невизначеною. В одному рандомізованому дослідженні, яке включало 121 госпіталізованого пацієнта, який отримував перамівір (600 мг внутрішньовенно один раз на день протягом п’яти днів) або плацебо, переваги перамівіру не спостерігалися. В іншому рандомізованому дослідженні за участю 40 госпіталізованих пацієнтів, які отримували перамівір (300 в/в один раз на день протягом 5 днів) або озельтамівір, тривалість симптомів була порівнянною між групами.

● Побічні ефекти – Діарея є поширеним побічним ефектом, про який повідомляють у пацієнтів, які отримують перамівір. Рідкісні, але серйозні побічні ефекти, пов’язані з перамівіром, включають шкірні реакції або реакції гіперчутливості, такі як синдром Стівенса-Джонсона та мультиформна еритема. Крім того, були постмаркетингові повідомлення про нейропсихіатричні події з Японії.

Балоксавір — Балоксавір застосовують перорально; він схвалений FDA для лікування неускладненого грипу у дорослих, які хворіють ≤2 дні. Поява резистентності після одноразової дози викликає занепокоєння щодо довгострокової користі монотерапії балоксавіром.

● Ефективність − Лікування балоксавіром може скоротити тривалість симптомів грипу приблизно на один день.

У рандомізованому дослідженні (CAPSTONE-1), що включало понад 1000 здорових амбулаторних пацієнтів з неускладненим грипом, випадковим чином призначених для лікування балоксавіром, озельтамівіром або плацебо, середній час до зникнення симптомів становив 53,7 години для балоксавіру проти 80,2 годин для плацебо. Час до зникнення симптомів був подібним для балоксавіру та озельтамівіру.

У подальшому дослідженні (CAPSTONE-2), яке включало понад 1000 амбулаторних пацієнтів із високим ризиком ускладнень грипу, випадково розподілених на лікування балоксавіром, озельтамівіром або плацебо, ефективність балоксавіру та озельтамівіру була подібною (середній час до зникнення). симптоми становили 73 години та 81 годину відповідно) і перевершували плацебо (середній час до зникнення симптомів становив 102 години) відповідно.

● Побічні ефекти − Побічні ефекти включають діарею (1,8 відсотка отримувачів балоксавіру порівняно з 1,3 відсотками отримувачів плацебо та 1,4 відсотками отримувачів озельтамівіру). Реакції гіперчутливості (наприклад, анафілаксія, кропив’янка, ангіоневротичний набряк, мультиформна еритема) були зареєстровані під час постмаркетингового спостереження.

Дослідницькі підходи. Досліджувані підходи до лікування грипу включають парентеральне введення та/або інгібітори нейрамінідази тривалої дії і противірусні препарати з новими механізмами дії. Згідно з наявними даними, рутинне застосування комбінованої противірусної терапії для лікування грипу не має значення.

Для лікування пацієнтів із грипом було запропоновано низку додаткових методів лікування, але наразі жоден із них не має достатніх доказів на підтримку його використання:

● Статини – висунуто гіпотезу, що протизапальна дія статинів може зменшити тяжкість захворювання, пов’язаного з інфекцією грипу; необхідні рандомізовані дослідження.

● Глюкокортикоїди. Був інтерес до потенціалу глюкокортикоїдів для покращення результатів у пацієнтів з інфекцією грипу шляхом зменшення запалення. Проте в метааналізі обсерваційних досліджень використання глюкокортикоїдів було пов’язане з підвищеним ризиком смертності (співвідношення шансів 3,90, 95% ДІ 2,31-6,60). Враховуючи можливість шкоди, глюкокортикоїди не слід застосовувати як допоміжну терапію для лікування хворих на грип за відсутності окремого показання до їх застосування.

● Внутрішньовенне введення імуноглобуліну, реконвалесцентної плазми та гіперімунного глобуліну – існував інтерес до використання цих агентів як додаткової терапії при тяжкій інфекції грипу; необхідні подальші дослідження.

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

● Загальні принципи

• Місце надання медичної допомоги − Госпіталізація є виправданою для пацієнтів зі значним зневодненням і для тяжкохворих пацієнтів, особливо тих, хто має респіраторний дистрес, гіпоксемію, порушення серцево-легеневої функції або зміну психічного стану. За відсутності цих результатів госпіталізація для спостереження може бути виправданою для пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень
• Усунення симптомів − Слід підтримувати гідратацію. Ацетамінофен або нестероїдні протизапальні засоби можна використовувати для лікування лихоманки, головного болю та міалгії.

● Госпіталізовані пацієнти

• Противірусне лікування

- Терміни − Для госпіталізованих пацієнтів із відомим чи підозрюваним захворюванням на грип, що проявляється через <48 годин після появи симптомів, ми рекомендуємо противірусне лікування (ступінь 1C); для тих, хто з’являється через ≥48 годин після появи симптомів, ми пропонуємо противірусне лікування (ступінь 2C).
- Вибір противірусних засобів − Ми пропонуємо лікування озельтамівіром (ступінь 2C). Альтернативні засоби включають перамівір або занамівір (вводяться парентерально). Дозування зведено в таблицю.

Занамівір (інгаляційний) протипоказаний пацієнтам з астмою або хронічним обструктивним захворюванням легень, і його не слід застосовувати для лікування важкого грипу (враховуючи обмежені дані). Перамівір (парентеральний) слід призначати пацієнтам, які не переносять пероральні або інгаляційні засоби. Балоксавір не слід застосовувати для лікування важкого грипу (враховуючи обмежені дані) або хворих з ослабленим імунітетом (враховуючи побоювання щодо появи резистентності).

• Супутня інфекція − Для пацієнтів у таких обставинах ми пропонуємо емпіричне антибактеріальне лікування пневмонії (на додаток до противірусного лікування грипу) (ступінь 2C) :

- Пацієнти з дихальною недостатністю та/або нестабільністю гемодинаміки.
- Пацієнти, у яких не спостерігається покращення після трьох-п’яти днів противірусної терапії та підтримуючої терапії.
- Пацієнти, у яких розвивається лихоманка після дефервесценції

Пацієнтів слід лікувати препаратом, активним проти Streptococcus pneumoniae та Streptococcus pyogenes (таким як цефтріаксон, левофлоксацин або моксифлоксацин). Крім того, пацієнтам з тяжкою або некротичною пневмонією слід призначати емпіричне лікування метицилін-резистентної інфекції Staphylococcus aureus (ванкоміцин або лінезолід).

● Амбулаторні пацієнти

• Пацієнти з ризиком розвитку ускладнень або тяжкого захворювання − Для наступних амбулаторних пацієнтів з відомим або підозрюваним грипом А або В (незалежно від тривалості симптомів) ми пропонуємо противірусне лікування (ступінь 2C):

- Пацієнти з підвищеним ризиком ускладнень.
- Пацієнти з прогресуючою формою захворювання, які не потребують госпіталізації.

У таких випадках противірусне лікування може скоротити тривалість хвороби та знизити ризик ускладнень з боку дихальних шляхів і госпіталізації.

• Пацієнти, які можуть передати інфекцію контактним особам із групи високого ризику − Для амбулаторних пацієнтів із відомим або підозрюваним грипом А чи В (незалежно від тривалості симптомів), які мають контакт з особами з підвищеним ризиком ускладнень грипу, такими як домашні контакти та медичні працівники. працівників, ми пропонуємо противірусне лікування (клас 2C). У таких випадках противірусне лікування може зменшити ймовірність передачі інфекції вразливим особам.
• Пацієнти, які не мають високого ризику ускладнень або передачі інфекції − Для амбулаторних пацієнтів із неускладненим захворюванням, які не мають підвищеного ризику ускладнень, лікування має ґрунтуватися на тривалості симптомів:

- Симптоми <48 годин − для пацієнтів протягом 48 годин після появи симптомів, призначення противірусного лікування має залежати від індивідуальних особливостей пацієнта; лікування може бути пов’язане з помірним скороченням тривалості захворювання (приблизно на 24 години).
- Симптоми ≥48 годин − Для пацієнтів після 48 годин після появи симптомів ми пропонуємо не призначати противірусну терапію (ступінь 2C), враховуючи відсутність користі.

• Вибір противірусних засобів − Для амбулаторних хворих на грип ми пропонуємо лікування озельтамівіром (ступінь 2C); це засіб з найбільш підтвердженими даними щодо ефективності та безпеки. Альтернативні засоби включають інгаляційний занамівір і пероральний балоксавір.
• Контроль зараження та повернення на роботу/навчання − Використання масок для обличчя та гігієна рук може зменшити передачу домогосподарства. Особи, хворі на грип, повинні залишатися вдома з роботи, школи та інших громадських місць щонайменше протягом 24 годин після зниження температури (без використання жарознижуючих засобів) і покращення симптомів.
• Резистентність до противірусних препаратів − Резистентність до противірусних засобів зустрічається рідко; фактори ризику включають постконтактну профілактику, тривале противірусне лікування та імуносупресію. Пацієнтам із підозрюваною або відомою інфекцією, спричиненою резистентним до озельтамівіру вірусом грипу, ми пропонуємо лікування занамівіром (ступінь 2C).

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

---