Синкопе: сучасний клінічний огляд

Синкопе — це короткочасна втрата свідомості, спричинена тимчасовим зниженням кровопостачання головного мозку. Зазвичай епізод триває менше 1 хвилини та завершується швидким самостійним відновленням. Основні механізми синкопе поділяють на рефлекторні, ортостатичні та серцеві.

Точний діагноз ґрунтується на ретельному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні, електрокардіографії та вимірюванні артеріального тиску в положенні лежачи й стоячи. Подальші обстеження проводять з урахуванням стратифікації ризику, ймовірного механізму синкопе та наявності ознак серцевого захворювання.

Клінічний приклад

До відділення невідкладної допомоги звернувся 75-річний чоловік після нез’ясованого падіння з переломом виличної кістки. В анамнезі — артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія та депресія, з приводу яких він отримує лікування. Епізод стався під час прогулянки з собакою, супроводжувався нетриманням сечі, а сам пацієнт події не пам’ятає. Свідків не було. За останні 6 місяців він повідомляв про ще одне подібне падіння та два короткі епізоди втрати свідомості, які виникали після вставання, після тривалого сидіння або під час нічного сечовипускання.

Такий випадок потребує оцінки не лише як травматичне падіння, а й як можливе синкопе, особливо з огляду на вік пацієнта, повторюваність епізодів, відсутність свідків і можливі провокувальні ситуації.

Основні причини синкопе

Рефлекторне синкопе виникає через порушення регуляції вегетативної нервової системи, що може призводити до вазодилатації, брадикардії або їх поєднання. До цієї групи належать вазовагальне синкопе, ситуаційне синкопе та синдром каротидного синуса. Вазовагальне синкопе є найпоширенішим типом і часто має сприятливий прогноз, однак може супроводжуватися травмами, особливо у пацієнтів старшого віку або за відсутності продромальних симптомів. Ситуаційне синкопе може виникати під час сечовипускання, кашлю, ковтання або на тлі емоційного стресу.

Ортостатична гіпотензія є частою причиною синкопе та падінь, особливо в осіб старшого віку. Вона визначається як зниження систолічного артеріального тиску щонайменше на 20 мм рт. ст. або діастолічного — щонайменше на 10 мм рт. ст. після вставання. Окремо виділяють класичну, початкову, відстрочену, нейрогенну та постпрандіальну ортостатичну гіпотензію. Постпрандіальна гіпотензія виникає після прийому їжі та може бути причиною непритомності у літніх пацієнтів.

Серцеве синкопе пов’язане зі станами, що знижують серцевий викид або перфузію мозку. До них належать брадиаритмії, тахіаритмії, структурні захворювання серця, легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти та інші гострі серцево-судинні стани. У пацієнтів старшого віку серцеві причини трапляються частіше та пов’язані з вищим ризиком ускладнень.

У людей похилого віку синкопе може проявлятися як нез’ясовані падіння. У частини таких пацієнтів одночасно можуть співіснувати кілька механізмів, наприклад ортостатична гіпотензія, рефлекторне синкопе та порушення ритму серця. Такий стан потребує багатофакторної оцінки.

Первинна оцінка та стратифікація ризику

Початкова оцінка має включати детальний опис поточного епізоду, попередніх подій, провокувальних факторів, положення тіла під час нападу, симптомів до та після втрати свідомості, а також дані від очевидців, якщо вони є. Важливими є кардіологічний, неврологічний і медикаментозний анамнез.

Ознаками, які підвищують імовірність серцевої причини, є вік понад 60 років, відоме серцеве захворювання, чоловіча стать, короткий продромальний період або його відсутність, серцебиття чи біль у грудях перед епізодом, синкопе під час фізичного навантаження, у положенні сидячи або лежачи, відхилення на ЕКГ, сімейний анамнез раптової серцевої смерті або спадкових серцевих захворювань.

Ознаками підвищеного ризику травм є нез’ясовані або повторні падіння, відсутність попереджувальних симптомів, остеопороз, когнітивні порушення, супутні захворювання та поліпрагмазія. До препаратів, які можуть сприяти синкопе, належать діуретики, антиангінальні, антигіпертензивні, антиаритмічні, психотропні, антихолінергічні, опіоїдні, антикоагулянтні та антитромбоцитарні засоби.

Перегляньте запис:

Стани, що можуть імітувати синкопе

Не кожна короткочасна втрата свідомості є синкопе. Найпоширенішим станом, який може її імітувати, є епілепсія. Водночас окремі ознаки не завжди дозволяють чітко розрізнити ці стани. Наприклад, нетримання сечі може траплятися як при епілептичному нападі, так і при синкопе, особливо в осіб старшого віку. Так само посмикування, сонливість після епізоду або травма не завжди є специфічними.

Тому диференційна діагностика має спиратися на сукупність даних: перебіг події, провокувальні фактори, тривалість втрати свідомості, швидкість відновлення, результати ЕКГ, ортостатичних проб та інших обстежень за показаннями.

Додаткові обстеження

При підозрі на аритмічне синкопе доцільний моніторинг ЕКГ. Тривалість моніторування залежить від частоти симптомів: якщо епізоди трапляються один або два рази на місяць, може знадобитися моніторинг до 4 тижнів. У пацієнтів із відомим серцевим захворюванням або ознаками структурної патології серця показана ехокардіографія.

Для оцінки синдрому каротидного синуса може проводитися масаж каротидного синуса з одночасним контролем частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Такий тест розглядають у пацієнтів віком понад 40 років із підозрою на рефлекторне синкопе або нез’ясовані падіння. Тест із нахиленим столом застосовують при підозрі на рефлекторне синкопе або ортостатичну гіпотензію. Амбулаторний моніторинг артеріального тиску може допомогти виявити денні епізоди гіпотензії, зокрема постпрандіальну гіпотензію.

Лабораторні дослідження проводять не рутинно, а за клінічними показаннями. Наприклад, рівень гемоглобіну або гематокриту оцінюють при підозрі на кровотечу, тропонін — при підозрі на ішемію міокарда, а додаткову діагностику тромбоемболії легеневої артерії — за наявності відповідних клінічних ознак.

Лікування

Тактика лікування залежить від механізму синкопе та має на меті зменшити ризик рецидивів і травм. За відсутності ознак високого ризику пацієнтів із імовірним рефлекторним синкопе можна вести амбулаторно. Госпіталізація показана пацієнтам із високим ризиком, підозрою на серцеву причину, тяжкою травмою, значущими порушеннями ритму або іншими небезпечними станами.

При гіпотензивних механізмах лікування може включати збільшення споживання рідини та електролітів, уникнення провокувальних факторів, корекцію або відміну препаратів, які можуть сприяти гіпотензії, а також індивідуально підібрану фармакотерапію. У частини пацієнтів із рефлекторним синкопе або ортостатичною гіпотензією можуть застосовуватися препарати, що впливають на судинний тонус або внутрішньосудинний об’єм, але їх призначення потребує індивідуальної оцінки користі й ризику.

При симптоматичній брадикардії, особливо в пацієнтів старшого віку, ефективним методом лікування може бути кардіостимуляція. У випадках шлуночкових аритмій тактика залежить від типу аритмії, гемодинамічної стабільності, наявності ішемії, структурного захворювання серця, електролітних порушень або спадкових каналопатій. Лікування може включати корекцію оборотних причин, антиаритмічну терапію, катетерну абляцію, імплантацію кардіовертера-дефібрилятора або невідкладну дефібриляцію при загрозливих для життя станах.

Практичний підхід до пацієнта старшого віку

У пацієнта, подібного до описаного клінічного випадку, насамперед потрібно лікувати травму та одночасно виключати невідкладні причини синкопе. Через раптовий характер подій, травматичне падіння, вік і повторюваність епізодів такого пацієнта доцільно розглядати як особу із середнім або високим ризиком.

Первинна оцінка має включати ЕКГ, ехокардіографію, вимірювання артеріального тиску в ортостатичному положенні та моніторинг у відділенні невідкладної допомоги. Якщо аритмій або структурного захворювання серця не виявлено, але при вставанні виникає симптомне зниження артеріального тиску, слід оцінити ортостатичну гіпотензію та розглянути синдром каротидного синуса. При підтвердженні синкопе, пов’язаного із синдромом каротидного синуса, тактика може включати кардіостимуляцію та перегляд препаратів, які потенційно сприяють непритомності.

ДЖЕРЕЛО: NEJM

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.