Клінічні настанови: гострий середній отит у дітей — клінічні прояви та діагностика. Частина 1

Гострий середній отит (ГСО) є поширеною проблемою у дітей, і на нього припадає велика частка антибіотиків, призначених дітям.

Термінологія:

• Випіт середнього вуха (MEE) — рідина в порожнині середнього вуха; MEE виникає як при AOM, так і при середньому отиті з випотом (OME).
• Гострий середній отит — гостра бактеріальна інфекція рідини середнього вуха; також називається гнійним середнім отитом.
• Середній отит з випотом (OME) — рідина середнього вуха, яка не інфікована; також називають серозним, секреторним або негнійним середнім отитом.

Клінічна презентація

Гострий середній отит Симптоми ГСО у дітей включають біль у вухах, тертя вуха, втрату слуху та виділення з вуха. Лихоманка спостерігається у однієї-двох третин дітей із ГСО, хоча температура >40°C (104°F) є незвичною без бактеріємії чи іншого вогнища інфекції.

Біль у вусі є найпоширенішою скаргою та найбільшим провісником ГСО. Однак біль у вусі та інші симптоми, пов’язані з вухами, не завжди присутні. У проспективному дослідженні 335 послідовних епізодів ГСО біль у вусі був відсутній у 17%. ГСО без скарг на біль у вухах частіше зустрічався у дітей молодше двох років (які можуть не скаржитися на біль у вухах), ніж у дітей старшого віку (25 проти 7 відсотків). Маленькі діти з ГСО, особливо немовлята, можуть мати неспецифічні симптоми та ознаки (наприклад, гарячка, метушливість, порушення або неспокійний сон, погане харчування/анорексія, блювання, діарея). Симптоми ГСО можуть збігатися з симптомами інфекції верхніх дихальних шляхів без ГСО або можуть бути ледь помітними або відсутні. Відсутність специфічності симптомів у маленьких дітей ускладнює діагностику та підкреслює важливість отоскопії, яка також є складною для маленьких дітей.

Ускладнення ГСО Діти з ускладненнями ГСО можуть мати ознаки, пов’язані з ускладненням, зокрема:

• Для мастоїдиту характерні постаурикулярний набряк і випинання вушної раковини.
• Вестибулярні симптоми (наприклад, запаморочення, вертиго, проблеми з рівновагою та моторикою) з шумом у вухах або ністагмом або без них можуть бути пов’язані з лабіринтитом, мастоїдитом або холестеатомою.
• Параліч черепних нервів (наприклад, лицьового нерва, відвідного нерва) може бути пов’язаний з гострим мастоїдитом, петрозитом, холестеатомою або внутрішньочерепними ускладненнями.
• Менінгеальні ознаки, дефіцит черепних нервів та/або вогнищеві неврологічні ознаки можуть бути пов’язані з внутрішньочерепними ускладненнями (наприклад, менінгіт, абсцес мозку, епідуральний або субдуральний абсцес, тромбоз латерального або кавернозного синуса).

Отоскопічна оцінка

Отоскопія необхідна для діагностики ГСО.

Процедура

● Видалення сірки — із зовнішнього каналу необхідно видалити сірку, що заважає, щоб забезпечити чіткий огляд барабанної перетинки. Найпрактичніше і зручніше видаляти серумен під прямим оглядом.

Обладнання

• Отоскоп з відповідним джерелом світла (наприклад, галогенна лампа з яскравістю ≥100 фут-кандел [1000 люкс]) і повністю зарядженою батареєю; пневматичний отоскоп із круглою головкою є кращим, оскільки він забезпечує найкраще ущільнення для пневматичної отоскопії .
• Вушні дзеркала різних розмірів; слід використовувати найбільший розмір, який зручно вписується в хрящову частину зовнішнього слухового проходу (дзеркало 4 мм підійде для більшості дітей); зовнішній діаметр дзеркала можна збільшити, одягнувши невеликий шматок гумової трубки навколо наконечника.
• Груша і трубка інсуфлятора; пневматичну систему слід періодично перевіряти на наявність витоків, закриваючи кінчик дзеркала пальцем і стискаючи гумову грушу, щоб побачити, чи відчувається опір.

Оцінка барабанної перетинки — кожен квадрант барабанної перетинки слід систематично оцінювати для оцінки положення, рухливості, напівпрозорості, кольору та інших знахідок (наприклад, рівні рідини в повітрі, перфорація, кишені ретракції, холестеатома). Рухливість барабанної перетинки можна оцінити за допомогою пневматичної отоскопії.

Систематична оцінка барабанної перетинки та пневматична отоскопія є складними, особливо у маленьких дітей, які можуть не погоджуватися на обстеження.

● Пневматична отоскопія — пневматична отоскопія може бути болючою у дітей із ГСО. У дітей з опуклими барабанними перетинками це не потрібно, оскільки всі опуклі барабанні перетинки мають знижену рухливість або її відсутність.

Пневматична отоскопія створює позитивний і негативний тиск у зовнішньому слуховому проході за допомогою інсуфляторної груші отоскопа. Позитивний тиск створюється, коли балона інсуфлятора стиснута, а негативний тиск, коли вона відпускається. Необхідно забезпечити герметичність між дзеркалом і зовнішнім слуховим проходом.

Рухливість барабанної перетинки найкраще візуалізується в задньоверхньому квадранті або pars flaccida, де барабанна перетинка найбільш податлива. Барабанна перетинка рухається від спостерігача при позитивному тиску та до спостерігача при негативному тиску. Рухливість описується як нормальна , відсутня, знижена або підвищена.

Коли в порожнині середнього вуха високий негативний тиск, барабанна перетинка може бути максимально втягнута і не зможе відійти від спостерігача з позитивним тиском. Рухливість втягнутої барабанної перетинки можна оцінити за створенням негативного тиску в зовнішньому слуховому проході. Отоскоп необхідно вийняти із зовнішнього каналу і стиснути бульбу. Після стиснення бульбашки отоскоп знову вводять у зовнішній канал. Коли ущільнення закріплено, груша відпускається, створюючи негативний тиск, який дозволяє втягнутій барабанній перетинці рухатися до спостерігача в нейтральне положення.

● Цифрова отоскопія. Цифрова отоскопія, яка частіше використовується з 2015 року, включає в себе камеру високої роздільної здатності в отоскоп або ендоскоп для фотографування та відеозйомки. Доступно кілька марок цифрових отоскопів. Жоден із пристроїв не дозволяє виконувати пневматичну отоскопію.

Один тип пристроїв підключається до смартфону для створення цифрового отоскопа, який надає зображення, подібні до тих, що переглядаються через звичайний отоскоп; ці пристрої зазвичай використовують великі дзеркала, потребують видалення сірки, і їх використання може бути незручним, оскільки смартфон функціонує як ручка отоскопа.

Інший цифровий отоскоп використовує тонке дзеркало для обходу або проштовхування серумену, щоб забезпечити огляд барабанної перетинки. Записані зображення можна переглядати на збільшеному сенсорному екрані отоскопа або завантажувати на комп’ютер для збільшення та переглядати одним або декількома спостерігачами (включно з доглядачами). Це одна з головних переваг цих пристроїв, яка дозволяє одночасно спостерігати з метою навчання та діагностики «нерухоме» зображення для «вивчення».

Цифрові отоскопічні пристрої вирішують одне з головних завдань обстеження вуха у маленьких дітей, а саме документування. Одне дослідження показало покращену взаємодію між стажером і керівником при використанні цифрового отоскопа порівняно з традиційним отоскопом. Чи покращить використання цифрової отоскопії діагностику ГСО та зменшить непотрібні антибіотики, потребує додаткових досліджень.

● Виявлення барабанної перетинки. У дітей з ГСО класичні результати обстеження включають заповнене рідиною середнє вухо та барабанну перетинку, яка опукла, непрозора, жовта або біла і має знижену або відсутню рухливість при пневматичній отоскопії, якщо виконується пневматична отоскопія. Однак така сукупність знахідок є не завжди.

● Опуклість барабанної перетинки — опуклість барабанної перетинки є характерною ознакою ГСО та дозволяє диференціювати ГСО від середнього отиту з випотом (ЗВМ). Опуклість барабанної перетинки вказує як на гостре запалення, так і на випіт середнього вуха (MEE, а отже, на зниження або відсутність рухливості).

Випинання вперше проявляється в задньоверхній ділянці, де барабанна перетинка найбільш податлива. При випинанні барабанної перетинки ручка молоточка закрита. Барабанна перетинка може виглядати наповненою, а не опуклою, коли є менша кількість інфікованої рідини середнього вуха.

У великому дослідженні, яке співвідносило результати обстеження при отоскопії з результатами міринготомії (як діагностичний інструмент для AOM), прогностична цінність опуклості барабанної перетинки становила від 83 до 99 відсотків. В іншому дослідженні, яке співвідносило результати обстеження з діагнозом ГСО досвідченими отоскопістами, 92 відсотки дітей з ГСО мали опуклість барабанної перетинки порівняно з жодною з дітей з ОМЕ або без випоту.

У цих дослідженнях ГСО був малоймовірним, коли барабанна перетинка була в нейтральному положенні або втягнута. Коли барабанна перетинка втягується, ручка молоточка здається вкороченою, а латеральний відросток стає більш помітним і здається ближчим до отоскопа. Втягнення барабанної перетинки свідчить про негативний тиск у порожнині середнього вуха (наприклад, дисфункція євстахієвої труби).

● Гостра перфорація з гнійною отореєю. Гостра перфорація з гнійною отореєю встановлює діагноз ГСО за умови виключення зовнішнього отиту.

● Зменшення або відсутність рухливості — Зменшення або відсутність рухливості барабанної перетинки є ознакою MEE, за умови, що пломба герметична під час пневматичної отоскопії. Зниження рухливості також може виникати при мірінгосклерозі барабанної перетинки.

Зменшення або відсутність рухливості не можна використовувати ізольовано для встановлення діагнозу ГСО, оскільки воно не дозволяє відрізнити інфіковану рідину середнього вуха від неінфікованої. У дослідженні, яке співвідносило результати обстеження з діагнозом ГСО досвідченими отоскопістами, зниження рухливості барабанної перетинки спостерігалося у всіх 50 випадках ГСО та 23 із 34 випадків ГСО.

Підвищена рухливість барабанної перетинки не допомагає в діагностиці ГСО. Підвищена рухливість ділянки барабанної перетинки може виникнути на місці попередньої перфорації або тимпаностомічної трубки або може бути викликана атрофією барабанної перетинки.

● Каламутна або непрозора барабанна перетинка — барабанна перетинка або частина барабанної перетинки може виглядати каламутною або непрозорою, якщо в середньому вусі є рідина, але це не допомагає диференціювати AOM від OME. У дослідженні, яке співвідносило результати обстеження з діагнозом AOM досвідченими отоскопістами, барабанна перетинка була непрозорою в 50 з 50 випадків AOM і 33 з 34 випадків OME. У дітей із помутнінням барабанної перетинки без випинання досвідчені отоскопісти зазвичай діагностують OME.

● Колір барабанної перетинки. Біла або блідо-жовта барабанна перетинка зазвичай вказує на наявність гною в порожнині середнього вуха, ознаку ГСО. Рідина середнього вуха, яка не інфікована (тобто OME), зазвичай виглядає бурштиновою, сірою або синьою.

● Червона або геморагічна барабанна перетинка може вказувати на гостре запалення, але це неспецифічний характер. Еритема барабанної перетинки може бути викликана розширенням судин, пов'язаним з маніпуляціями з каналом (як це відбувається під час видалення сірки, плачем або високою температурою. У дитини, що плаче, нагнітання судин обмежене периферією та ручкою молоточка. Судини, що перетинають барабанну перетинку, свідчать про запалення.

Еритема менш важлива, ніж положення та рухливість барабанної перетинки в діагностиці ГСО . У великому дослідженні, яке співвідносило результати отоскопії та ГСО, виразно червона барабанна перетинка (визначається як геморагічна, сильно або помірно червона) за відсутності опуклості або порушення рухливості вказувала на діагноз ГСО лише в 15 відсотках випадків. У систематичному огляді скоригований коефіцієнт ймовірності для яскраво червоної барабанної перетинки становив 8,4 (95% ДІ 6,7-11), а для злегка червоної барабанної перетинки — 1,4 (95% ДІ 1,1-1,8).

● Інші знахідки — інші знахідки можуть вказувати на запалення (гостре або хронічне), МЕЕ (інфікований або неінфікований) та ускладнення або наслідки ГСО:

• Були спричинені запаленням барабанної перетинки, яке виникає у зв’язку з ГСО.
• Бульбашки або рівні рідини в повітрі вказують на MEE і більше вказують на OME, ніж AOM. При пневматичній отоскопії рівень рідини повітря коливається.

● Мірингосклероз (безсимптомні білуваті бляшки кальцієвих і фосфатних кристалів у барабанній перетинці може виникнути внаслідок хронічного запалення середнього вуха, перфорації, міринготомії з розміщенням тимпаностомічної трубки або без неї або травми. Мірингосклероз переміщується разом з барабанною перетинкою при пневматичної отоскопії.

● Перфорація барабанної перетинки може бути наслідком підвищення тиску в середньому вусі, що призводить до центральної ішемії та некрозу.

● Атрофічні ділянки можуть бути результатом ГСО; атрофічні ділянки можуть мати підвищену рухливість.

● Ретракційні кишені можуть бути наслідком середнього отиту та можуть сприяти розвитку холестеатоми.

● Холестеатоми — це доброякісні новоутворення злущеного, багатошарового, плоского епітелію. Вони можуть виглядати як кіста всередині барабанної перетинки, жирний білий уламок або утворення. Діти з холестеатомою або з підозрою на холестеатому повинні бути направлені до отоларинголога.

Тимпанометрія та акустична рефлектометрія

Для підтвердження рідини середнього вуха можна використовувати тимпанометрію та акустичну рефлектометрію.

● Тимпанометрія вимірює податливість барабанної перетинки, функцію євстахієвої труби та функцію середнього вуха.

● Акустична рефлектометрія вимірює відбиття звуку від барабанної перетинки. Розроблено програму для смартфона, яка використовує акустичну рефлектометрію для виявлення рідини середнього вуха. У невеликому дослідженні його точність була порівнянна з точністю пневматичної отоскопії та тимпанометрії, але необхідна додаткова перевірка, перш ніж його можна буде рекомендувати.

Ні тимпанометрія, ні акустична рефлектометрія не відрізняють інфіковану рідину середнього вуха від неінфікованої. Однак, якщо показники тимпанометрії та/або акустичної рефлектометрії нормальні, як AOM, так і OME малоймовірні.

Діагностика

Щоб відрізнити AOM від середнього отиту з випотом (OME), необхідні суворі діагностичні критерії. Неможливо переоцінити важливість точної діагностики ГСО. Точна діагностика запобігає надмірному використанню антибіотиків, що призводить до розвитку резистентних мікроорганізмів.

Гострий середній отит

Клінічний діагноз. Діагноз ГСО вимагає наявності випоту середнього вуха (МЕВ) і гострих ознак запалення середнього вуха. Діти з МЕЕ без ознак гострого запалення мають ОМЕ.

Клінічний діагноз ГСО може бути поставлений у дітей, якщо є такі критерії:

• Випинання барабанної перетинки; чітка наповненість або опуклість барабанної перетинки є найбільш специфічною та відтворюваною ознакою гострого запалення. У дітей з опуклістю барабанної перетинки пневматична отоскопія не потрібна.
• Перфорація барабанної перетинки з гострою гнійною отореєю, якщо виключено гострий зовнішній отит.

Дуже рідко клінічний діагноз ГСО може бути встановлений у дітей без випинання барабанної перетинки або гострої гнійної отореї, якщо вони мають МЕЕ та інші ознаки гострого запалення, хоча досвідчені отоскопісти рідко роблять. MEE можна підтвердити за допомогою отоскопії у дітей з бульбашками або рівнем рідини в повітрі, або двома чи більше з наведеного нижче: аномальний колір (білий, жовтий, бурштиновий, сірий або синій), помутніння, що охоплює всю або частину барабанної перетинки, що не є наслідком мірінгосклерозу, а також порушенням рухливості. MEE також можна підтвердити за допомогою тимпанометрії, акустичної рефлектометрії, міринготомії або тимпаноцентезу; міринготомія та тимпаноцентез рідко виконуються в установах первинної медичної допомоги.

У дітей з МЕЕ ознаки гострого запалення необхідні для диференціації ГСО від ОМЕ. Хоча виражене почервоніння барабанної перетинки є ознакою гострого запалення, виражене почервоніння барабанної перетинки без випинання є незвичним для ГСО. У великому дослідженні, яке співвідносило результати отоскопії з спостереженнями, зробленими під час міринготомії, виразно червона барабанна перетинка за відсутності опуклості або порушення рухливості мала позитивну прогностичну цінність лише 15 відсотків для AOM. Неотоскопічні ознаки та симптоми запалення (наприклад, лихоманка, тягання у вухах, оталгія) повинні супроводжуватися аномальними результатами отоскопії для встановлення діагнозу ГСО.

Етіологічний діагноз — Для етіологічного діагнозу необхідний тимпаноцентез (аспірація рідини середнього вуха) для культурального дослідження або інших мікробіологічних досліджень. У більшості випадків ГСО етіологічна діагностика не потрібна, оскільки антимікробна терапія підбирається емпірично. Тимпаноцентез для етіологічної діагностики виправданий, якщо дитина виглядає токсичною, має ослаблений імунітет або попередні курси антибіотикотерапії були неефективними.

Отит-кон’юнктивіт — коли ООМ виникає з гнійним кон’юнктивітом, це називається синдромом отиту-кон'юнктивіту (або кон'юнктивіт-отиту). Синдром отиту-кон'юнктивіту зазвичай викликається нетиповою Haemophilus influenzae , хоча він може бути викликаний іншими мікроорганізмами.

У серії зі 124 пацієнтів із синдромом отиту-кон’юнктивіту 50 відсотків були молодше двох років. Біль у вусі зазвичай починається в той же день або протягом трьох днів після появи офтальмологічних симптомів.

Бульозний мірингіт — Бульозний мірингіт (запалення та бульбашки барабанної перетинки виникає разом із ГСО. Вірусні та бактеріальні збудники, що спричиняють бульозний мірингіт, подібні до тих, що спричиняють ГСО без булл.

Бульозний мірингіт зустрічається приблизно в 5% випадків ГСО у дітей молодше двох років. Діти з бульозним мірингітом зазвичай мають сильніший біль під час діагностики, ніж діти без бульозного мірингіту.

Лікування та прогноз бульозного мірингіту такі ж, як і при ГСО без бул.

Диференційна діагностика

Основним фактором у диференціальній діагностиці ГСО є середній отит з випотом (ЗВО).

Середній отит із випотом — випіт із середнього вуха зі зниженою рухливістю та помутнінням або помутнінням барабанної перетинки виникає як при ГСО, так і при ОМЕ. Хоча відмінність між AOM і OME може бути складною, оскільки вони є частиною безперервного спектра, інші результати отоскопії можуть бути корисними.

● При ГСО барабанна перетинка зазвичай опукла і зазвичай біла або блідо-жовта; за нею можна побачити гній. Інші знахідки, пов’язані з ГСО, включають перфорацію з гнійною отореєю або буллами.

● При OME барабанна перетинка може бути втягнута або перебувати в нейтральному положенні та зазвичай бурштинового, сірого або блакитного кольору; за ним можна побачити бульбашки або повітряно-рідинний рівень (з прозорою/серозною рідиною).

Інші стани. Інші стани мають спільні отоскопічні та неотоскопічні ознаки ГСО, але анамнез і фізикальне обстеження повинні легко відрізнити ці стани від ГСО.

● Почервоніння барабанної перетинки — почервоніння барабанної перетинки може бути спричинене розширенням судин через плач, високу температуру, інфекцію верхніх дихальних шляхів із застійними явищами та запаленням слизової оболонки, що вистилає весь дихальний тракт, травмою та/або видаленням серу. .

● Зменшення або відсутність рухливості барабанної перетинки. Стани, відмінні від AOM і OME, які викликають зменшення або відсутність рухливості барабанної перетинки, включають мірингосклероз і високий негативний тиск у порожнині середнього вуха.

● Біль у вусі. Біль у вусі може бути спричинений зовнішнім отитом, травмою вуха, інфекцією горла, стороннім тілом або синдромом скронево-нижньощелепного суглоба.

Резюме та рекомендації

● Термінологія. Гострий середній отит (ГСО) визначається гострою бактеріальною інфекцією рідини середнього вуха; його слід відрізняти від середнього отиту з випотом (OME), який визначається неінфікованою рідиною середнього вуха.

● Клінічні прояви. Симптоми ГСО у дітей включають біль у вухах, тертя вух, втрату слуху, виділення з вуха та субфебрильну температуру. Біль у вусі є найпоширенішою скаргою, але вона не завжди присутня. Маленькі діти з ГСО можуть мати неспецифічні симптоми (наприклад, лихоманка, метушливість, порушення або неспокійний сон, погане харчування, блювота, діарея).

Діти з ускладненнями ГСО можуть мати ознаки, пов’язані з ускладненням (наприклад, набряк після вушної раковини та випинання вушної раковини, вестибулярні симптоми, дефіцит черепних нервів, менінгеальні ознаки, фокальні неврологічні ознаки).

● Обстеження. Для діагностики ГСО необхідна отоскопічна оцінка. Необхідно оцінити кожен квадрант барабанної перетинки, щоб оцінити положення, рухливість, напівпрозорість, колір та інші результати. Опукла барабанна перетинка є характерною ознакою ГСО.

● Діагностика. Клінічний діагноз ГСО може бути поставлений у дітей з опуклістю барабанної перетинки або перфорацією барабанної перетинки та гострою гнійною отореєю, якщо виключено зовнішній отит.

Дуже рідко клінічний діагноз ГСО може бути поставлений у дітей без випинання барабанної перетинки або гострої гнійної отореї, якщо у них є випіт середнього вуха та інші чіткі ознаки гострого запалення.

У більшості випадків ГСО етіологічна діагностика не потрібна, оскільки антимікробна терапія підбирається емпірично. Тимпаноцентез для етіологічної діагностики виправданий, якщо дитина виглядає інтоксикованою, має ослаблений імунітет або попередні курси антибіотикотерапії були неефективними.

● Диференціальна діагностика. Основним фактором у диференціальній діагностиці ГСО є OME. При ГСО барабанна перетинка зазвичай опукла і зазвичай біла або блідо-жовта; за нею можна побачити гній. При OME барабанна перетинка може бути втягнута або перебувати в нейтральному положенні і зазвичай бурштинового, сірого або блакитного кольору; за нею можна побачити бульбашки або повітряно-рідинний рівень.