Хвороба Лайма: клінічна картина, діагностика, лікування

Хвороба Лайма, або Лайм-бореліоз, — інфекційне трансмісивне захворювання, яке спричинюють спірохети роду Borrelia (як правило, Borrelia burgdorferi). Переносники борелій — кліщі роду Ixodes. Лайм-бореліоз характеризується циклічним перебігом, мультисистемністю уражень та широким поліморфізмом клінічних проявів різних стадій захворювання.

Особливості клінічної картини хвороби Лайма на різних стадіях захворювання

Імовірність укусу кліща і таким чином зараження хворобою Лайма найвищі в осіб, які проводять багато часу на відкритому повітрі (особливо у лісах, зонах лісопарку). Більшість випадків ранньої хвороби Лайма відмічають з травня по листопад — період найвищої активності іксодових кліщів. Лише 30% хворих можуть пригадати епізод укусу кліща.

Інкубаційний період становить 1–30 днів. Існують такі клінічні варіанти перебігу хвороби Лайма: рання локалізована, рання дисемінована та пізня хронічна стадії.

Рання локалізована стадія

Рання локалізована стадія виникає через 1–30 днів (в середньому через 7 днів) після укусу кліща та характеризується типовим ураженням шкіри у вигляді ізольованої мігруючої еритеми у місці інокуляції збудника (найчастіше пахвова, пахвинна та підколінна ділянки). У близько 1/3 випадків еритема не розвивається, що значно ускладнює своєчасну діагностику та лікування.

На місці укусу кліща виникає червона папула з чіткими краями. Згодом зона гіперемії розширюється (мігрує), а центр — блідне. У деяких випадках мігруюча еритема може являти суцільне однорідне червоне тло. Як правило, мігруюча еритема — безболісний та несверблячий елемент. Місцева гіпертермія шкіри виникає рідко. Загальний стан хворого порушується рідко.

Без лікування мігруюча еритема зберігається близько 2–3 тижнів. У 1/3 осіб захворювання самостійно завершується на цьому етапі, а у 2/3 переходить на наступний — у ранню дисеміновану стадію.

Рання дисемінована стадія

Рання дисемінована стадія виникає через 3–10 тижнів після укусу кліща, триває кілька тижнів та є результатом гематогенного розповсюдження збудника. Характеризується розвитком шкірних (доброякісна лімфоцитома, множинні мігруючі еритеми), неврологічних (запаморочення, краніальні невропатії, зокрема параліч Белла, менінгізм, менінгіт), кістково-м’язових (мігруючі артралгії, міалгії), серцево-судинних (атріовентрикулярні блокади) проявів, а також ураженням очей (кон’юнктивіт, кератит, ірит). У ранній дисемінованій стадії хворі відзначають появу лихоманки та нездужання. Таким чином, рання дисемінована стадія хвороби Лайма характеризується полісистемністю уражень з тенденцією до самостійного зникнення клінічних проявів.

Пізня хвороба Лайма

Пізня, або хронічна, хвороба Лайма виникає через місяці або й роки після зараження, характеризується неврологічними та ревматологічними проявами з переважним ураженням однієї системи (кістково-м’язової — у вигляді артриту, нервової — у вигляді нейробореліозу, шкіри — у вигляді хронічного атрофічного акродерматиту та ін.). Клінічні прояви хронічної хвороби Лайма зумовлені розвитком аутоімунних реакцій, а не гематогенного поширення збудника. Більшість пацієнтів із хронічною хворобою Лайма не мали мігруючої еритеми в анамнезі, тож не були вчасно обстежені та не отримували специфічного лікування.

Лайм-артрит характеризується ураженням переважно великих суглобів (у 90% випадків — колінних) з періодами загострення та ремісії. Неврологічні ураження, характерні для пізньої стадії хвороби Лайма, включають підгостру енцефалопатію, хронічний прогресуючий енцефаломієліт, аксональную нейропатію, фіброміалгії, синдром Баннварта. Бореліозний енцефаломієліт виникає рідко та характеризується тяжким перебігом з розвитком геміпарезу, атаксії, судом, когнітивних порушень, дисфункції сечового міхура і втрати слуху. У 50% хворих із нейробореліозом розвивається мієліт.

Хронічний атрофічний акродерматит найчастіше виникає у жінок похилого віку, локалізується на дорсальних поверхнях рук, ніг, колін та ліктів.

Діагностика хвороби Лайма

За наявності класичної мігруючої еритеми лікування повинне бути розпочате негайно, проведення специфічної діагностики не є необхідним.

У інших випадках Центри з контролю та профілактики захворювань в США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують проведення двоетапної діагностики, яка включає:

• перший етап: визначення титрів IgG і IgM методом імунофлуоресцентного аналізу (ІФА). У разі наявності IgM та відсутності IgG необхідно повторити ІФА через 2 тижні. Якщо при повторному тестуванні IgG не визначатимуться, результат тесту необхідно оцінити як хибнонегативний;
• другий етап: підтвердження діагнозу методом вестерн-блот.

Вестерн-блот проводиться лише у випадку підтвердженого (IgG+, IgM+) або сумнівного результату ІФА. Недоцільно проводити вестерн-блот без попереднього етапу діагностики методом ІФА або при негативному результаті ІФА. При цьому:

• якщо симптоми захворювання наявні менше 30 днів — методом вестерн-блот проводиться визначення IgG та IgM;
• якщо симптоми захворювання наявні більше 30 днів — методом вестерн-блот проводиться визначення лише IgG.

Окрім специфічної діагностики при хворобі Лайма, можуть бути доцільними такі дослідження:

• ЕКГ-діагностика уражень серцево-судинної системи;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР): дослідження синовіальної рідини при Лайм-артриті;
• дослідження спинномозкової рідини: наявність інтратекальних B. burgdorferi— специфічних антитіл в лікворі.

Менеджмент хвороби Лайма залежно від віку хворого та стадії захворювання

Етіотропне лікування хворих із Лайм-бореліозом полягає у застосуванні антибіотиків, вибір яких залежить від стадії захворювання та превалюючих клінічних проявів.

Рання локалізована стадія. Для лікування дорослих (крім вагітних, жінок в період лактації) та дітей віком >8 років рекомендується застосування доксицикліну, амоксициліну або цефуроксиму аксетилу (антибіотики першої лінії). Антибіотики, рекомендовані для застосування у дітей <8 років, включають амоксицилін і цефуроксиму аксетил. Рекомендована тривалість лікування становить 14 днів (діапазон: 10–21 день для доксицикліну і 14–21 день для амоксициліну та цефуроксиму аксетилу). Зменшення вираженості мігруючої еритеми відзначається вже через кілька днів від початку лікування.

Якщо застосування антибіотиків першої лінії протипоказане, як альтернативу використовують макроліди (азитроміцин 500 мг 1 раз на добу для дорослих, 10 мг/кг 1 раз на добу для дітей), еритроміцин (500 мг 4 рази на добу для дорослих, 30–50 мг/кг/добу за 4 прийоми для дітей), кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу для дорослих, 15 мг/кг/добу у 2 прийоми для дітей) протягом 14–21 дня.

Рання дисемінована стадія. У разі відсутності специфічних неврологічних проявів та атріовентрикулярної блокади ІІІ ступеня лікування таке саме, як і при ранній локалізованій стадії (при вираженій атріовентрикулярній блокаді необхідне проведення тимчасової кардіостимуляції).

При наявності неврологічних уражень ефективне застосування парентерального курсу бензилпеніциліну, цефтріаксону або цефотаксиму протягом 2 тиж. Пероральний прийом доксицикліну у подвійній дозі (200 мг 2 рази на добу) є таким самим ефективним, як і внутрішньовенне введення цефалоспоринів та пеніцилінів у пацієнтів з Лайм-асоційованим менінгітом, паралічем лицевого нерва та радикулітом. У пацієнтів з менінгітом та радикулопатією антибіотиком вибору є цефтріаксон, альтернативні препарати — цефотаксим, бензилпеніцилін. Редукція неврологічної симптоматики відбувається протягом 6 міс від початку лікування.

Кон’юнктивіт і фотофобія, асоційовані з Лайм-бореліозом, не потребують специфічної терапії. При розвитку кератиту/епісклериту рекомендується застосування місцевих кортикостероїдів: короткого курсу преднізолону ацетату 1% або флуорометолону 0,1%.

Пізня хронічна хвороба Лайма. У хворих з артритом за відсутності неврологічних уражень рекомендоване застосування 28-денного курсу антибіотиків (шлях прийому — пероральний): доксицикліну, амоксицикліну або цефуроксиму аксетилу (дозування див. у табл. 2). Якщо після першого курсу антибіотикотерапії залишається легкий набряк суглобів, рекомендується проведення повторного 4-тижневого курсу антибіотикотерапії (шлях прийому — пероральний). У випадку, якщо пероральне застосування антибіотиків не призводить до зменшення клінічних проявів артриту, рекомендується застосування цефтріаксону внутрішньовенно протягом 2–4 тиж. У разі персистуючого артриту, коли внутрішньовенне введення цефтріаксону є неефективним, рекомендується проведення визначення ДНК B. burgdorferi методом ПЛР у синовіальній рідині. При цьому:

• якщо результат ПЛР на ДНК B. burgdorferi позитивний, необхідно провести повторний курс антибіотикотерапії (шлях прийому — пероральний) протягом 1 міс;
• якщо результат ПЛР на ДНК B. burgdorferi негативний, рекомендується застосування нестероїдних протизапальних препаратів та консультування з лікарем-ревматологом.

Пацієнти, які продовжують відмічати значний біль або обмеження функції суглобів після 3–6 міс симптоматичної терапії, повинні бути проконсультовані щодо необхідності проведення артроскопічної синовектомії. Не слід призначати внутрішньосуглобове застосування кортикостероїдів до проведення курсу антибіотикотерапії, оскільки таке лікування асоціюється з розвитком персистуючого артриту.

У пацієнтів з неврологічними розладами, асоційованими з пізнім Лайм-бореліозом, зокрема енцефалітом/енцефалопатією, рекомендується внутрішньовенне застосування антибіотиків протягом 28 днів (антибіотик вибору — цефтріаксон). Реакція на лікування зазвичай повільна. Якщо застосування антибіотиків не призводить до видимого покращення неврологічної симптоматики, проведення повторного курсу не рекомендоване.

Лікування хворих із хронічним атрофічним акродерматитом полягає у застосуванні 1-місячного курсу антибіотиків (шлях введення — пероральний): доксицикліну або бета-лактамів.

Хвороба Лайма: постконтактна профілактика

В осіб, які проживають на ендемічних щодо хвороби Лайма територіях, швидке видалення кліща сприяє зниженню ризику розвитку захворювання. Зараження малоімовірне, якщо тривалість прикріплення кліща становила менше 24 год, та високоімовірне, якщо більше 72 год. Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Disease Society of America — IDSA) в якості антибіотикопрофілактики хвороби Лайма рекомендує однократний прийом доксицикліну у дозі 200 мг (діти старше 8 років — 4 мг/кг, до 200 мг). Рутинна антибіотикопрофілактика хвороби Лайма не рекомендується. Критерії проведення антибіотикопрофілактики:

• наповнений кров’ю Ixodes scapularis, видалений щонайменше через 36 год після прикріплення;
• пройшло не більше 72 год після видалення кліща;
• поширеність B. burgdorferi у місцевих кліщів становить >20%;
• немає протипоказань до застосування доксицикліну (протипоказання: вік <8 років, вагітність, період лактації).

Обстеження кліщів на наявність B. burgdorferi на сьогодні не рекомендоване, оскільки таке дослідження не корелює з імовірністю інфікування збудником та може відстрочувати початок специфічної антибіотикотерапії.

ДЖЕРЕЛО