Гострий бактеріальний риносинусит: чому нові рекомендації радять не поспішати з антибіотиком?

JAMA опублікував стислий огляд оновлених рекомендацій American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) щодо діагностики та лікування гострого риносинуситу в дорослих. Один із ключових акцентів документа — навіть при неускладненому гострому бактеріальному риносинуситі антибіотик не обов’язково має бути першим кроком.

Гострим вважають риносинусит тривалістю менш як 4 тижні, хронічним — понад 12 тижнів. Рецидивний гострий риносинусит визначають як щонайменше 4 окремі епізоди протягом року без збереження симптомів між ними. За наведеними в JAMA даними, майже 12% дорослих у США щороку повідомляють про діагноз риносинуситу.

Коли риносинусит можна вважати бактеріальним?

Головне завдання на старті — відрізнити ймовірний гострий бактеріальний риносинусит від вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів та інших станів. Сам по собі колір виділень із носа або наявність дискомфорту в ділянці пазух для встановлення бактеріальної етіології недостатні.

Ймовірний гострий бактеріальний риносинусит діагностують, коли гнійні виділення з носа поєднуються із закладеністю носа та/або болем, відчуттям тиску чи розпирання в ділянці обличчя і при цьому симптоми зберігаються щонайменше 10 днів без покращення.

Другий характерний сценарій — так зване «подвійне погіршення». Після початкового покращення стан знову погіршується протягом перших 10 днів захворювання. Саме тривалість і динаміка симптомів є одними з ключових орієнтирів для диференціації вірусного та ймовірного бактеріального процесу.

КТ або рентген при типовому гострому риносинуситі не потрібні

Оновлені рекомендації виступають проти рутинної візуалізації у пацієнтів, які відповідають клінічним критеріям гострого риносинуситу. Тобто підтверджувати типовий неускладнений випадок рентгенографією або КТ навколоносових пазух не рекомендується.

Візуалізація потрібна тоді, коли лікар підозрює ускладнення або альтернативний діагноз. Зокрема, додаткового обстеження може потребувати ситуація, коли є підозра на орбітальне чи інше поширення патологічного процесу.

Таким чином, у більшості амбулаторних пацієнтів діагноз залишається клінічним, а рутинне направлення на візуалізацію не повинно бути частиною стандартного ведення неускладненого гострого риносинуситу.

Навіть при бактеріальному риносинуситі можна почати без антибіотика

Одне з найбільш практично важливих положень оновлених рекомендацій — дорослим із неускладненим гострим бактеріальним риносинуситом слід пропонувати тактику спостереження без негайного призначення антибіотика, якщо є можливість надійного подальшого контакту з пацієнтом.

Йдеться не про ігнорування встановленого діагнозу, а про контрольовану відстрочену антибіотикотерапію. Пацієнта спостерігають протягом 3–5 днів після встановлення діагнозу, оцінюючи динаміку симптомів. Якщо стан покращується, антибіотик може взагалі не знадобитися.

Це одна з важливих змін порівняно з попередньою версією рекомендацій. Тактика спостереження тепер розглядається як рекомендована стартова стратегія для неускладненого гострого бактеріального риносинуситу за умови можливості повторної оцінки пацієнта.

Перегляньте запис:

Чому не потрібно призначати антибіотик «про всяк випадок»?

Значна частина пацієнтів із неускладненим гострим бактеріальним риносинуситом одужує без антибіотикотерапії. За даними, наведеними в матеріалах рекомендацій, користь антибіотиків щодо додаткового симптоматичного покращення є відносно невеликою: приблизно 10–15 пацієнтів мають отримати антибіотик, щоб одна додаткова людина відчула покращення через 7–15 днів.

Водночас антибактеріальна терапія пов’язана з ризиком небажаних реакцій — від шлунково-кишкових симптомів і висипу до алергічних реакцій. Окремим аргументом залишається необхідність зменшувати необґрунтоване застосування антибіотиків та селективний тиск, що сприяє поширенню антибіотикорезистентності.

Тому рішення про негайне призначення антибіотика має враховувати клінічний стан пацієнта, можливість спостереження, супутні захворювання та ризик ускладнень.

Що можна призначити для контролю симптомів?

Як при вірусному, так і при гострому бактеріальному риносинуситі для полегшення симптомів можна розглядати аналгетики, топічні інтраназальні кортикостероїди та сольові зрошення носової порожнини.

Ці методи не замінюють оцінки динаміки захворювання, але можуть використовуватися як симптоматична терапія під час періоду спостереження. Особливо важливо пояснити пацієнтові, що відсутність антибіотика на першому етапі не означає відсутності лікування — проводиться симптоматична терапія з чітко визначеними умовами повторної оцінки.

Якщо антибіотик все ж потрібен — який і на скільки?

Якщо прийнято рішення розпочати антибактеріальну терапію, для більшості дорослих препаратами першої лінії залишаються амоксицилін із клавулановою кислотою або амоксицилін. Рекомендована тривалість лікування становить 5–7 днів.

JAMA також зазначає доксициклін як альтернативу для дорослих із IgE-опосередкованою алергією на пеніциліни. Вибір терапії має враховувати індивідуальні фактори пацієнта, алергологічний анамнез та клінічну ситуацію.

Окремий акцент оновлення — саме коротша тривалість лікування. Для більшості дорослих із неускладненим гострим бактеріальним риносинуситом немає потреби автоматично призначати стандартний 10-денний курс, якщо достатньо 5–7 днів.

Перегляньте записи:

Коли потрібно переглянути лікування?

Якщо пацієнт отримує відповідний антибіотик, але через 3–5 днів симптоми не починають покращуватися або стан погіршується, лікування необхідно переглянути.

Спочатку рекомендується повторно оцінити правильність самого діагнозу гострого бактеріального риносинуситу. Лікар має виключити інші причини симптомів та переконатися у відсутності ускладнень. Якщо діагноз підтверджується, рекомендовано змінити антибактеріальну терапію.

Важливо не трактувати будь-які коливання симптомів у перші 48–72 години лікування як автоматичну невдачу антибіотикотерапії. Критерієм є саме відсутність покращення або явне прогресування захворювання протягом визначеного періоду.

Кому тактика спостереження підходить не завжди?

Рекомендація щодо відстроченого антибіотика стосується неускладненого гострого бактеріального риносинуситу. Вона потребує можливості повторного контакту з пацієнтом і своєчасного перегляду лікування при погіршенні.

Окремого підходу можуть потребувати пацієнти з ускладненим перебігом, імунодефіцитними станами, супутньою бактеріальною інфекцією або іншими станами, які можуть змінити співвідношення користі та ризику очікувальної тактики. При прийнятті рішення також враховують вік, загальний стан, кардіопульмональні та інші супутні захворювання.

Тому рекомендація «не поспішати з антибіотиком» не означає однакового підходу до всіх пацієнтів із симптомами риносинуситу.

Що важливо запам’ятати лікарю?

Гострий бактеріальний риносинусит у дорослого слід підозрювати, якщо характерні симптоми зберігаються без покращення щонайменше 10 днів або повторно погіршуються після початкового покращення. При типовому неускладненому перебігу рутинна рентгенографія чи КТ не потрібні.

Для неускладненого гострого бактеріального риносинуситу рекомендованою початковою стратегією може бути спостереження без антибіотика протягом 3–5 днів за умови надійного подальшого контакту. Якщо антибактеріальна терапія потрібна, для більшості дорослих рекомендують амоксицилін із клавулановою кислотою або амоксицилін протягом 5–7 днів.

Якщо через 3–5 днів відповідної антибіотикотерапії немає покращення або стан погіршується, необхідно повторно перевірити діагноз, виключити ускладнення та, якщо гострий бактеріальний риносинусит підтверджений, змінити антибіотик.

Головна практична зміна — сам факт клінічно ймовірного бактеріального риносинуситу більше не означає автоматичного призначення антибіотика в день встановлення діагнозу.

ДЖЕРЕЛО: JAMA

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.