Відлуння печінки в легенях: гепатоїдна аденокарцинома як рідкісна діагностична та терапевтична проблема в торакальній онкології

Гепатоїдна аденокарцинома (ГАК) є рідкісним і агресивним підтипом позапечінкової аденокарциноми, що морфологічно та функціонально нагадує гепатоцелюлярну карциному. Однією з найбільш незвичних локалізацій цього новоутворення є легені. Саме легенева гепатоїдна аденокарцинома становить особливий діагностичний виклик, оскільки поєднує ознаки недрібноклітинного раку легень із гістологічним фенотипом пухлин печінки. Через надзвичайну рідкість цього варіанта злоякісного процесу стандартизованих підходів до лікування на сьогодні не існує, а клінічні рішення часто ґрунтуються на поодиноких клінічних випадках, екстраполяції з терапії недрібноклітинного раку легень та індивідуалізованому підході до пацієнта.

У публікації Annals of Internal Medicine: Clinical Cases представлено клінічний випадок 65-річної жінки з первинною гепатоїдною аденокарциномою легень, що підкреслює труднощі діагностики, обмеженість терапевтичних опцій та важливість спільного прийняття рішень у веденні таких пацієнтів.

Передумови та клінічне значення гепатоїдної аденокарциноми

Гепатоїдна аденокарцинома вперше була описана Ішікурою та співавторами у 1985 році в пухлинах шлунка. У подальшому цей тип новоутворення був виявлений і в інших органах, зокрема в яєчниках, підшлунковій залозі, сечовому міхурі та легенях. Незважаючи на те, що гістологічно пухлина нагадує гепатоцелюлярну карциному, вона виникає поза печінкою.

Легенева форма ГАК зустрічається надзвичайно рідко. У більшості описаних випадків вона характеризується агресивним перебігом, високою ймовірністю діагностики на пізніх стадіях, раннім ураженням лімфатичних вузлів та несприятливим прогнозом. У багатьох пацієнтів виявляють підвищений рівень альфа-фетопротеїну, однак цей показник не є обов’язковим для встановлення діагнозу. Саме тому вирішальне значення мають морфологічне дослідження та імуногістохімічне профілювання.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 65 років, мала в анамнезі хронічне обструктивне захворювання легень, артеріальну гіпертензію, багатовузловий зоб і перенесені операції на хребті. Вона звернулася зі скаргами на прогресуючу задишку, продуктивний кашель, безсоння, набряк обличчя та нижніх кінцівок. У зв’язку з вираженістю респіраторних симптомів їй був потрібний додатковий кисень. Артеріальний тиск покращився після поступової відміни кортикостероїдів.

Соціальний анамнез був обтяжений 20-річним стажем куріння, хоча курити пацієнтка припинила 15 років тому. Також вона періодично вживала медичну марихуану. Вживання алкоголю або заборонених наркотичних речовин не відзначалося. У сімейному анамнезі були онкологічні захворювання: рак молочної залози у матері та рак простати у батька. Гінекологічний анамнез включав тотальну гістеректомію у 1999 році з приводу кісти яєчника, однак патоморфологічна документація була недоступною.

Дані візуалізаційного обстеження

Візуалізація виявила множинні утворення у правій легені та масивну медіастинальну лімфаденопатію. Крім цього, були виявлені зміни у верхніх відділах черевної порожнини та ретроперитонеальні лімфатичні вузли, що викликало потребу у стадіюванні процесу та виключенні метастатичного ураження або синхронного захворювання.

За даними комп’ютерної томографії грудної клітки, виконаної в період з 20 по 30 квітня 2025 року, визначалися значні утворення у правій верхній частці та збільшені лімфатичні вузли середостіння і кореня легені. Найбільші лімфатичні вузли досягали 2,9 см, праві кореневі — 4,5 см, прекаринальні — 3,4 см. КТ черевної порожнини та таза від 25.04.2025 підтвердила верхньочеревну та ретроперитонеальну аденопатію. КТ голови в той самий день не виявила ознак метастатичного ураження центральної нервової системи.

Подальше ПЕТ-КТ, виконане 06.05.2025, продемонструвало вузлики правої верхньої частки з активним накопиченням фтордезоксиглюкози та виражене ураження правих кореневих, надгілярних і медіастинальних лімфатичних вузлів, при цьому віддалених метастазів не було виявлено.

Морфологічна верифікація пухлини

28.04.2025 пацієнтці була проведена біопсія ураження верхньої частки правої легені під контролем комп’ютерної томографії. Морфологічне дослідження продемонструвало недрібноклітинний рак легень із гепатоїдною диференціацією. Імуногістохімічне дослідження було позитивним для AE1/3, CAM5.2, HepPar1, плямистого гліпікану-3 та аргінази-1, а також вогнищево позитивним для MOC31, CDX2, слабкого/вогнищевого SATB2 та p16.

Водночас імуногістохімічні маркери, типові для аденокарциноми легень та нейроендокринних новоутворень, були негативними. До них належали TTF-1, напсин A, хромогранін, CK7, CK20, PAX8, ER і p40. Такий профіль підтвердив діагноз гепатоїдної аденокарциноми легень і дозволив виключити первинну гепатоцелюлярну карциному, а також гінекологічні джерела пухлини.

Молекулярне профілювання

Рідка біопсія Guardant 360, проведена 08.05.2025, виявила мутацію KRAS Q61H, мікросателітну стабільність пухлини та помірне мутаційне навантаження пухлини — 9,5 мутацій на мегабазу. Мутацій, які можна було б використати як мішені для таргетної терапії, не виявлено.

Цей результат має суттєве клінічне значення. Хоча мутації KRAS є частими при недрібноклітинному раку легень, найбільш клінічно значущою та потенційно таргетованою є мутація KRAS G12C. Натомість KRAS Q61H трапляється рідко, асоціюється з гіршими результатами та не має на сьогодні затверджених таргетних терапевтичних опцій. Отже, у даної пацієнтки можливості системного лікування були суттєво обмеженими.

Діагностичні особливості та труднощі

Легенева гепатоїдна аденокарцинома є діагностичною «зеброю» в торакальній онкології. Її рідкість, морфологічна схожість із гепатоцелюлярною карциномою та варіабельність лабораторних характеристик роблять діагностику складною. Особливо важливо, що не всі випадки супроводжуються підвищенням альфа-фетопротеїну. У цьому клінічному випадку рівень АФП був близьким до норми. Це узгоджується з літературними даними, згідно з якими до 30% легеневих ГАК не супроводжуються продукцією АФП. Відтак орієнтація лише на сироваткові маркери може призвести до пропуску діагнозу.

Гістологічно пухлина характеризується еозинофільною цитоплазмою, трабекулярною архітектурою та експресією гепатоцелюлярних маркерів, таких як HepPar1, гліпікан-3 та аргіназа-1. Водночас відсутність TTF-1 і напсину A, які часто використовуються для підтвердження первинної легеневої аденокарциноми, може ввести в оману. Саме тому діагностика потребує високого рівня настороженості та широкого імуногістохімічного панелю.

Стадіювання та прогноз

У представленому випадку захворювання було стадії IIIB, із широким ураженням середостіння, але без віддалених метастазів. Це залишало теоретичну можливість для потенційно лікувального підходу. Водночас літературні дані свідчать, що медіана виживаності при легеневій ГАК становить приблизно 12–16 місяців, а більшість пацієнтів помирають упродовж двох років через агресивний перебіг захворювання, раннє поширення в лімфатичні вузли та високу частоту прогресування.

Прогноз дещо покращується при ранньому виявленні та використанні мультимодального лікування. Саме тому швидке встановлення діагнозу та своєчасний початок терапії мають вирішальне значення.

Обговорення лікувальної тактики

Випадок був розглянутий мультидисциплінарною онкологічною комісією 12 травня 2025 року. Було рекомендовано одночасну хіміопроменеву терапію з подальшою імунотерапією після отримання результатів PD-L1 та молекулярного аналізу. Такий підхід відповідав сучасним принципам лікування місцево-поширеного недрібноклітинного раку легень.

Однак пацієнтка відмовилася від хіміотерапії та імунотерапії, посилаючись на небажання проходити внутрішньовенне лікування та встановлення венозного порту. Вона звернулася за другою думкою та була направлена на подальше амбулаторне спостереження.

Це рішення підкреслює важливість автономії пацієнта та спільного прийняття рішень. У випадках рідкісних і агресивних пухлин, де доказова база обмежена, а варіанти лікування можуть бути важкими для пацієнта, індивідуалізований підхід і врахування цінностей пацієнта мають критичне значення. Водночас відмова від системної терапії у цій клінічній ситуації, найімовірніше, асоціюється з більш швидким прогресуванням захворювання, втратою потенційно лікувального вікна та скороченням виживаності.

Роль імунотерапії та обмеження доказової бази

У цього пацієнта обговорювалася можливість імунотерапії, враховуючи відсутність мутацій, придатних до таргетного лікування, і помірний рівень мутаційного навантаження пухлини. Однак дані щодо ефективності імунотерапії саме при легеневій гепатоїдній аденокарциномі залишаються обмеженими. Більшість рішень у цій сфері базуються на екстраполяції результатів досліджень недрібноклітинного раку легень, а не на спеціалізованих дослідженнях легеневої ГАК.

У разі відсутності доступних мішеней для таргетної терапії та відмови від системного лікування ведення пацієнта фактично зміщується у бік підтримуючої допомоги та, за потреби, локального паліативного опромінення для контролю симптомів.

Потреба у подальших дослідженнях

Представлений випадок демонструє критичну нестачу систематизованих даних щодо легеневої гепатоїдної аденокарциноми. Через малу кількість зареєстрованих випадків залишаються відкритими фундаментальні питання щодо природного перебігу захворювання, оптимальної системної терапії, ролі імунотерапії, прогностичного значення мутаційного профілю та довгострокових результатів лікування.

Автори підкреслюють доцільність створення міжнародного реєстру пацієнтів із легеневою ГАК. Такий реєстр міг би акумулювати стандартизовані дані про демографічні характеристики, стадію захворювання, молекулярний профіль, відповіді на різні види терапії та довгострокові результати. Це дало б змогу перейти від опори на поодинокі клінічні випадки до формування більш доказових рекомендацій.

Перегляньте записи:

Висновки

Гепатоїдна аденокарцинома легень є надзвичайно рідкісним і агресивним варіантом недрібноклітинного раку легень, який створює значні діагностичні та терапевтичні труднощі. Морфологічна подібність до гепатоцелюлярної карциноми, варіабельність лабораторних маркерів, відсутність стандартизованих підходів до лікування та обмеженість молекулярно-таргетних опцій роблять ведення таких пацієнтів особливо складним.

Представлений клінічний випадок підкреслює важливість широкого імуногістохімічного аналізу, молекулярного профілювання, мультидисциплінарного обговорення та врахування пріоритетів самого пацієнта. За відсутності мутацій, придатних до таргетного впливу, і при відмові від системної терапії клінічне ведення зосереджується на підтримуючому та паліативному підході.

Подальший прогрес у розумінні легеневої ГАК залежить від накопичення клінічних даних, розвитку молекулярних досліджень і створення міжнародних реєстрів, які дозволять сформувати більш обґрунтовані стратегії лікування цього рідкісного захворювання.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.