Огляд вірусного міозиту

Вступ

Тут будуть розглянуті питання, пов’язані з клінічними, патологічними та діагностичними ознаками вірусного міозиту. 

Етіологія

Віруси грипу А і В та ентеровіруси є найбільш поширеними вірусами, пов’язаними з міозитом у Сполучених Штатах. Хоча специфічний вірус не може бути ідентифікований у кожного пацієнта з вірусним синдромом, вірусний міозит рідко може ускладнюватися рабдоміолізом, і повідомлялося про такі віруси:

• Грип А і В 

• Вірус Коксакі 

• Вірус Епштейна-Барр (EBV)

• Вірус простого герпесу (HSV) 

• Вірус парагрипу 

• Аденовірус 

• Еховірус

• Цитомегаловірус (ЦМВ)

• Вірус кору 

• Вірус вітряної віспи (VZV)

• Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) 

• Вірус гепатиту B (HBV) 

• Вірус гепатиту С (HCV) 

• Т-лімфотропний вірус людини (HTLV)

• Вірус денге 

• Вірус чикунгунья 

• Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19)

Перегляньте записи:

Патогенез

Мало відомо про основні механізми захворювання, за допомогою яких віруси викликають м’язові ускладнення. Однак, виходячи з результатів м’язової біопсії, основною гістопатологічною ознакою є пошкодження м’язового волокна, а не інвазія м’язової тканини запальними клітинами. Отже, міопатологічно підтримуваний вірусний міозит є надзвичайно рідкісним станом, який слід ретельно розглянути після виключення більш поширених причин міозиту. Біопсія м’язів може бути повністю нормальною або може продемонструвати різний ступінь некрозу, починаючи від розсіяних некротичних м’язових волокон до поширеного дифузного некрозу, як це спостерігається при рабдоміолізі. Залежно від часу проведення біопсії також можуть спостерігатися регенеруючі волокна. Як зазначалося раніше, запалення зазвичай незначне або його взагалі немає.

Було запропоновано кілька механізмів для пояснення м’язових ускладнень вірусних інфекцій:

• Пряме вторгнення вірусного агента в м’язову тканину. Однак у більшості випадків при біопсії не було виявлено вірусних частинок.

• Системне, надмірне та неконтрольоване запалення, пов’язане з цитокіновим штормом. Наприклад, пацієнти з інфекцією COVID-19, які мають вищі маркери запалення, частіше мають більш серйозні клінічні прояви.

• Невикористання, недоїдання, зневоднення та критичні захворювання в деяких залишаються поширеними факторами ризику м’язових ускладнень.

Епідеміологія

Хоча даних про конкретні епідеміологічні подробиці вірусного міозиту, пов’язаного з окремими вірусами, мало, демографічні характеристики зазвичай відповідають моделям кожної окремої вірусної інфекції. Наприклад, більшість вірусів, перерахованих вище, включаючи вірус Коксакі, вірус Епштейна-Барра (EBV), вірус простого герпесу (ВПГ), парагрип, цитомегаловірус (CMV), кір і вірус вітряної віспи (VZV), заражаються в дитинстві, тоді як денге, чикунгунья, аденовірус і еховірус однаково впливають на дітей і дорослих. Фактори ризику розвитку міопатії під час гострої вірусної інфекції залишаються неясними, але, ймовірно, пов’язані з факторами, притаманними як вірусу, так і хазяїну. Наприклад, доброякісний гострий дитячий міозит (BACM) найчастіше виникає з вірусами грипу, B більше, ніж A, і переважно вражає чоловіків. І навпаки, у жінок частіше розвивається рабдоміоліз (співвідношення жінок і чоловіків чотири до одного), як правило, після інфекції грипу А.

Клінічні прояви

Клінічний спектр ураження м’язів, пов’язаний із гострим вірусним міозитом, коливається від більш поширених доброякісних міалгій до рабдоміолізу (у деяких випадках пов’язаного з міоглобінуричною нирковою недостатністю).

Симптоми, пов’язані з вірусною інфекцією.  У пацієнтів можуть спостерігатися системні симптоми, такі як гарячка, анорексія та артралгії, на додаток до симптомів, пов’язаних із залученими органами, такими як легені чи шлунково-кишковий тракт.

Переглядайте записи та слідкйте за оновленнями Ortho Trauma Friday

У пацієнтів, у яких розвивається рабдоміоліз, вірусні симптоми можуть передувати появі на 1–14 днів.

Симптоми, пов’язані з м’язами. Симптоми, пов’язані з м’язами, можуть виникати одночасно або одразу після симптомів, пов’язаних із вірусною інфекцією. Іноді м’язові симптоми можуть бути ознакою вірусного захворювання.

• Міалгії – легкі та помірні міалгії та чутливість м’язів часто виникають на ранній стадії багатьох гострих вірусних інфекцій і не обов’язково вказують на розвиток міопатії. Найчастіше уражаються спина і ноги. Ці симптоми часто проходять самостійно. У деяких пацієнтів, наприклад у хворих на рабдоміоліз, можуть розвинутися більш серйозні та дифузні міалгії, що охоплюють м’язи кінцівок, тулуба та/або живота.

• Слабкість - може варіюватися за ступенем тяжкості від легкого до важкого квадрипарезу, що потребує вентиляційної підтримки, якщо задіяні дихальні м’язи. Деякі пацієнти не розвивають явної м’язової слабкості, можуть мати лише міалгію та підвищення рівня креатинкінази (КК).

• Набряк м’язів – м’язи чутливі й у дітей можуть бути болотними або набряклими. У важких випадках компартмент-синдром може розвинутися в результаті набряку м’язів.

• Пігментурія – темна сеча може спостерігатися у пацієнтів, у яких розвивається рабдоміоліз. 

Рабдоміоліз, спровокований вірусною інфекцією, зустрічається відносно рідко, але може бути небезпечним для життя ускладненням. У ретроспективних дослідженнях педіатричного відділення невідкладної допомоги 38 відсотків випадків рабдоміолізу були пов’язані з вірусною інфекцією. Фактори ризику для прогнозування рабдоміолізу як ускладнення вірусних інфекцій недостатньо вивчені.

На підставі обмежених даних серії випадків і клінічного досвіду, прогноз рабдоміолізу зазвичай хороший. Однак можуть виникнути такі ускладнення, як ниркова недостатність, порушення рідинно-електролітного балансу, компартмент-синдром і, рідко, серцеві аритмії. 

Оцінка

Анамнез та фізикальне обстеження.  Пацієнтів із підозрою на вірусний міозит слід запитати про розподіл міалгії та про те, чи з’явилися симптоми на продромальному етапі або збігалися з клінічним проявом вірусної інфекції. Слід запитати пацієнтів про наявність слабкості. Запит про наявність сечі темного кольору чаю може бути ознакою рабдоміолізу. Інші історичні моменти повинні включати хворі контакти та укуси комах. Соціальний анамнез може надати додаткові відомості, такі як нещодавні подорожі та фактори ризику ВІЛ, вірусу гепатиту B (HBV), вірусу гепатиту C (HCV) та інфікування COVID-19.

Необхідно провести загальний фізикальний огляд, який включає обстеження нервово-м’язової системи, щоб визначити, чи є слабкість у будь-якій групі м’язів. Проксимальні м'язи залучаються частіше, ніж дистальні. У разі рабдоміолізу м’язи можуть бути набряклими. Обстеження також має бути спрямоване на виявлення ускладнень, таких як компартмент-синдром або компресійні нейропатії.

Лабораторне та інше обстеження  —  спрямоване на підтвердження залучення м’язів; виключення альтернативної етіології; оцінка ускладнень, таких як рабдоміоліз; і тестування на специфічні вірусні інфекції, хоча ефективність ідентифікації основного вірусу низька. У гострому стані з відповідним клінічним анамнезом подальше тестування альтернативних причин міопатій, пов’язаних з рабдоміолізом, таких як ідіопатичні запальні, ендокринні, метаболічні, мітохондріальні та спадкові міопатії, зазвичай не є необхідним. Однак такі захворювання можна розглядати, якщо пацієнт продовжує відчувати прогресуючі симптоми, попри зникнення гострого вірусного захворювання або рецидив рабдоміолізу. Варто відзначити, що деякі метаболічні розлади, такі як вроджені порушення ліпідного обміну, можуть бути спровоковані лихоманкою.

У легких випадках присутні міалгії та болючість м’язів без лабораторних відхилень, що вказують на ураження м’язів, оскільки такі симптоми не є специфічними для міопатії та відносно поширені під час інфекцій. Однак рівні креатинкінази (КК) можуть коливатися від легкого до, у рідкісних випадках, помітно підвищеного (>10 000 міжнародних одиниць), як це можна побачити у пацієнтів, у яких розвивається рабдоміоліз.

Також можуть спостерігатися інші відхилення лабораторних показників, що відповідають рабдоміолізу, включаючи підвищення рівня трансаміназ і міоглобінурію, а також різного ступеня порушення функції нирок.

Електроміографія (ЕМГ) і дослідження нервової провідності (NCS) можуть бути виконані пацієнтам, у яких діагностична невизначеність. Наявність помітного потенціалу міопатичної моторної одиниці в кількох групах м’язів може викликати занепокоєння щодо основної міопатії як фактору схильності до рабдоміолізу.

Тестування на наявність специфічних вірусних інфекцій  —  у пацієнтів, у яких підозрюється конкретна інфекція на підставі клінічних проявів або епідеміологічних особливостей (наприклад, проживання або поїздка в ендемічний район або інший потенційний вплив патогенного агента, такого як грип А або В), ми провели серологічний тест, тест на антиген або полімеразну ланцюгову реакцію (специфічний для підозрюваного вірусу) і обмежили початкове тестування вірусом(ами), що нас цікавить.

Лабораторне дослідження також може продемонструвати лейкоцитоз з атиповими лімфоцитами або без них. У деяких випадках додаткове тестування клінічних зразків, зібраних на основі симптомів (мазок з носоглотки, серологія, зразок калу та/або спинномозкової рідини), може вказувати на наявність вірусного збудника. Не завжди вдається встановити остаточну вірусну етіологію; ймовірність виявлення є найбільшою на ранніх стадіях інфекції.

Діагностика

У більшості випадків діагноз гострого вірусного міозиту ставиться на основі клінічних даних і ґрунтується на анамнезі, особливостях обстеження та підтверджуючих лабораторних результатах. Дослідження нервової провідності/електроміографія (NCS/EMG) можуть бути виконані для підтвердження локалізації захворювання в м’язах, а не в суглобах і зв’язках. Візуалізація м’язів і біопсія м’язів зарезервовані для тих випадків із справжньою слабкістю, не пов’язаною з гострим болем, помітно підвищеним рівнем креатинкінази (КК) або аномаліями голкової ЕМГ, що вказують на справжній міозит.

Диференційна діагностика

Переважна більшість пацієнтів із підозрою на гострий вірусний міозит не мають рабдоміолізу, а мають неспецифічні гострі міалгії різного ступеня тяжкості. Диференційна діагностика дифузної міалгії є широкою та включає ревматичні захворювання, такі як ревматична поліміалгія (PMR), ранній ревматоїдний артрит (RA), запальні міопатії, реакції на ліки (наприклад, вторинні на статини), інші рідкісні інфекційні міопатії (бактеріальні, грибкові, паразитарні). ), а також ендокринні розлади, такі як захворювання щитоподібної залози.

Диференціальна діагностика та відмінні ознаки дифузних міалгій зведені в таблицю

Диференційна діагностика та ознаки дифузної міалгії

RPR: швидке відновлення плазми; ШОЕ: швидкість осідання еритроцитів; CK: креатинкіназа; ЕМГ: електроміограма; РФ: ревматоїдний фактор; ANA: антинуклеарні антитіла; ANCA: антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла; ТТГ: тиреотропний гормон; Т4: тироксин; АКТГ: адренокортикотропний гормон.

Для пацієнтів із м’язовою слабкістю та обмеженим або відсутнім болем важливо виключити інші гострі рухові розлади, такі як синдром Гійєна-Барре з чистою моторною формою (гостра моторна аксональна нейропатія [AMAN]), ботулізм, ураження клітин переднього рогу (поліомієліт) або гостра форма міастенії. Інші причини міопатій, які виникають під час вірусного захворювання, необхідно виключити в належному клінічному контексті. 

Рабдоміоліз, вторинний стосовно гострого вірусного міозиту, слід відрізняти від інших причин нетравматичного рабдоміолізу, і він детально обговорюється в іншому місці. 

Управління

Лікування вірусного міозиту слід підбирати індивідуально залежно від типу симптомів, тяжкості та, якщо є, ступеня підвищення креатинкінази (КК). Більшість випадків є самообмеженими й не мають патологічних ознак запалення. Отже, немає доказів на підтримку використання будь-якої форми імуносупресії або імуномодуляції (внутрішньовенні імуноглобуліни). Тому лікування, як правило, спрямоване на полегшення симптомів і лікування ускладнень, якщо вони виникають. Пацієнтів можна лікувати анальгетиками (наприклад, ацетамінофеном) і нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) для полегшення інших симптомів, пов’язаних з вірусом.

Пацієнти з гострим вірусним міозитом, ускладненим рабдоміолізом, зазвичай потребують додаткової терапії для запобігання гострому ураженню нирок. 

Специфічні клінічні синдроми

Два специфічних клінічних синдрому, які варто виділити, це доброякісний гострий дитячий міозит (ГДДМ) і еховірусна міопатія. Крім того, ми обговорюємо інші віруси, які пов’язані з розвитком тривалих м’язових симптомів.

Доброякісний гострий дитячий міозит  —  ГДДМ — це самообмежене захворювання, що супроводжує гострі вірусні інфекції, яке переважно спостерігається у дітей під час епідемій грипу. Він складається з вираженого болю та чутливості, зазвичай локалізованих у литках. Повідомляється, що ця форма найчастіше спостерігається при інфекціях грипу А або В. Це часто спостерігається під час епідемій грипу, включаючи спалах грипу В у Німеччині у 2007–2008 роках і пандемію грипу А (H1N1) у 2009–2010 роках. Це відбувається, коли гостра хвороба стихає, зазвичай через 24-48 годин після зникнення таких симптомів, як лихоманка, кашель і нежить.

Дитина часто відмовляється ходити або буде відчувати труднощі при ходьбі через біль або справжню м'язову слабкість. Щиколотки утримуються в плантарно-зігнутому положенні, і пацієнт буде чинити опір спробам тильного згинання щиколотки через біль. ГДДМ слід включити в диференціальну діагностику дітей з раптовими труднощами при ходьбі.

М’язові ферменти підвищуються у 20-30 разів від норми. Рабдоміоліз зустрічається рідко, він зустрічається лише в 3 відсотках із 316 випадків дитячого міозиту в ретроспективному огляді літератури.

Біопсія м’язів під час симптоматичної фази виявляє ознаки некрозу м’язів і регенерації м’язових волокон з помірною інфільтрацією поліморфно- або мононуклеарними лейкоцитами. Повне клінічне одужання зазвичай спостерігається через 3–10 днів, а підвищення рівня м’язових ферментів припиняється протягом 3 тижнів.

В одному ретроспективному дослідженні 65 пацієнтів з ГДДМ середній вік становив 6,6 року, і 66 відсотків пацієнтів були чоловіками. Найбільш поширеними симптомами були двосторонній біль у литках (100 відсотків), відмова ходити (94 відсотки) і дифузна слабкість (87 відсотків). Медіана креатинінкінази становила 1827 Од/л (міжквартильний діапазон 915-2462 Од/л), а середній час до нормалізації становив сім днів.  

Міопатія, пов’язана з еховірусом.  Еховірус (ентеровірус) асоціюється з хронічною міопатією у пацієнтів з гіпогамаглобулінемією, яка клінічно може нагадувати поліміозит (ПМ) або дерматоміозит (ДМ). Більшість зареєстрованих випадків відбулася у чоловіків із Х-зчепленою рецесивною агамаглобулінемією. Захворюванню м'язів зазвичай передує вірусний менінгоенцефаліт.

Еховірус культивували зі спинномозкової рідини, м’язів, крові та сечі цих пацієнтів. Рівні сироваткової креатинкінази (КК) можуть бути нормальними або підвищеними. Біопсія м’язів може відповідати запальній міопатії.

Інші віруси, пов’язані з тривалими м’язовими симптомами  —  найчастіше м’язові симптоми у пацієнтів є частиною гострого вірусного захворювання. Як зазначалося раніше, симптоми зазвичай зникають самостійно; однак деякі пацієнти можуть не одужати негайно, а поствірусні синдроми, такі як ті, що спостерігаються при COVID-19 (тривалий COVID) та інфекціях, викликаних вірусом Епштейна-Барра (EBV), асоціюються з більш тривалими симптомами, а саме м’язовою втомою і непереносимість вправ. Рідкісні випадки імуноопосередкованих міопатій також спостерігалися незабаром після інфікування COVID-19, хоча причинно-наслідковий зв’язок не був встановлений. Ці специфічні умови детально обговорюються в окремих темах. 

Хоча для вірусної інфекції було б нетипово мати тривалий або хронічний перебіг, віруси були задіяні в патогенезі певних хронічних імунних станів, оскільки ймовірно, що гостра інфекція може спровокувати триваючий, самостійний або хронічний імунітет. Тим не менш, немає переконливих доказів на підтримку такого зв’язку з будь-якою з хронічних запальних міопатій. Повідомлялося про серопозитивність гепатиту С у 28 відсотків японських пацієнтів з міозитом тілець включення (IBM); однак ці результати не були відтворені в інших популяціях. Подібним чином повідомлялося про випадки та серії пацієнтів з ідіопатичною запальною міопатією, IBM та одночасною інфекцією ВІЛ та Т-лімфотропним вірусом людини (HTLV) 1.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.