Клінічні настанови: Лікування гострого болю у дітей

У педіатричній популяції біль часто недостатньо розпізнається та неадекватно лікується. Поліпшення освіти та навчання медичних працівників може позитивно вплинути на лікування болю у дітей. Метою цього огляду є надання практичного клінічного підходу до лікування гострого болю у педіатричної стаціонарної популяції. Це включатиме огляд загальновживаних методів лікування болю та їхні потенційні підводні камені. Для закладів, які мають педіатричну службу з лікування гострого болю або розглядають її створення, ми сподіваємося надати корисний інструмент, який допоможе клініцистам у безпечному та ефективному лікуванні болю у дітей.

Підхід до болю

Ефективне лікування болю ідеально практикується в мультидисциплінарній моделі, зосередженій на допомозі, орієнтованій на пацієнта. Анальгетична драбина Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Деякі з цих модифікацій представлено в оновленій таблиці ВООЗ із керівними принципами щодо післяопераційного лікування гострого болю, яка підтримує 5 рекомендацій щодо правильного використання анальгетиків:

• використовуйте пероральну форму ліків, коли це можливо;
• анальгетики слід вводити через регулярні проміжки часу;
• анальгетики слід вводити на основі тяжкості болю, оціненої за допомогою шкали інтенсивності болю;
• дозування ліків має бути адаптовано до індивідуального пацієнта;
• увага до деталей слід підтримувати протягом усього часу призначення знеболюючих препаратів.

Підсумок дозування опіоїдів для початкових доз опіоїдів, еквіпотентної конверсії опіоїдів і дозування контрольованої пацієнтом аналгезії (PCA)

Управління болем залишається недостатнім у педіатричній популяції. Крім того, було виявлено, що біль не може адекватно або регулярно оцінюватися у педіатричних пацієнтів, які госпіталізовані. Відповідна, часта та чітко задокументована оцінка болю є життєво важливою для задовільного лікування болю. Якщо це можливо, бажано самозвітувати, оскільки біль є суб’єктивним переживанням. Якщо у маленьких або некомунікабельних дітей на самозвіти можна не покладатися, додаткові підходи до оцінювання, такі як вимірювання поведінки, можуть допомогти або служити альтернативою самозвіту. Перегляд фізіологічних параметрів і звітів від опікунів може завершити оцінку болю.

Інструменти оцінки болю. Існує багато методів оцінки болю, і в ідеалі вони повинні поєднувати анамнез пацієнта та сім’ю, оцінку медсестри біля ліжка, фізіологічні параметри та інструменти оцінки болю. Оцінка болю включає як вимірювання тяжкості болю за допомогою відповідного для розвитку, валідованого інструменту, так і ретельний анамнез болю (вивчення якості болю, характеристик, локалізації, початку, тривалості, обтяжуючих і полегшуючих факторів, а також впливу на функцію) . Шкали, які зазвичай використовуються, включають шкалу чисельної оцінки (NRS), переглянуту шкалу плачу та втішної активності обличчя та ніг (r-FLACC), переглянутий профіль болю у передчасно народжених дітей (PIPP-R), Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)і шкала больових слів Щоб мати відповідне цільове оцінювання для всіх вікових груп, необхідні численні інструменти.

Існує багато інструментів оцінки болю для дітей. Наразі немає жодних доказів, які б рекомендували будь-який окремий засіб як кращий. Одне дослідження виявило, що інструмент r-FLACC і медсестринська оцінка інтенсивності болю (NAPI) мають вищу клінічну корисність порівняно з контрольним списком больових відчуттів, що не спілкуються, післяопераційною версією (NCCPC-PV) у дітей з когнітивними порушеннями. Для післяопераційного болю шкала FLACC була рекомендована для використання в лікарні. Інше дослідження показало, що медсестри віддають перевагу r-FLACC, оскільки він простий у використанні та прагматичний.

Інструменти оцінки болю не повинні бути єдиним методом кількісної оцінки болю. Оцінка болю має бути контекстуалізована з оцінкою задоволеності пацієнта, відгуками сім’ї, відгуками медсестри пацієнта та фізіологічними параметрами. Це особливо вірно, якщо показники болю позначають біль пацієнта як помірний або сильний. Пацієнта також слід запитати, чи він терпить рівень болю, який він відчуває, оскільки деякі пацієнти повідомлять, що оцінка болю 8/10 є прийнятною, а іншим буде надзвичайно важко впоратися з оцінкою болю 4. /10. Таким чином, оцінку болю завжди слід пристосовувати до конкретного пацієнта та його власного досвіду.

В ідеалі пацієнти з високим ризиком сильного болю повинні проходити оцінку болю їхньою медсестрою кожні 2–4 години. Щонайменше, кожна дитина, яка потрапила до лікарні, має проходити оцінку болю кожну зміну.

Неопіоїдні допоміжні препарати

Відповідно до стандартів ASA і поточної практики за мультимодальні підходи до знеболення, коли це можливо. Це містять оптимізацію неопіоїдних знеболюючих, таких як ацетамінофен і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), якщо немає протипоказань. Їх бажано вводити за регулярним графіком дозування, а не за потребою. Серед інших часто використовуваних неопіоїдних допоміжних засобів, що застосовуються для лікування АФС, є спазмолітики, габапентиноїди та кетамін для внутрішньовенного введення.

Пацієнти, які пройшли лікування сколіозу, часто отримують користь від метокарбамолу, релаксанта скелетних м’язів, який допомагає полегшити м’язові спазми, які не можуть бути полегшені опіоїдами. Для підлітків початкові дози зазвичай становлять 500–750 мг перорально кожні 6–8 годин за потреби. Якщо виявлено, що м’язові спазми спричиняють значну частину початкового післяопераційного дискомфорту пацієнта, метокарбамол можна вводити регулярно, а не за потребою протягом перших 2 днів. Лімітуючим побічним ефектом є сонливість, тому дозу слід зменшити, якщо сонливість значно впливає на пацієнта.

Ортопедичні процедури на нижніх кінцівках можуть викликати м’язові спазми, особливо у пацієнтів з церебральним паралічем. Для цих пацієнтів пероральний діазепам у дозі 0,1 мг/кг (максимальна доза 20 мг) перорально кожні 6 годин за потреби може бути корисним.

Кетамін є антагоністом N-метил-d-аспартату (NMDA) з добре описаними анальгетичними властивостями. Він може бути ефективним у вигляді внутрішньовенної інфузії або як основний анальгетик, або в комбінації з опіоїдами та іншими анальгетиками. Типові дози аналгетика становлять 2–4 мкг/кг/хв у вигляді внутрішньовенної інфузії. Лімітуючим побічним ефектом є запаморочення або седація. При цих дозах галюцинації або яскраві сновидіння зазвичай не спостерігаються, але все одно їх слід перевірити під час відвідування APS.

Пацієнтам, які скаржаться на невропатичний біль (печіння, поколювання, оніміння) або мають ризик нейропатичного болю (тобто на основі можливого пошкодження нерва під час операції), може бути корисним додавання протисудомного засобу у формі габапентиноїду. Двома широко використовуваними препаратами є габапентин або прегабалін. Основним побічним ефектом, що обмежує їх застосування та дозування, є сонливість. Початкові дози слід починати з низьких і титрувати в бік підвищення. Початкові дози габапентину можуть становити 5 мг/кг перорально один раз на добу ввечері, щоб бути збільшені до двох разів на день наступного дня, а потім до трьох разів на день на третій день. Для підлітків типові початкові дози становлять 300 мг перорально, дотримуючись тієї самої схеми збільшення частоти в перші 3 дні застосування. В ідеалі цих пацієнтів слід виписати з лікарні за рецептом продовжувати прийом цих препаратів вдома, якщо їхня користь доведена. Подальше коригування дози або припинення в ідеалі має здійснюватися клінікою знеболення.

Варіанти немедикаментозного лікування

Мультимодальний підхід до лікування болю також включає нефармакологічні варіанти. До них належать як фізичні, так і психологічні стратегії. Пацієнти можуть отримати користь від масажу, теплових компресів, пакетів з льодом, зміни положення або певної фізичної активності (наприклад, ходьби або сидіння в кріслі протягом короткого періоду часу). Деяким пацієнтам можуть бути корисні когнітивні поведінкові стратегії, такі як використання образів або релаксація. У педіатричних пацієнтів гіпноз виявився ефективним для зменшення болю.

Доглядаючи за пацієнтами з болем, також важливо враховувати психосоціальні фактори, які впливатимуть на те, як пацієнт відчуває біль. Було встановлено, що тривога, катастрофічність і депресія можуть впливати на те, як пацієнт відчуває біль, і можуть посилювати або продовжувати гострий біль. Такі фактори, як тривога та настрій, слід перевіряти під час візитів до APS, або шляхом простого спостереження за пацієнтом та їхньою взаємодією, або шляхом спрямованих запитань, якщо є підозра на серйозну тривогу чи депресію. Подальші стратегії адаптовані до кожного окремого пацієнта та тяжкості симптомів. Лікування може включати надання пацієнту можливості висловити свої занепокоєння, підтвердити свої страхи та заспокоїти його шляхом перегляду його плану лікування. При сильній тривозі або депресії можна проконсультуватися з психіатром щодо фармакологічних або немедикаментозних стратегій.

Системні опіоїди

Коли біль у пацієнта є досить сильним, щоб вимагати опіоїдів, ці препарати слід переважно призначати в пероральній або ентеральній формі. Сила болю пацієнта не повинна спонукати до автоматичного використання внутрішньовенних опіоїдів, а не ентеральної форми. Як правило, оральні опіоїди негайного вивільнення для постійного болю призначають з 3–4-годинними інтервалами, щоб мінімізувати проривний біль і побічні ефекти опіоїдів. Додаткові менші дози можуть бути доступні кожні 2 години для проривних доз. Пацієнтам з епізодичним болем слід замовляти опіоїди лише за потреби, а не регулярно заплановані дози.

Однією з основних причин використання внутрішньовенних опіоїдів, а не пероральних, є занепокоєння щодо поганого всмоктування або неможливості вводити наркотики ентерально. Приклади включають пацієнтів із запаленням або інфекціями шлунково-кишкового тракту (наприклад, колітом, мукозитом) або мають погану перистальтику кишечника (тобто післяопераційні операції на кишечнику, функціональна кишкова непрохідність, сильна блювота).

Для пацієнтів із сильним болем, для яких планується внутрішньовенне введення опіоїдів, графік прийому опіоїдів слід узгоджувати з типом і тривалістю болю. Спрощено кажучи, пацієнти з постійним болем повинні отримувати інфузію опіоїдів. Ефект від одноразового болюса внутрішньовенного опіоїда відносно короткий і не повинен бути єдиним режимом для пацієнтів із постійним болем. В ідеалі болюси слід застосовувати за потреби пацієнтам із раптово виниклим сильним болем або зарезервувати для пацієнтів, які вже отримують інфузію опіоїдів, для проривного болю.

Ми рекомендуємо, що початковим опіоїдом для пацієнтів, які раніше не отримували опіоїди, є морфін або гідроморфон. У 2017 році Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) випустило оновлене попередження щодо використання кодеїну та трамадолу у дітей через повідомлення про надшвидкі метаболізатори та важку респіраторну депресію.

Підхід до поширених опіоїдних побічних ефектів

Загальний підхід, який можна застосувати майже до всіх побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням опіоїдів, полягає в тому, щоб максимізувати техніку збереження опіоїдів (неопіоїдні анальгетики, регіональні блоки, нефармакологічні модальності) і розглянути чергування опіоїдів.

Відміна опіоїдів. Повідомлялося про випадки відміни опіоїдів у пацієнтів, які регулярно приймали опіоїди протягом 5 днів, але зазвичай більшість пацієнтів, які отримували опіоїди менше ніж 7 днів, не страждають від синдрому відміни. Пацієнтам, які приймали опіоїди протягом 7 днів або більше, слід зменшити початкову дозу на 10–20% (або «відлучити» на день) з поправкою на щоденні оцінки для адекватного контролю болю та наявності симптомів відміни. . Загальні симптоми відміни від опіоїдів включають (але не обмежуються ними): дратівливість, тривога, збудження, лихоманка, пітливість і тахікардія. Пацієнтам, у яких починаються ознаки відміни від опіоїдів, слід призупинити припинення прийому опіоїдів і, можливо, перемотати їх до останньої дози, коли ознак або симптомів відміни не було.

Оцінка відміни від опіоїдів має супроводжуватися валідованим інструментом підрахунку балів.

Аналгезія, контрольована пацієнтом (PCA)

Контрольована пацієнтом аналгезія (PCA) з внутрішньовенними опіоїдами є широко використовуваним способом лікування гострого болю в педіатричній популяції. Це дозволяє пацієнтам самостійно вводити невеликі дози опіоїдів. Для введення цього методу використовується комп’ютеризований інфузійний насос, попередньо запрограмований на введення заданої болюсної дози опіоїда, коли пацієнт натискає кнопку. За необхідності також можна запрограмувати фонову постійну інфузійну дозу опіоїда. Переваги використання PCA включають покращення оцінки болю та задоволеності пацієнтів порівняно з формами введення опіоїдів без контролю пацієнта.

Використання PCA, як правило, вважається безпечним у педіатричній популяції. Його можна запропонувати будь-якій дитині, яка здатна зрозуміти концепцію натискання кнопки, щоб полегшити біль. Як правило, для закладів з віковими вимогами для використання PCA, PCA можна використовувати для дітей 6 років і старше. Незважаючи на те, що споживання опіоїдів було виявлено вищим при застосуванні PCA порівняно з режимами, які не контролюються пацієнтом, загалом серйозні побічні ефекти не були виявлені вищими при PCA. Застосування PCA було пов’язане з вищою частотою свербежу порівняно зі звичайним введенням опіоїдів.

Успішне використання PCA як методу лікування болю, орієнтованого на пацієнта, вимагає адекватної освіти пацієнтів, їхніх сімей та медичного персоналу. Концепцію натискання пацієнтом кнопки спеціально для знеболювання, запевнення щодо заходів безпеки та навчання щодо можливих побічних ефектів, пов’язаних із опіоїдами, слід обговорити до початку PCA.

Дозування PCA

Насоси PCA, можна запрограмувати на болюсну дозу, час блокування, базальну (фонову) дозу інфузії та 2-годинний ліміт дози. Обмеження 2-годинної дози на початку PCA зазвичай розраховується як 80% від максимально допустимої 2-годинної дози. Більшість PCA вводяться без фонової інфузії. Наразі немає переконливих доказів на користь використання будь-якого опіоїда над іншим для цілей PCA.

Використання PCA з фоновою інфузією більш поширене в педіатричній практиці, ніж у дорослих. Було показано, що у дорослих використання PCA з фоновою інфузією порівняно з PCA без фонової інфузії призводить до більшого споживання опіоїдів без будь-яких переваг у вигляді покращеної аналгезії чи зменшення побічних ефектів. Один метааналіз, який вивчав PCA з фоновою інфузією у післяопераційних педіатричних пацієнтів, не виявив суттєвих відмінностей у показниках болю, споживанні опіоїдів або побічних ефектах порівняно з PCA без фонової інфузії.

Деякі поширені показання для запуску насоса PCA з фоновою інфузією включають:

1. Лікування післяопераційного болю при сколіозі.
2. Сильний біль при мукозиті, спричинений хімієтерапією.
3. Важкий серповидноклітинний криз.
4. Інший сильний постійний біль, що потребує фонової інфузії на основі оцінки APS.

Дозування постійно переглядається за допомогою APS не лише для оптимізації лікування болю та побічних ефектів, але й з метою припинення прийому опіоїдів або переходу на ентеральну форму, коли пацієнт здатний переносити ентеральний шлях. Додаткова перевага переходу на пероральний прийом опіоїдів полягає в тому, що він дозволяє виписувати пацієнтів додому, якщо вони все ще потребують опіоїдів.

Усунення проблем, пов’язаних із PCA

Типові проблеми, які виникають під час лікування СПС, включають неадекватне лікування болю або побічні ефекти опіоїдів. На додаток до звичайних заходів оцінки болю, можна розрахувати співвідношення потреб у PCA до доставлених доз. Це може бути розраховано за годину або за довший період часу, наприклад 8 годин. В ідеалі, пацієнти повинні мати співвідношення 1. Співвідношення більше 2 були запропоновані для прогнозування більш погано контрольованого болю або потреби в ротації опіоїдів. Співвідношення понад 2 може вказувати на неадекватний контроль болю, неправильне використання PCA або недостатні налаштування PCA.

PCA відлучення

Пацієнти повинні бути переведені з введення PCA на ентеральну форму введення, коли пацієнт зможе переносити ентеральний шлях і матиме прийнятний контроль болю. Пацієнти, які перебувають на PCA, також можуть самостійно відмовитися від прийому опіоїдів, оскільки їхній біль зменшується, і вони не натискають кнопку так часто. Для пацієнтів, які тривалий час приймали опіоїди (тобто понад 7–14 днів регулярного вживання опіоїдів), існує ризик появи синдрому відміни опіоїдів, якщо опіоїди відлучаються занадто швидко. Інколи для пацієнтів, які значно зменшили біль і фактично перестали натискати на кнопку, ми додавали безперервну фонову інфузію PCA, яку можна відмовляти щодня на 10%, щоб уникнути прискореної відміни.

Для пацієнтів, які продовжують потребувати опіоїдів і здатні переносити пероральний прийом і, отже, їх можна лікувати пероральними препаратами, ми використовуємо метод «гібридного PCA», який поєднує пероральні препарати з PCA для лікування проривного болю в процесі відлучення пацієнта від їх PCA Це дає пацієнтам можливість продовжувати титрувати споживання опіоїдів відповідно до їхнього болю, одночасно починаючи з пероральної форми опіоїда, щоб забезпечити більш стабільну концентрацію препарату в плазмі.

Для гібридного дозування PCA можна використовувати ту саму болюсну дозу, але зі збільшенням інтервалу блокування до 15 хв. Немає фонової інфузії PCA, оскільки базальний прийом опіоїдів має відбуватися у формі перорального препарату. 2-годинна максимальна доза становитиме 100% розрахованої 2-годинної максимальної дози (а не скоригована до 80%). Якщо після дня гібридного PCA біль у пацієнта все ще добре контролюється, PCA повністю припиняють, а проривну дозу перетворюють на дозу перорального опіоїда за потреби. Наступного дня, якщо біль усе ще добре контролюється за допомогою невеликих проривних доз, регулярні дози опіоїда можна перетворити лише на необхідну основу. Як правило, більшість педіатричних служб можуть керувати такою схемою прийому пероральних опіоїдів, і APS вимикається.

Епідуральні препарати

Епідуральна аналгезія є безпечним і ефективним методом купірування болю у дітей. Наразі бракує літератури щодо використання епідуральної анестезії у дітей порівняно з дослідженнями дорослих. У дорослих численні випробування показали найкраще полегшення болю порівнюючи з епідуральним методом з пероральним або внутрішньовенним введенням опіоїдів або іншими альтернативними підходами. В абдомінальній хірургії епідуральний місцевий анестетик прискорює відновлення функції кишечника та зменшує післяопераційний біль.

Епідуральні розчини

Всі доступні розчини для безперервних регіональних інфузій базуються на бупівакаїні з можливістю додавання адреналіну та/або фентанілу.

Альтернативні місцеві анестетики включають ропівакаїн і левобупівакаїн, обидва менш кардіотоксичні, ніж рацемічний бупівакаїн. Як правило, більшість пацієнтів починають з епідуральної інфузії з використанням 0,1% бупівакаїну з адреналіном, з більш розбавленими концентраціями, які спочатку використовуються, якщо є занепокоєння хірургів щодо можливості точної дистальної оцінки неврологічної функції. Додавання епідурального опіоїда не є стандартизованим і вирішується в кожному конкретному випадку. Деякі лікарі з АФС вирішують не додавати опіоїд до епідурального розчину, якщо буде інше джерело введення опіоїда, оскільки це може ускладнити здатність титрувати опіоїди двома одночасними джерелами. Це друге джерело може бути у формі інтратекальних, пероральних або системних опіоїдів. Два одночасних джерела опіоїдів можуть збільшити ризик побічних ефектів опіоїдів, ускладнюючи титрування до бажаного клінічного ефекту.

Блокада периферичних нервів

Будь-яка блокада периферичного нерва, яка має компонент моторної блокади, супроводжуватиметься APS до наступного дня після виконання блокади або видалення нервового катетера. Це необхідно для забезпечення задовільного відновлення функції нерва, а також для плавного переходу на пероральні знеболюючі препарати. Для процедур, коли очікується сильний біль у першу добу після операції з одноразовою блокадою, регулярні пероральні опіоїди можна розпочинати через 6–8 годин після блокади периферичних нервів, щоб забезпечити навантаження перорального опіоїда до закінчення дії нервової блокади.

Для постійних нервових катетерів можна застосовувати майже ті самі принципи лікування епідуральних катетерів із щоденними відвідуваннями APS, щоб забезпечити постійне ефективне лікування болю, мінімальні побічні ефекти та оцінити місце введення катетера на наявність ознак інфекції чи інших проблемних особливостей. При плануванні видалення катетера з нервовою блокадою з очікуванням триваючого значного болю можна застосувати той самий загальний підхід до введення доз перорального опіоїда до припинення епідуральної інфузії для переходу з катетера з нервовою блокадою.

Висновок

З різних причин у сучасній медицині все ще недостатньо лікують педіатричний біль. Однією з виявлених проблем є обмежений досвід і підготовка в лікуванні гострого болю для лікарів, які лікують дітей.

ДЖЕРЕЛО: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/