Блоги лікарів: допитливість у медицині невідкладних станів

Я зустрічався з другокурсницею для нашої регулярної реєстрації, даючи їй знати, що я задоволений її прогресом. Вона висловила вдячність, що  стала краще як лікар від початку ординатури та почувалася комфортно, керуючи наданням медичної допомоги для більшості пацієнтів. Проте, за її словами, вона боялася, що навчання також робить її «механічною». Для більшості проблем зі здоров’ям, з якими вона стикалася, вона використовувала стандартні набори замовлень — алгоритми для визначення того, які ліки, витратні матеріали, тести та подальше спостереження слід замовляти в певному клінічному сценарії — і іноді вона не думала далі їх. Чи думав я, що в результаті вона може втратити щось, і якщо так, то як вона могла цього уникнути?

Я знав, що вона має на увазі під механічною медичною допомогою. Якщо у вашого пацієнта підвищений рівень креатиніну, вам проведуть аналіз сечі, оцінку рівня електролітів у сечі, ультразвукове дослідження нирок і призначать інфузійну терапію. Біль у грудях? Електрокардіограма, рентген грудної клітки, серійне визначення тропоніну. Пневмонія? Антибіотики, відмова від кисневої підтримки, планування виписки. Хоча така медична допомога життєвоважлива для високоповажної ефективності в наших дедалі більш завантажених лікарнях, вона також має тенденцію підривати цікавість.

І цікавість є ключем до переходу від студента-медика до лікаря. Це спонукає нас розмовляти з нашими пацієнтами, шукати діагнози, співчувати та ставати емпатичними лікарями. Яка шкода, коли допитливий студент-медик стає лікарем-механіком?

У відповідь на запитання лікаря я згадав, як я піклувався про пані З. Вона була в лікарні 2 тижні, перш ніж я взяв її під свій нагляд. Я прочитав історію хвороби з основними пунктами про її випадок: 35-річна жінка з історією рецидивуючих незагойних виразок на лівій нижній кінцівці, що призвело до ампутації вище коліна в результаті вживання ін’єкційних наркотиків. В анамнезі хронічна хвороба нирок стадії G4 внаслідок амілоїдозу, діагностованого при біопсії нирки. У неї було багато подібних госпіталізацій, і цього разу вона мала метаболічний ацидоз і некротичні висипи на обох стегнах і обох грудях. Ацидоз пройшов. Незабаром почалася рутина механічних процедур: консультація хірургії, обробка, виписка.

Того дня вона перенесла операцію, і поки вона була на операції, я думав, що ми зможемо її виписати незабаром після цього. Того вечора я дізнався, що хірург обробив їй лише рани стегна, а не рани грудей. Натомість хірург рекомендував амбулаторне спостереження у торакального хірурга. Коли я побачив пані З., вона спокійно відпочивала, тому я швидко оглянув її післяопераційні рани та вийшов з кімнати. Наступного дня я сказав їй, що плануємо виписати її до реабілітаційного закладу. Я мав намір повернутися до неї пізніше того ж дня — здається, більше через почуття провини за поверхневий догляд, ніж через будь-що інше, — але мої прапорці для її нагляду були виставлені, а інші пацієнти мали більш нагальні потреби.

На третій день служби я нарешті провів час у кімнаті пані З. Я почав описувати запланований перехід до реабілітаційного закладу, але вона перебила, запитуючи: «Як ти думаєш, що зі мною не так? Чому я розвалююся?» Мене збентежило її запитання — абсцеси зазвичай пов’язані із вживанням ін’єкційних наркотиків. Я запитав, що вона має на увазі. Коли вона сказала, що у неї на шкірі часто залишаються сліди, які не загоюються, я зрозумів, що ніколи навіть не проходив ретельний огляд.

Коли я це зробив, я знайшов круглі некротичні струпи діаметром 5 см на обох грудях, де мали бути ареоли. Це не були наслідки вживання ін’єкційних наркотиків. Кожне вогнище було твердим при пальпації, не болючим і без явних виділень. Пані З. сказала мені, що ураження стегна були подібні до тих, що були на її грудях до дебридменту. Вона була явно налякана, коли благала відповіді, кажучи, що краще буде жити з упевненістю в смерті, ніж не мати діагнозу та проходити повторні операції. Під час подальшого огляду я виявив, що її живіт виглядає повним, і я міг відчути її збільшені печінку та селезінку, просто поклавши на них долоню. Я пообіцяв їй, що не випишу її, не з’ясувавши, як пов’язані ці знахідки та що насправді спричиняє її симптоми.

Я вийшов із кімнати й детально переглянув карту пані З. Я дізнався, що її печінка та селезінка були помітно збільшені принаймні протягом останніх 6 місяців. Її печінкові тести були нормальними, за винятком того, що рівень лужної фосфатази був більш ніж у п’ять разів вище верхньої межі норми за той самий період. Можливо, у неї був системний амілоїдоз, і, можливо, це спричинило ураження шкіри. Почуття провини охопило мене, коли я зрозумів, що потрапив під вплив механіки, доки вона не змусила мене перефокусуватися, зменшити масштаб. Я ніколи не бачив себе таким лікарем — навчаючись у Рудольфа Вірхова, засновника соціальної медицини, я завжди прагнув бути «природним адвокатом» вразливих, а тут я робив навпаки, передчасно припускаючи, що мій пацієнт рани були спричинені вживанням ін'єкційних наркотиків.

Я подумки виписав пані З. ще до того, як побачив її. Я не хотів її детально оглянути чи навіть вести пристойну розмову про її хворобу до третього дня, коли доглядав за нею. Все, що я хотів, це «благополучно» виписати її для амбулаторного спостереження. Я знав, що мушу відповідати за цю невдачу: я підривав свого пацієнта — підривав єдину причину, чому я навчався на лікаря. Якби мені було цікаво з самого початку, я б запитав про основні проблеми пані З. у перший день, був би більш емпатичним і розпочав комплексне обстеження. Натомість я був зайнятий тим, щоб бути ефективним і планувати її виписку.

Звичайно, було б наївно звинувачувати лише мою поведінку. Я усвідомлюю, що я є відображенням системи, у якій я працюю — системи, яка за допомогою соціального тиску, економічних стимулів, вимог страхування та рецензованих публікацій вселяє в мене переконання, що мені потрібно скоротити тривалість перебування, виписувати пацієнтів рано вдень і практикувати за мантрою «Що не вбиває пацієнта, можна долікувати амбулаторно».

Певний «механічний догляд» — оскільки це стандартизований догляд — цілком може бути важливим, але його слід практикувати за вибором, а не за умовчанням. Проявляти цікавість біля ліжка — що не завжди несумісне з ефективністю — це те, як ми розвиваємо стосунки з нашими пацієнтами, як ми діагностуємо хворобу і, що найважливіше, як ми розвиваємо мистецтво медицини. Я втратив свою цікавість, щоб стати ефективним у виписці пацієнтів, оскільки система, в якій я працюю, надає пріоритет пропускній здатності.

Лікарі можуть втратити нашу цікавість з різних причин, починаючи від труднощів у нашому особистому житті до моральної шкоди чи професійного вигорання. Роздуми про випадок пані З. кристалізували динаміку моєї власної справи. Я сказав резиденту, що подібні роздуми можуть допомогти їй зрозуміти, що спонукало її власну практику механічного догляду.

Через кілька днів у пані З. з’явився сильний біль у животі, їй зробили ендоскопію. Біопсія виявила амілоїдоз шлунка. Я вважаю, що її шрами на грудях, ймовірно, свідчать про шкірний амілоїдоз, але я не можу бути впевненим, оскільки ми не змогли зробити біопсію грудей — її не вважали настільки хворою, щоб робити інтервенцію в стаціонарі, а її соціальний контекст не відповідає можливості легко проводити амбулаторне спостереження. У сфері охорони здоров’я, де баланс між цікавістю та механічною турботою сильно схилився в бік останнього, ми повинні прагнути відновити рівновагу. Оскільки медицина все більше залежить від автоматизації та технологій, виховання цікавості стане найгострішою стрілою в сагайдаку, що дозволить медицині зберегти свою гуманну сутність.

Ануп Агарвал, MB, BS

ДЖЕРЕЛО: https://www.nejm.org