Бронхіальна астма у дорослих

Поширеність бронхіальної астми серед дорослих у США становить приблизно 7,7%. Це одне з найпоширеніших хронічних неінфекційних захворювань у країні та в усьому світі. Серед дорослих американців астма непропорційно вражає жінок, темношкірих або пуерторіканців, а також людей з низьким сімейним доходом. Хоча загальна смертність, пов’язана з астмою, у США знизилася з 15,1 на мільйон у 2001 році до 9,9 на мільйон у 2017 році, частота смертей через астму в США залишається незмінно вищою серед чорношкірих і пуерторіканців, ніж серед білих. Крім того, хоча тяжка форма астми вражає від 5 до 10% усіх хворих на астму, на неї припадає понад 50% витрат, пов’язаних з астмою.

КЛЮЧОВІ КЛІНІЧНІ МОМЕНТИ

Астма у дорослих

• Рекомендації щодо астми стверджують, що остаточний діагноз астми повинен ґрунтуватися на наявності характерних респіраторних симптомів, таких як хрипи, кашель, стиснення в грудній клітці та задишка, а також змінна обструкція потоку повітря на видиху на спірометрії.
• Трьома основними цілями лікування астми є контроль симптомів, зниження ризику загострень і мінімізація побічних ефектів ліків.
• Кожен візит до лікаря має включати перевірку техніки інгаляції, прихильності до лікування, супутніх захворювань, постійного впливу факторів навколишнього середовища та підтвердження правильного діагнозу астми.
• У пацієнтів з легкою формою астми бажаним варіантом лікування є комбінація інгаляційного глюкокортикоїду та формотеролу, якщо це необхідно, а альтернативні варіанти включають використання комбінації інгаляційного глюкокортикоїду та альбутеролу за потреби або низькі дози підтримуючого інгаляційного глюкокортикоїду плюс β2-агоніст короткої дії та за потреби заспокійливий засіб.
• Комбінована підтримуюча та полегшувальна терапія інгаляційними глюкокортикоїдами та формотеролом є кращим методом лікування помірної та тяжкої астми порівняно з інгаляційними глюкокортикоїдами з підтримуючою терапією β2-агоністами тривалої дії та за потреби терапією β2-агоністами короткої дії.

Доповідь експертної групи Національної програми освіти та профілактики астми визначає астму як «складний розлад, що характеризується змінними та повторюваними симптомами, обструкцією повітряного потоку, гіперреакцією бронхів та запальним патогенезом» і зазначає, що «взаємодія цих особливостей астма визначає клінічні прояви та тяжкість астми та відповідь на лікування». Підхід до лікування слід вирішувати на основі підтвердженого діагнозу астми, який включає знахідки змінної обструкції повітряного потоку на спірометрії.

Типові симптоми астми також є симптомами інших респіраторних і нереспіраторних захворювань. Хронічний кашель за наявності нормальної функції легенів і нормальної рентгенограми грудної клітки повинен спонукати до розгляду алергічного та неалергічного риніту, риносинуситу, поліпозу носа, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, поствірусного кашльового синдрому, хронічного бронхіту, еозинофільного бронхіту та кашлю, спричиненого прийомом іАПФ. Якщо у пацієнта є хронічні хрипи, диференційний діагноз включає дисфункцію голосових зв’язок, бронхоектази, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхогенну карциному та аспірацію стороннього тіла. Поширеними причинами задишки, які можна сплутати з астмою, є хронічне обструктивне захворювання легень, серцева недостатність, легенева емболія та саркоїдоз.

Атопія в особистому анамнезі (наприклад, атопічний дерматит або алергічний риніт) або обтяжений сімейний анамнез вказує на наявність бронхіальної астми. Хоча астма часто проявляється в дитинстві, у багатьох дітей спостерігається ремісія симптомів у період статевого дозрівання та рецидив у дорослому віці.  Приблизно у половини дорослих, у яких, здається, нещодавно діагностована бронхіальна астма, натомість мали рецидив дитячої бронхіальної астми.

Типовими тригерами астми є фізичні вправи, холодне повітря та алергени, що вдихаються в приміщенні та на вулиці. Люди з астмою зазвичай мають різні симптоми, які можуть тривати від годин до днів і зникати без втручання, уникаючи тригера. Від 10 до 25% нових випадків астми у дорослих пов’язано з впливом, пов’язаним з роботою (наприклад, деревним пилом, зерновим пилом і шерстю тварин).

Приблизно 7% дорослих з астмою також мають загострене аспірином респіраторне захворювання, яке характеризується кашлем, стисненням у грудях або хрипами протягом 30-120 хвилин після прийому аспірину або будь-якого інгібітора ЦОГ-1. Ожиріння, тривога, депресія та обструктивне апное сну також можуть сприяти погіршенню проявів бронхіальної астми.

ЦІЛІ ТЕРАПІЇ АСТМИ

Трьома основними цілями лікування астми є контроль симптомів астми, зниження ризику загострення астми та мінімізація побічних ефектів ліків (наприклад, побічних ефектів пероральної терапії глюкокортикоїдами). Цілі контролю за астмою:

• зменшення інтенсивності та частоти денного та нічного кашлю, стиснення в грудях, хрипів і задишки;
• підтримання нормальної повсякденної діяльності без обмежень, спричинених симптомами астми, включаючи симптоми, пов’язані зі навчанням, роботою та фізичними вправами;
• і функція легенів, яка є нормальною або майже нормальною.

Зменшення ризику астми зосереджується на запобіганні важким загостренням, які можна визначити як погіршення, що призводить до лікування пероральними глюкокортикоїдами протягом 3 днів або довше, відвідування відділення невідкладної допомоги або госпіталізації.

Лікування зосереджено на навчанні пацієнтів, контролі тригерів астми, моніторингу симптомів і функції легень, а також фармакологічній терапії. Деякі дослідження показують, що таке навчання пацієнтів знижує частоту загострень астми.

Персоналізований письмовий план дій щодо астми є інструментом, який пацієнти можуть використовувати, щоб допомогти в лікуванні астми вдома. Пацієнтам, у яких симптоми виникають після контакту з певними алергенами в приміщенні (підтверджено анамнезом і позитивними результатами специфічних IgE крові або шкірних тестів), рекомендуються багатокомпонентні алерген-специфічні заходи пом’якшення.

ТЯЖКІСТЬ АСТМИ ТА КОНТРОЛЬ

Тяжкість астми та її контроль класифікуються на основі врахування денних і нічних симптомів, які виникли протягом 4 тижнів до звернення, кількості загострень, що призвели до використання пероральних глюкокортикоїдів за останній рік, і функції легень. Рекомендації рекомендують підвищення терапії для пацієнтів з неконтрольованою астмою та зниження терапії після того, як астма пацієнта була під контролем протягом 3 місяців за допомогою стабільної схеми лікування.

ЗАСПОКІЙЛИВІ ПРЕПАРАТИ

У пацієнтів із випадковими симптомами астми лікування за потреби комбінацією інгаляційного глюкокортикоїду та β2-агоніста є поточним методом вибору; точна відповідна комбінація інгаляційного глюкокортикоїду та β2-агоніста залежить від наявності та доступності. У багатонаціональному, рандомізованому, керованому подіями дослідженні за участю пацієнтів із помірною та важкою астмою, які отримували підтримуючу терапію інгаляційним глюкокортикоїдом, використання комбінованої терапії альбутеролом–будесонідом призначали за потреби в дозах 180 мкг альбутеролу та 160 мкг будесоніду (дві інгаляції 90 мкг альбутеролу та 80 мкг будесоніду) зменшили частоту важких загострень на 27% у порівнянні з лише альбутеролом за потреби. У прагматичному відкритому рандомізованому дослідженні за участю дорослих чорношкірих і латиноамериканців із помірною та важкою бронхіальною астмою учасники, які отримували дозу інгаляційного глюкокортикоїду під час кожного використання інгалятора β2-агоніста короткої дії (БАКД), мали на 15% менше тяжких загострень, ніж учасники, які використовували тільки інгалятор БАКД.

Дані щодо порівняння комбінацій інгаляційного глюкокортикоїду та β2-агоніста тривалої дії (БАТД) або БАКД як засобів для лікування обмежені. Формотерол унікальний тим, що він є швидкодіючим БАТД і, отже, працює як полегшувальний засіб, а його комбінація з інгаляційним глюкокортикоїдом підтвердила ефективність при використанні як полегшувальну терапію. Однак даних прямих порівнянь між інгаляційним глюкокортикоїдом і комбінованим заспокійливим засобом формотеролу та інгаляційним глюкокортикоїдом і комбінованим заспокійливим засобом БАКД бракує. У дослідженні за участю пацієнтів, які отримували підтримуючу терапію будесонідом-формотеролом, було менше випадків тяжких загострень астми серед пацієнтів, які отримували будесонід-формотерол як полегшувальний засіб, ніж серед тих, хто отримував лише БАКД тербуталін як полегшувальний засіб. Загалом нормативні дозволи для комбінованих інгаляторів як підтримуючої та полегшувальної терапії заплутані та дуже відрізняються між країнами.

Будесонід-формотерол і беклометазон-формотерол є єдиними двома інгаляційними формами глюкокортикоїдів і формотеролу, для яких є клінічні докази, що підтверджують їх використання як полегшувальних засобів при лікуванні всіх ступенів тяжкості астми. З огляду на безпеку використання двох різних класів БАТД, використання комбінованої терапії інгаляційними глюкокортикоїдами та формотеролом не рекомендується застосовувати одночасно з комбінованою контрольною терапією інгаляційними глюкокортикоїдами та БАТД, крім інгаляційних глюкокортикоїдів та формотеролу. Таким чином, GINA описує різні шляхи лікування, які базуються на типі використовуваного БАТД (тобто формотерол із швидким початком або стандартний БАТД). GINA також рекомендує використовувати інгаляційний глюкокортикоїд-формотерол як профілактику перед фізичним навантаженням, враховуючи докази того, що інгаляційний глюкокортикоїд-формотерол є більшим захистом від астми, спричиненої фізичним навантаженням, ніж БАКД.

КРОК ПЕРШИЙ І ДРУГИЙ: ТЕРАПІЯ ЛЕГКОЇ АСТМИ

На першому етапі лікування для легкої астми рекомендована низькодозована комбінація інгаляційного глюкокортикоїду та формотеролу, якщо це необхідно для полегшення симптомів; лікування контролером більше не рекомендується як частина першого кроку. Альтернативні методи лікування включають використання інгаляційного глюкокортикоїду кожного разу, коли приймають БАКД і щоденну низьку дозу інгаляційного глюкокортикоїду плюс або за потребою БАКД, або за потреби інгаляційний глюкокортикоїд–БАКД. Докази чітко свідчать про переваги додавання інгаляційного глюкокортикоїду до β2-агоніста для полегшення симптомів за потреби, хоча порівняльні дані щодо найкращих комбінацій обмежені.

Поведінку та вподобання пацієнтів, а також доступ до лікування та вартість також слід враховувати в спільному процесі прийняття рішень щодо вибору лікування. Клінічні випробування, які включали використання електронних моніторів ліків для відстеження активації інгалятора в режимі реального часу, показали, що споживання інгаляційних глюкокортикоїдів, яке повідомляли пацієнти, було більшим, ніж об’єктивно виміряне використання, і що використання інгаляційних глюкокортикоїдів пацієнтами з часом зменшувалося. В опитуванні підгрупи учасників рандомізованого контрольованого дослідження, яке оцінювало додавання будесоніду-формотеролу за потреби до щоденного будесоніду плюс БАКД за потреби, будесонід-формотерол за потреби віддали перевагу 90% учасників, які отримували це, і щоденний будесонід плюс БАКД за потреби віддали перевагу 40% учасників, які отримували цю комбінацію. Деякі експерти з астми виступають за зміну доступності інгаляційного глюкокортикоїду-формотеролу з рецептурного на безрецептурний, щоб збільшити доступ пацієнтів.

ТРЕТІЙ І ЧЕТВЕРТИЙ КРОКИ: ТЕРАПІЯ АСТМИ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ

Переважним етапом третього та четвертого лікування є одноразова підтримуюча та полегшувальна терапія (single maintenance and reliever therapy — SMART) із застосуванням низької або середньої дози інгаляційного глюкокортикоїду та формотеролу (або будесонід–формотерол, або беклометазон–формотерол). Схема SMART може зменшити вартість і спростити лікування пацієнтів, оскільки лише один інгалятор потрібен як для швидкого полегшення, так і для підтримуючої терапії. Альтернативне лікування на третьому та четвертому етапах включає або підтримувальну низьку або середню дозу інгаляційного глюкокортикоїду–БАТД плюс БАКД за потреби або комбінацію інгаляційного глюкокортикоїду–БАКД за потреби. У мета-аналізі рандомізованих досліджень перехід пацієнтів з неконтрольованою астмою на третьому етапі з GINA на SMART асоціювався зі збільшенням часу до першого тяжкого загострення астми зі зниженням ризику на 29% порівняно з перейти до четвертого режиму лікування інгаляційним глюкокортикоїдом – БАТД плюс засіб для полегшення БАКД. Окрім того, серед пацієнтів на третьому чи четвертому етапі з неконтрольованою астмою перехід на SMART асоціювався зі збільшенням часу до першого важкого загострення астми та 30% зниженням ризику порівняно з продовженням терапії на тому самому етапі лікування.

КРОК П'ЯТИЙ: ТЕРАПІЯ ВАЖКОЇ АСТМИ

Важка астма визначається як поєднання симптомів і порушення функції легенів, що призводить до лікування високою дозою інгаляційного глюкокортикоїду плюс другий контрольний препарат (наприклад, БАТД) або майже безперервне пероральне лікування глюкокортикоїдом. Пацієнти на п’ятому етапі (тяжка астма) повинні бути направлені на експертне обстеження (тобто до алерголога-імунолога або пульмонолога), фенотипування та додаткову терапію. Тяжкість фенотипу астми визначається на основі одного або кількох з наступних біомаркерів: рівень еозинофілів крові щонайменше 150/мкл, фракційний видихуваний оксид азоту (FeNO) принаймні 20 частин на мільярд, еозинофіли в мокротинні не менше 2%, сенсибілізація до багаторічного аероалергену при шкірному прик-тесті або аналізі крові на специфічний IgE, і загальний рівень IgE від 30 до 700 МО/мл. Унікальний профіль біомаркерів кожного пацієнта визначає вибір біологічної терапії (наприклад, сенсибілізація до багаторічного аероалергену та підвищені рівні загального IgE порівняно з підвищеними рівнями еозинофілів крові можуть призвести до вибору омалізумабу порівняно з іншими біологічними методами лікування астми відповідно). Мускариновий антагоніст тривалої дії (МАТД) можна розглядати як додаткову терапію для пацієнтів із астмою, яка постійно не контролюється, незважаючи на лікування середніми чи високими дозами інгаляційного глюкокортикоїду – БАТД.

Біологічна терапія є додатковим варіантом, особливо щодо уникнення або мінімізації впливу лікування високими дозами інгаляційних глюкокортикоїдів та пероральних глюкокортикоїдів. Шість біологічних препаратів для лікування важкої астми — це омалізумаб, меполізумаб, реслізумаб, бенралізумаб, дупілумаб і тезепелумаб, і вибір біологічного агента повинен включати розгляд різноманітних клінічних і прагматичних факторів, включаючи біомаркери. Хоча даних про спільні клінічні випробування, які порівнювали б біологічні препарати, бракує, кожен із цих препаратів продемонстрував ефективність порівняно з плацебо зі зниженням відносного ризику важких загострень астми на 30–70%.

Настанови

Рекомендації, наведені в цій статті, узгоджуються зі вказівками Національної групи експертів з питань освіти та профілактики астми (і його оновлення за 2020 рік), а також GINA (і його оновлення за 2023 рік). GINA публікує щорічне оновлення своїх рекомендацій, і наведені тут рекомендації узгоджуються з останніми звітами та оновленнями GINA та Національної програми освіти та профілактики астми.

ДЖЕРЕЛО: https://www.nejm.org/

Також рекомендуємо для ознайомлення курс «Бактеріальна негоспітальна пневмонія».