Пошук оптимальних стратегій інфузійної терапії при сепсисі

Новий огляд пропонує засновані на доказах стратегії для покращення результатів сепсису за допомогою відповідних доз в/в інфузійної терапії на кожному етапі лікування.

Документ пропонує вказівки щодо чотирьох форм використання рідини, оцінки показань в/в введення рідини та цілей інфузійної терапії (час, тип та інші клінічні параметри). Рекомендації базуються на пошуку літератури, який включав 28 рандомізованих клінічних випробувань (РКД), 7 вторинних аналізів РКД, 20 обсерваційних досліджень, 5 систематичних оглядів або метааналізів, 1 огляд обсягу, 1 практичну настанову та 14 посилань із довідника.

Чотири терапевтичні фази

Приблизно 20-30% пацієнтів, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії, мають сепсис, та інфузійна терапія є ключовим компонентом їх лікування. Хоча в/в інфузійна терапія може збільшити серцевий викид і артеріальний тиск, підтримувати або збільшувати об’єм внутрішньосудинної рідини та вводити ліки, занадто багато рідини або неправильний тип рідини може завдати шкоди.

Відповідно до огляду, інфузійну терапію можна концептуалізувати як охоплення чотирьох фаз, що перетинаються, від ранньої хвороби до вирішення сепсису. Ці етапи включають реанімацію (швидке введення рідини для відновлення перфузії), оптимізацію (оцінку ризиків і переваг додаткового введення рідин для лікування шоку та забезпечення перфузії органів), стабілізацію (використання інфузійної терапії лише за наявності сигналу про реакцію гомеостазу) та евакуацію (виведення зайвої рідини, що накопичилася під час лікування).Автори резюмували ключові питання щодо інфузійної терапії. Вони пишуть, що інфузійну терапію слід починати пацієнтам з ознаками гіпоперфузії, спричиненої сепсисом, у яких, ймовірно, буде підвищення серцевого викиду при введенні рідини. Введення рідини слід припинити, коли ознаки гіпоперфузії зникають, пацієнт більше не реагує на інфузійну терапію або у пацієнта є ознаки перевантаження рідиною.

Згідно з оглядом, для інфузійної терапії слід обирати збалансовані розчини замість 0,9% фізіологічного розчину. Не слід використовувати гідроксиетилкрохмаль.

Автори пишуть, що видалення рідини слід розглядати після фаз реанімації та оптимізації та коли пацієнт стабілізується. Діуретики є терапією першої лінії для полегшення виведення рідини.

Замісна ниркова терапія може бути розглянута для пацієнтів із важким гострим ураженням нирок, які мають ускладнення внаслідок перевантаження рідиною та не реагують на діуретичну терапію.

Очікуючи на появу додаткових доказів, автори припускають, що клініцисти призначають рідини з розумом, бажано аліквотами з подальшою частою переоцінкою. Визначення цілі реанімації (наприклад, часу наповнення капілярів або рівня лактату, серед іншого) і виконання провокаційної рідинної проби для їх корекції, поки не виникає явних ознак перевантаження рідиною (таких як набряк легенів) є звичайною практикою, яка також підтримується клінічними дослідженнями.

Рекомендації огляду базуються на дослідженнях, проведених переважно в країнах з високим рівнем доходу, і що можливість узагальнення залежатиме від таких факторів, як місцеві стандарти догляду та доступність ресурсів.

Рідини як ліки

Зв’язок між накопиченням рідини та поганими результатами справді є проблемою Золотовласки, яка часто описується в літературі як форма «U», де занадто мало рідини (тобто дуже обмежувальна стратегія) або занадто багато рідини (тобто вживання в надлишку та у розбіжності з потребами пацієнта) може бути шкідливим.

Крім того, кожна стратегія оцінки чутливості рідини має обмеження. «Важливо, щоб клініцисти протистояли спокусі знехтувати цими обмеженнями, тому що рішення, прийняті на основі помилкових даних, настільки ж небезпечні, як і відсутність оцінки реакції на рідину в першу чергу», - наголошують автори огляду.

Виходячи з доказів, лікарі повинні думати про рідини як про ліки та ретельно оцінювати ризики та переваги, перш ніж приймати рішення про введення рідини своїм пацієнтам. Також важливо відокремити питання «Чи потребує мій пацієнт інфузійної терапії?» із запитання «Чи реагує мій пацієнт на інфузійну терапію?» — це два різних питання, які часто плутають. Якщо болюс рідини, введений пацієнту, який потребує рідини та реагує на рідину, не покращує перфузію тканин, тоді не слід продовжувати інфузійну терапію.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com