Гостра печінкова недостатність, вторинна до гепатиту, спричиненого вірусом простого герпесу, після гінекологічної операції

Гепатит, спричинений вірусом простого герпесу (HSV-гепатит), — рідкісна, але надзвичайно агресивна причина гострої печінкової недостатності (ГПН), яка часто лишається нерозпізнаною через неспецифічні симптоми та відсутність типової висипки. Стаття повідомляє про імунокомпетентну пацієнтку, у якої після гінекологічних втручань стрімко розвинулися фульмінантні ураження печінки, підтверджено HSV-етіологію.

Це спостереження вказує на можливе «вікно вразливості» до віремії та вісцеральної дисемінації HSV у періопераційному періоді гінекологічних операцій і підкреслює необхідність раннього емпіричного призначення ацикловіру при ГПН нез’ясованої етіології.

19-річна жінка після лапароскопічної параоваріальної цистектомії та подальшого ROR з приводу тубооваріальних абсцесів. На 4-й день після повторної операції — різке зростання АСТ/АЛТ (до >100 мккат/л і >40 мккат/л відповідно), коагулопатія (МНО 4,3), тромбоцитопенія, прогресуючий шок. Серологія на гепатити A–E негативна. Смерть після третього втручання, аутопсія: дифузний некроз печінки, масивне HSV-імунофарбування, ураження багатьох органів.

Патогенез і можливий зв’язок із гінекологічними втручаннями

HSV-1/HSV-2 персистують латентно у сенсорних гангліях із періодичною реактивацією та безсимптомним виділенням у генітальному тракті. Періопераційний стрес, маніпуляції на статевих шляхах (сальпінгектомія, робота з вагінальною манжетою), гіперкатехоламінемія та застосування вазоактивних засобів потенційно полегшують віремію з подальшим гематогенним ураженням печінки. У частини пацієнтів відсутні шкірно-слизові прояви, що ускладнює розпізнавання. Біохімічно типові «гіперферментемії» (підвищення АСТ/АЛТ у 100–1000 разів), позірно диспропорційне зростання АСТ, швидке формування коагулопатії та тромбоцитопенії.

Діагностика: що має насторожувати

Раптовий початок лихоманки, нездужання, болю у животі в поєднанні з різким зростанням трансаміназ, МНО і білірубіну після гінекологічної операції — привід негайно думати про HSV-гепатит, навіть без висипань. Найцінніше лабораторне підтвердження — ПЛР HSV-ДНК у плазмі (висока віремія). Біопсія печінки (за можливості) демонструє масивний (інколи панлобулярний) некроз із імуногістохімічною позитивністю на HSV.

Лікування: чому «спочатку ацикловір — потім уточнення»

Летальність HSV-ГПН без противірусної терапії сягає катастрофічних значень. Ключовим чинником виживання є час до старту ацикловіру. В умовах невідомої етіології ГПН після гінекологічного втручання автори наполягають: не чекати серології чи ПЛР, а негайно додати внутрішньовенний ацикловір до емпіричної антибактеріальної терапії. Підтримувальні заходи стандартні для ГПН (моніторинг і корекція коагулопатії, енцефалопатії, гемодинаміки, розгляд трансплантації печінки за показаннями). N-ацетилцистеїн можливий як ад’ювант у ранніх фазах ГПН, але противірусна терапія є визначальною.

Наслідки для практики

Випадкок розширює відому групу ризику HSV-гепатиту, додаючи пацієнтів після гінекологічних операцій, навіть імунокомпетентних і без висипань. Для акушерів-гінекологів, хірургів, анестезіологів-реаніматологів, інфекціоністів і гепатологів це означає низький поріг підозри та готовність до раннього противірусного втручання. Доцільно включати HSV-ПЛР у первинний панельний скринінг ГПН періопераційного періоду, у відділеннях інтенсивної терапії варто мати протокол «red flag» для блискавичного підвищення трансаміназ після маніпуляцій на статевих органах/тазових структурах.

Прогалини знань і напрями досліджень

Потрібні проспективні студії, щоб кількісно оцінити ризик HSV-віремії після різних типів гінекологічних втручань, роль періопераційних тригерів (стрес-реакція, вазоактивні агенти), оптимальні діагностичні алгоритми (порогові значення ПЛР, предиктори поганого прогнозу) та стратегії профілактики у підгрупах високого ризику (включно з можливим таргетованим періопераційним скринінгом і, за показаннями, превентивною противірусною терапією).

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.