Клінічна настанова: Рак прямої кишки

Рак прямої кишки (РПК) є однією з найпоширеніших онкологічних патологій у світі, з тенденцією до зростання захворюваності та смертності. За даними Національного канцер-реєстру України, у 2022 році рівень захворюваності на РПК становив 20,5 випадків на 100 тис. населення, що на 8,8% більше, ніж у попередньому році. Водночас смертність від цього захворювання досягла 10,2 на 100 тис. населення, а понад 22% пацієнтів не переживають перший рік після встановлення діагнозу.

Високі показники летальності та пізнє виявлення РПК підкреслюють необхідність удосконалення методів ранньої діагностики, ефективного лікування та реабілітації пацієнтів. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги при раку прямої кишки (УКПМД) розроблений відповідно до сучасних принципів доказової медицини, з урахуванням міжнародних рекомендацій, зокрема NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer (Version 2.2022).

1. Загальна характеристика та класифікація

Метастатичний рак прямої кишки (РПК) є поширеною онкологічною патологією, що характеризується високим рівнем смертності. Код за МКХ-10: C20 (злоякісне новоутворення прямої кишки). Поширення метастазів найчастіше відбувається у:

• Печінку (приблизно 50% випадків)
• Легені
• Лімфатичні вузли
• Кістки
• Перитонеум

Стадіювання раку проводиться згідно з TNM-класифікацією:

• T (Tumor): розмір та глибина інвазії пухлини
• N (Nodes): ураження лімфатичних вузлів
• M (Metastasis): наявність віддалених метастазів (M1a - один орган, M1b - більше одного органу, M1c - карциноматоз)

Класифікація раку прямої кишки за системою TNM восьмого перегляду (2017)

T – Первинна пухлина

Категорія	Опис
TX	Первинну пухлину неможливо оцінити
T0	Відсутність ознак первинної пухлини
Tis	Карцинома in situ: внутрішньослизова карцинома, залучення власної пластинки без інвазії в підслизову основу
T1	Пухлина інвазує в підслизову основу (без інвазії в м'язову оболонку)
T2	Пухлина інвазує в м’язову оболонку
T3	Пухлина проникає через м’язову оболонку в сполучні тканини навколо ободової чи прямої кишки
T4	Пухлина залучає вісцеральну очеревину або сусідній орган чи структуру
T4a	Пухлина залучає через вісцеральну очеревину (включаючи макроскопічну перфорацію кишки через пухлину)
T4b	Пухлина інвазує через вісцеральну очеревину у сусідні органи чи структури

N – Регіонарні лімфатичні вузли

Категорія	Опис
NX	Регіонарні лімфовузли неможливо оцінити
N0	Відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли
N1	1-3 уражені регіонарні лімфовузли або будь-яка кількість пухлинних депозитів
N1a	Один уражений регіонарний лімфовузол
N1b	2-3 уражені регіонарні лімфовузли
N1c	Регіонарні лімфовузли не уражені, але присутні пухлинні депозити в зоні регіонарного лімфатичного відтоку
N2	≥4 уражені регіонарні лімфовузли
N2a	4-6 уражених регіонарних лімфовузлів
N2b	≥7 уражених регіонарних лімфовузлів

M – Віддалені метастази

Категорія	Опис
M0	Відсутність віддалених метастазів
M1	Ідентифіковано метастази в одну чи кілька віддалених ділянок або органів
M1a	Ідентифіковано метастаз в одну ділянку/орган без метастазів в очеревину
M1b	Ідентифіковано метастази у дві чи кілька ділянок або органів без метастазів в очеревину
M1c	Ідентифіковано метастази на поверхню очеревини або метастази в інші ділянки або органи

R – Резидуальна пухлина

Категорія	Опис
R0	Повна резекція, краї гістологічно негативні, після резекції не залишилося пухлини
R1	Неповна резекція, краї гістологічно уражені, після резекції залишилися мікроскопічні ознаки пухлини
R2	Неповна резекція, уражені краї або після резекції залишилися видимі ознаки пухлини

Підкласифікація Haggitt поліпозного раку T1 заснована на ступені інвазії в стромі

Рівень інвазії	Опис
0	Відсутня інвазивна карцинома
1	Інвазія в головку поліпа
2	Інвазія в шийку поліпа
3	Інвазія в ніжку поліпа
4	Інвазія в основу поліпа

Підкласифікація раку T1 заснована на глибині поширення в підслизовий шар

Рівень інвазії (sm)	Опис
1	Верхня третина товщини підслизової основи (<1000 μm)
2	Середня третина товщини підслизової основи (≥1000 μm)
3	Нижня третина товщини підслизової основи

Стадії раку прямої кишки за системою TNM

Стадія	T	N	M
Стадія 0	Tis	N0	M0
Стадія I	T1, T2	N0	M0
Стадія IIA	T3	N0	M0
Стадія IIB	T4a	N0	M0
Стадія IIC	T4b	N0	M0
Стадія IIIA	T1, T2	N1/N1c	M0
Стадія IIIB	T3-T4a	N1/N1c	M0
Стадія IIIC	T4a	N2a	M0
Стадія IVA	Будь-яка T	Будь-який N	M1a
Стадія IVB	Будь-яка T	Будь-який N	M1b
Стадія IVC	Будь-яка T	Будь-який N	M1c

2. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на виявлення первинної пухлини, оцінку її поширеності та виявлення метастазів:

1. Лабораторні дослідження:
   • Загальний аналіз крові (анемія, лейкоцитоз)
   • Біохімія крові (печінкові ферменти, креатинін, електроліти)
   • Онкомаркери: CEA (карциноембріональний антиген), CA 19-9
2. Інструментальні методи:
   • Колоноскопія з біопсією
   • КТ/МРТ черевної порожнини та органів грудної клітки
   • ПЕТ-КТ для визначення метастатичного ураження
   • УЗД печінки для оцінки стану метастазів
   • Імуногістохімічне дослідження (KRAS, NRAS, BRAF мутації, HER2 статус, MSI-H/dMMR)

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

Метод дослідження	Види досліджень
Функціональна діагностика	ЕКГ-дослідження, вимір артеріального тиску та пульсу
Рентгенологічні та ендоскопічні дослідження	Рентгенографія грудної клітки у 2-х проекціях, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (при підозрі на гостру кишкову непрохідність, спричинену РПК), ірігографія, ригідна ректосигмоскопія, колоноскопія з біопсією
Ультразвукові дослідження (УЗД)	УЗД органів черевної порожнини і малого таза
Лабораторні дослідження крові	Загальний аналіз крові (ЗАК), біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, пряма та непряма фракція, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, АЛТ, АСТ, амілаза), коагулограма, група крові, резус-фактор, серодіагностика сифілісу, діагностика вірусного гепатиту В, С, ВІЛ/СНІД (за згодою пацієнта), визначення раково-ембріонального антигену (РЕА)
Лабораторні дослідження сечі	Визначення цукру, білка, реакції, питомої ваги, мікроскопічне дослідження осаду
Лабораторне дослідження калу	Дослідження на приховану кров (за показаннями)
Морфологічні дослідження	Цитологічне або патогістологічне дослідження біоптатів пухлини і лімфатичних вузлів, післяопераційного матеріалу товстої кишки та лімфатичних вузлів
СКТ або МРТ	Комп'ютерна томографія (СКТ) з внутрішньовенним контрастом або магнітно-резонансна томографія (МРТ) за показаннями

Обов’язкові та бажані діагностичні заходи при первинно виявленому раку прямої кишки (РПК)

Обов’язкові діагностичні заходи	Бажані діагностичні заходи
Біопсія	Ендоректальне УЗД (при протипоказаннях до МРТ або при поверхневих ураженнях)
Тестування на MMR/MSI	Консультація фахівця з ентеростомії за показаннями для передопераційної розмітки місця стоми та навчання
Пальцеве ректальне дослідження	ПЕТ/КТ за показаннями
Колоноскопія / ригідна ректороманоскопія	МРТ з гепатотропним контрастуванням за показаннями
КТ грудної клітки та КТ або МРТ черевної порожнини	Обговорення/консультування щодо ризику фертильності у відповідних пацієнтів
Загальний аналіз крові (ЗАК), біохімічний аналіз крові, РЕА
МРТ таза з контрастом чи без нього
Оцінка мультидисциплінарною робочою групою, включно з оцінкою резектабельності

Несприятливі гістологічні чинники

Чинник	Критерій
Ступінь диференціювання	G3-G4
Лімфоваскулярна інвазія (LVI)	Наявність LVI
Позитивний край резекції	Включаючи низький хірургічний кліренс (≤1,0 мм)
Глибина інвазії у підслизову основу	≥1000 µm (≥1,0 мм)
Tumour budding (Bd)	≥5 ділянок пухлинного росту у вигляді поодиноких клітин та/або дрібних груп (Bd 2-3)

3. Лікування

Лікування метастатичного РПК включає мультидисциплінарний підхід із використанням хімієтерапії, таргетної терапії, хірургічного втручання та променевої терапії.

Лікування раку прямої кишки (РПК) залежно від стадії

Стадія захворювання	Обсяг стандартного лікування
0 (Tis, N0, M0)	Хірургічне лікування: трансанальні оперативні втручання, трансанальна ендоскопічна мікрохірургія, ендоскопічна резекція слизової оболонки, ендоскопічна підслизова дисекція
I (T1sm1-2, N0, M0)	Хірургічне лікування
I (T1-2, N0, M0)	Хірургічне лікування (з можливістю неоад’ювантної променевої терапії при нижньоампулярній локалізації пухлини T2N0 для сфінктерозберігаючої операції)
IIA (T3, N0, M0)	Неоад’ювантна променева терапія Хірургічне лікування
IIB (T4, N0, M0)	Неоад’ювантна променева терапія Хірургічне лікування Ад’ювантна хімієтерапія (за показаннями)
IIIА (T1-2, N1, M0) IIIB (T3-4, N1, M0) IIIC (T1-4, N2, M0)	Неоад’ювантна променева терапія (або променева терапія паралельно із хімієтерапією при місцево-поширених пухлинах) Хірургічне лікування Ад’ювантна хімієтерапія (6 місяців)

Примітки:

• У разі ІІВ (T4, N0, M0) слід враховувати негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА).
• При місцево-поширених пухлинах (Т4, N0-2, М0) рекомендується променева терапія паралельно із хімієтерапією.
• Важливе значення мають генетичні та молекулярні фактори (мікросателітна нестабільність низького ступеня, делеція 18q хромосоми, мутація гена K-RAS).

3.1. Системна терапія

1. хімієтерапія:

• FOLFOX (5-FU, лейковорин, оксаліплатин)
• FOLFIRI (5-FU, лейковорин, іринотекан)
• CAPEOX (капецитабін, оксаліплатин)
• Триплет FOLFOXIRI (5-FU, лейковорин, іринотекан, оксаліплатин) - для агресивних випадків

Режими хімієтерапії, що застосовуються у схемах хіміопроменевого або тотального неоад’ювантного лікування

Режим хімієтерапії	Дозування	Особливості застосування
Променева терапія + безперервна інфузія фторурацилом	Фторурацил 225 мг/м² внутрішньовенно	Вводиться впродовж 24 годин 5 або 7 днів/тиждень під час променевої терапії
Променева терапія + капецитабін	Капецитабін 825 мг/м²	Перорально двічі на добу 5 днів/тиждень + променева терапія протягом 5 тижнів
Променева терапія + фторурацил/ кальцію фолінат	Фторурацил 400 мг/м² внутрішньовенно болюс + кальцію фолінат 20 мг/м²	Вводиться внутрішньовенно болюсно впродовж 4 днів впродовж 1-го та 5-го тижнів променевої терапії
mFOLFOX 6	Оксаліплатин 85 мг/м² внутрішньовенно у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно у день 1, фторурацил 400 мг/м² внутрішньовенно болюс у день 1, з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба х 2 дні (всього 2400 мг/м² протягом 46-48 годин)	Повторювати кожні 2 тижні
CAPEOX	Оксаліплатин 130 мг/м² внутрішньовенно у день 1, Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу протягом 14 днів	Повторювати кожні 3 тижні
FOLFOXIRI	Іринотекан 165 мг/м² внутрішньовенно у день 1, оксаліплатин 85 мг/м² внутрішньовенно у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² у день 1, безперервна інфузія фторурацил 200 мг/м²/доба х 2 дні (усього 2400 мг/м² протягом 48 годин)	Повторювати кожні 2 тижні

2. Таргетна терапія:

• Анти-VEGF (бевацизумаб, рамуцирумаб)
• Анти-EGFR (цетуксимаб, панітумумаб) при KRAS/NRAS дикому типі
• HER2-інгібітори (трастузумаб, пертузумаб) при HER2-позитивному статусі
• Імунотерапія (пембролізумаб, ниволумаб) при MSI-H/dMMR статусі

Основні схеми хімієтерапії та таргетної терапії

1. mFOLFOX 6:

• Оксаліплатин 85 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Фторурацил 400 мг/м² болюсно в день 1, з подальшою безперервною інфузією 1200 мг/м² на добу протягом 46-48 годин.
• Повторюється кожні 2 тижні.

2. FOLFOX + бевацизумаб:

• Бевацизумаб 5 мг/кг внутрішньовенно в день 1.
• Повторюється кожні 2 тижні.

2. CAPEOX:

• Оксаліплатин 130 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу протягом 14 днів.
• Повторюється кожні 3 тижні.

3. FOLFIRI:

• Іринотекан 180 мг/м² внутрішньовенно впродовж 30-90 хвилин, у день 1.
• Кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно у день 1.
• Фторурацил 400 мг/м² болюсно в день 1, з подальшою безперервною інфузією 1200 мг/м² на добу протягом 46-48 годин.
• Повторюється кожні 2 тижні.

4. FOLFOXIRI:

• Іринотекан 165 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Оксаліплатин 85 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно в день 1.
• Фторурацил 1200 мг/м² на добу протягом 48 годин.
• Повторюється кожні 2 тижні.

5. Іринотекан + таргетні терапії:

• Іринотекан з цетуксимабом, панітумумабом чи бевацизумабом, в залежності від тестів на KRAS/NRAS/BRAF статус.

6. Пембролізумаб (для dMMR/MSI-H):

• Пембролізумаб 2 мг/кг кожні 3 тижні або 200 мг кожні 3 тижні.
• Повторюється кожні 3 або 6 тижнів.

Ці схеми можуть бути комбіновані з таргетними препаратами, такими як цетуксимаб, панітумумаб чи бевацизумаб, для забезпечення більш ефективного лікування. Вибір конкретної схеми залежить від індивідуальних показників пацієнта та типу раку.

Протипоказання:

• Стан за шкалою ECOG 4 бали (найгірший стан).
• Тяжкі порушення функції органів (печінки, нирок тощо).
• Висока токсичність ІІІ-IV ступеня (лейкопенія, агранулоцитоз, анемія, тромбоцитопенія).

3.2. Хірургічне лікування

Показане при резектабельних метастазах:

• Печінкові метастази – резекція сегментів печінки або радіочастотна абляція (РЧА)
• Легеневі метастази – сегментарна резекція або лобектомія
• Кишкова непрохідність – паліативна хірургія (колостомія, стентування)

Важливими аспектами є:

1. Оцінка пухлини: Включає використання жорсткої або гнучкої проктоскопії для визначення характеристик пухлини, таких як розмір, відстань від ануса, орієнтація та ступінь ураження.
2. Кваліфікація хірурга: Операцію має виконувати досвідчений хірург-онколог, здатний виконати радикальні резекції, включаючи тотальну мезоректумектомію (ТМЕ) та розширені резекції при ураженні тазових лімфовузлів.
3. Оцінка резекції: Проводиться за допомогою пальцевого ректального дослідження та візуалізації (МРТ), щоб визначити оптимальне місце для резекції та врахувати можливість розширених резекцій.
4. Неоад'ювантна терапія: Перш ніж почати операцію, пацієнти можуть пройти хіміопроменеву терапію. Термін між її завершенням та операцією становить 6-8 тижнів.
5. Збереження функції сфінктера: Принципи хірургічного лікування мають враховувати можливість збереження сфінктера та функцій прямої кишки, щоб не порушити якість життя пацієнта.
6. Операційний доступ: Залежно від стадії захворювання, може бути обраний відкритий або лапароскопічний доступ. Лапароскопічний доступ не підходить для пацієнтів із високим ризиком ураження циркулярного краю резекції (ЦКР) або з іншими ускладненнями.
7. Ревізія черевної порожнини: Для виявлення синхронних пухлин або метастазів, що дозволяє коригувати план лікування.
8. Лімфодисекція: Проводиться тільки у разі підозри на метастази в лімфовузли. Важливо проводити її тільки за наявності клінічних ознак метастатичного ураження.

Основні види оперативних втручань у пацієнтів з раком прямої кишки (РПК), їх стадії та особливості використання:

Види операцій	Стадії	Особливості використання
Трансанальне висічення пухлини (відкритий спосіб, трансанальна ендоскопічна мікрохірургія, трансанальна мініінвазивна хірургія)	In situ – ІА (SM1)	При наявності достатнього матеріально-технічного забезпечення перевага надається ТЕО втручанням або ТЕМ.
Передня резекція прямої кишки з тотальною або парціальною мезоректумектомією	I-IV	У разі локалізації пухлини у верхньоампулярному відділі прямої кишки.
Низька передня резекція прямої кишки з тотальною мезоректумектомією	I-IV	У разі локалізації пухлини у середньо- або нижньоампулярному відділі прямої кишки.
Операція Гартмана (обструктивна резекція прямої кишки)	II-IV	У разі гострої кишкової непрохідності та/або перитоніту за неможливості виконання первинно-відновної операції.
Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки	II-IV	У разі поширення первинної пухлини на зубчасту лінію, анальний канал або за наявності інвазії пухлини у структури діафрагми тазу (внутрішній та/або зовнішній анальний сфінктер, леватори).
Накладання колостомії	III-IV	За неможливості виконання радикальної або паліативної операції та наявності симптомів кишкової непрохідності. Як перший етап неоад'ювантного лікування для пацієнтів із місцево-поширеними формами РПК перед проведенням променевої або хіміопроменевої терапії.
Інтерсфінктерна резекція прямої кишки з тотальною мезоректумектомією	I-IV	Інтерсфінктерні резекції з коло-анальним анастомозом слід завершувати формуванням превентивної ілео- або колостоми на термін не менш ніж 2 місяці. Можливо виконання без превентивної стоми при формуванні коло-періанального анастомозу.

3.3. Променева терапія

Використовується для контролю локального поширення пухлини:

• Передопераційна (неоад’ювантна) терапія: 45-54 Гр у 25-30 фракціях
• Паліативна терапія: до 30-36 Гр при болях або кровотечах
• Селективна внутрішньоартеріальна терапія (ітрій-90)

Променева та хіміопроменева терапія у пацієнтів з раком прямої кишки (РПК)

1. Поля опромінення

• Поля опромінення включають первинну пухлину з краєм 2-5 см, пресакральні та внутрішні здухвинні лімфатичні вузли.
• Зовнішні клубові лімфатичні вузли включаються тільки при місцевопоширених пухлинах (Т4).
• Опромінення має проводитись не менше ніж 3-4 полями з мінімізацією опромінення тонкого кишечника. Сумарна доза, що підводиться до тонкого кишечника, не повинна перевищувати 45 Гр.

2. Принципи променевої терапії (ПТ) РПК

1. хімієтерапія: хімієтерапію на основі фторпіримідинів слід проводити одночасно з ПТ.
2. Планування ПТ: ПТ повинна здійснюватись за допомогою 3D-планування з використанням 3D-конформної променевої терапії, ПТ з модульованою інтенсивністю (ПТМІ) або стереотаксичної променевої терапії (СПТ).
3. Контроль візуалізації: Під час ПТМІ та СПТ слід використовувати візуалізацію з кіловольтною візуалізацією або конусно-променеву КТ для точного планування.
4. Інтраопераційна ПТ: Можливо застосовувати інтраопераційну ПТ для дуже близьких або позитивних країв після резекції, особливо для пацієнтів з Т4 або рецидивуючим раком.
5. Техніки та методи ПТ: Поля ПТ повинні включати пухлину або її ложе з краєм 2-5 см, мезоректум, мезоректальні лімфатичні вузли та внутрішні клубові лімфовузли. При пухлинах Т4 також необхідно включати зовнішні клубові лімфовузли.

3. Дози променевої терапії

• Основні дози: 45-50 Гр у 25-28 фракціях на органи малого таза.
• Передопераційне опромінення: Доза 5,4 Гр за 3 фракції для передопераційного опромінення з додатковим бустом на ложе пухлини.
• Післяопераційне опромінення: Доза 5,4-9,0 Гр за 3-5 фракцій.
• Неоперабельний рак: Дози вище 54 Гр, якщо технічно можливо.

---

Перегляньте запис:

---

4. Варіанти лікування та додаткові рекомендації

1. Скорочений курс ПТ: Розглядається варіант скороченого курсу ПТ (25 Гр за 5 фракцій).
2. Дистанційна ПТ (ДПТ): У разі неможливості інтраопераційного опромінення можна застосувати ДПТ у дозі 10-20 Гр або брахітерапії.
3. Вагінальний стеноз: Жінкам необхідно поінформувати про симптоми вагінального стенозу та можливість застосування вагінальних розширювачів.
4. Сексуальна дисфункція та безпліддя: Чоловікам та жінкам слід надати консультації щодо ризику безпліддя та консервування сперми або ооцитів.

5. Переваги додавання хімієтерапії до передопераційної ПТ

• Місцева сенсибілізація ПТ: хімієтерапія підвищує чутливість пухлини до променевого лікування.
• Системний контроль захворювання: Допомагає в ерадикації мікрометастазів та знижує ризик рецидивів.
• Покращення результатів: Може підвищити показники повної патоморфологічної відповіді та сприяти успішним сфінктерозберігаючим операціям.

4. Персоналізований підхід

Індивідуальний підбір лікування залежно від молекулярних характеристик пухлини:

• KRAS/NRAS/BRAF мутації
• HER2 ампліфікація
• MSI-H/dMMR статус

Діагностика та лікування в залежності від результатів патоморфологічного дослідження

Результат патоморфологічного дослідження після трансанальної ексцизії	Подальше лікування
pT1, NX без факторів високого ризику	Спостереження
pT1, NX з факторами високого ризику (позитивні краї резекції, лімфоваскулярна інвазія, G3-карцинома, глибина підслизової інвазії sm3) або pT2, NX	І етап – радикальне хірургічне лікування ІІ етап – ад’ювантна хімієтерапія за показаннями
Відсутність резидуальної пухлини після хіміопроменевої терапії	Спостереження або ад’ювантна хімієтерапія (схема FOLFOX або CAPEOX)
Наявна резидуальна пухлина після хіміопроменевої терапії	Радикальне хірургічне лікування або ад’ювантна хімієтерапія (схема FOLFOX або CAPEOX)
Спостереження	Спостереження

Діагностика та лікування поліпа прямої кишки з елементами інвазивної карциноми

Клінічний діагноз	Діагностичний алгоритм	Результати	Подальше лікування
Поліп на ніжці або поліп на широкій основі (аденома) з наявністю елементів інвазивної карциноми	- Патоморфологічне дослідження - Колоноскопія - Розмітка злоякісної ділянки поліпа (під час колоноскопії або протягом 2 тижнів за потреби) - Тестування на MMR/MSI	Поодинокий зразок, повністю видалений із сприятливими гістологічними ознаками та чіткими краями (лише при pT1)	Спостереження
Поліп на ніжці з інвазивним раком	- Патоморфологічне дослідження - Колоноскопія - Тестування на MMR/MSI	Інвазивний рак	Спостереження
Поліп на широкій основі з інвазивним раком	- Патоморфологічне дослідження - Колоноскопія - Тестування на MMR/MSI	Інвазивний рак	Спостереження або трансанальна локальна ексцизія / радикальне хірургічне лікування
Фрагментований зразок або край не можна оцінити, або несприятливі гістологічні ознаки	- Ригідна ректороманоскопія - КТ грудної клітки та КТ / МРТ черевної порожнини з контрастом - ЗАК, біохімічний аналіз крові, РЕА - МРТ таза з контрастом або без - Ендоректальне УЗД (якщо МРТ протипоказане або дає неоднозначні дані, або при поверхневих ураженнях)	- Наявність несприятливих факторів	Трансанальна локальна ексцизія (у відповідних випадках) або радикальне хірургічне лікування

Схема комбінованого лікування пацієнтів з неметастатичним РПК

Пацієнти зі ступенем поширення T3, будь-який N з негативним ЦКР (на МРТ); T1–2, N1–2

Клінічна стадія	Неоад'ювантна терапія	Подальше лікування	Ад’ювантне лікування
T3, будь-який N з неураженим ЦКР (на МРТ); T1-2, N1-2	Хіміопроменева терапія на основі капецитабіну або інфузійного фторурацилу або короткий курс ПТ Розглянути повторне стадіювання (найкраща відповідь пухлини через 8 тижнів після завершення ПТ)	Радикальне хірургічне лікування	FOLFOX або CAPEOX до 6 місяців або Спостереження (у випадках проведення тотальної неоад’ювантної терапії)
Тотальна неоад'ювантна терапія (ТНАТ)	хімієтерапія (12-16 тижнів) FOLFOX або CAPEOX Хіміопроменева терапія на основі капецитабіну або інфузійного фторурацилу або короткий курс ПТ Розглянути повторне стадіювання (найкраща відповідь пухлини через 8 тижнів після завершення ПТ)	Радикальне хірургічне лікування	FOLFOX або CAPEOX до 6 місяців або Спостереження (у випадках проведення ТНАТ)

Пацієнти з неметастатичним місцевопоширеним РПК (позитивний ЦКР або ступінь поширеності Т4)

Клінічна стадія	Тотальна неоад'ювантна терапія (ТНАТ)	Подальше лікування
T3, будь-який N з позитивним ЦКР (на МРТ); T4, будь-який N	Хіміопроменева терапія на основі капецитабіну або інфузійного фторурацилу або короткий курс ПТ хімієтерапія (12–16 тижнів) FOLFOX або CAPEOX Розглянути схему FOLFOXIRI (при T4 N+) Повторне стадіювання	Радикальне хірургічне лікування хімієтерапія (12–16 тижнів) FOLFOX або CAPEOX Розглянути схему FOLFOXIRI (при T4 N+)

Показання та схеми ад'ювантної хімієтерапії пацієнтів з РПК після радикального хірургічного лікування

Патоморфологічне стадіювання після радикального хірургічного лікування	Ад'ювантне лікування (до 6 місяців періопераційного лікування)
pT1–2, N0, M0	Ад'ювантне лікування не показане
pT3, N0, M0	Інфузійний фторурацил + ПТ або капецитабін + ПТ з наступним застосуванням схеми FOLFOX або CAPOX
	або FOLFOX або CAPEOX з наступним застосуванням схеми капецитабін + ПТ або інфузійний фторурацил + ПТ
pT4, N0, M0	FOLFOX або CAPEOX з наступним застосуванням схеми капецитабін + ПТ або інфузійний фторурацил + ПТ
pT1–4, N1–2	FOLFOX або CAPEOX з наступним застосуванням схеми капецитабін + ПТ або інфузійний фторурацил + ПТ

Особливості лікування метастатичного раку прямої кишки

Принципи, які слід враховувати на початку терапії:

1. Стратегії зміни терапії для пацієнтів, у яких виявляється відповідь пухлини або стабілізація захворювання.
2. Коригування терапії для пацієнтів, які зазнають токсичних ефектів від лікування.
3. Оцінка ефективності та безпеки схем терапії включає:
   • Препарати, дози, схеми та способи застосування.
   • Потенціал хірургічного лікування.
   • Функціональний статус пацієнта.

Діагностичний алгоритм у пацієнтів із підозрюваною або підтвердженою метастатичною синхронною аденокарциномою прямої кишки

Клінічна картина:

• Підозрювана або підтверджена метастатична синхронна аденокарцинома (будь-яка T, будь-який N, M1)

Діагностичний алгоритм:

1. Колоноскопія.
2. Ригідна ректороманоскопія.
3. Пальцеве ректальне обстеження.
4. СКТ грудної клітки та КТ або МРТ черевної порожнини.
5. МРТ таза з контрастом або без нього.
6. ЗАК, біохімічний аналіз крові.
7. РЕА (раковий ембріональний антиген).
8. Визначення статусу мутацій гена RAS та BRAF та ампліфікації HER2 (окремо або під час секвенування наступного покоління).
9. Визначення статусу MMR або MSI пухлини.
10. Біопсія (за клінічними показаннями).
11. Розглянути ПЕТ/КТ (від основи черепа до середини стегна) у разі потенційно хірургічно виліковного захворювання M1 в обраних випадках.
12. Розглянути МРТ печінки для пацієнтів з потенційно резектабельними метастазами.

Якщо резекція можлива:

• Оцінка мультидисциплінарного консиліуму, включно з хірургом, який має досвід резекції гепатобіліарних або легеневих метастазів.

Схеми ад'ювантної хімієтерапії РПК

Основний перелік схем медикаментозного лікування	Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів	Особливості використання
Спрощена двотижнева фторурацил/кальцію фолінат (sLV5FU2)	- Кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно у день 1, з наступним болюсом фторурацил 400 мг/м², з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м²) протягом 46–48 годин	Повторювати кожні 2 тижні до 6 місяців післяопераційної терапії
Капецитабін (монотерапія)	- Капецитабін 1000-1250 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні до 6 місяців періопераційної терапії
mFOLFOX 6	- Оксаліплатин 85 мг/м² внутрішньовенно у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² внутрішньовенно у день 1, фторурацил 400 мг/м² внутрішньовенно болюс у день 1, з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² протягом 46–48 годин)	Повторювати кожні 2 тижні
CAPEOX	- Оксаліплатин 130 мг/м² внутрішньовенно у день 1, Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні	Повторювати кожні 3 тижні

Примітка: Пероральні фторпіримідини є альтернативою схемам на основі інфузії фторурацилу у пацієнтів, яким неможливе парентеральне введення фторурацилу.

5. Профілактика ускладнень

• Фертильність: збереження сперми у чоловіків, захист яєчників у жінок
• Променева токсичність: застосування радіопротекторів
• Гематологічні ускладнення: застосування колонієстимулюючих факторів

Оптимальні інтервали спостереження пацієнтів після видалення аденоматозних поліпів

Ризик	Опис	Нагляд
Низький	1-4 повністю видалені конвенційні аденоми інтестинального типу без дисплазії високого ступеня, не враховуючи наявності вільозного компоненту, або будь-яке зубчасте утворення (включно з гіперпластичними поліпами) без дисплазії, найбільшим розміром <10 мм	Не потребує спеціального нагляду, пацієнт повертається до скринінгу
Помірний	Щонайменше 1 повністю видалена аденома, найбільшим розміром ≥10 мм, або аденома з дисплазією високого ступеня будь-якого розміру, або ≥5 аденом будь-якого розміру, або будь-яке зубчасте утворення (включно з гіперпластичними поліпами) ≥10 мм або з дисплазією (будь-якого ступеня, визначення ступеня дисплазії для зубчастих утворень на широкій основі не рекомендоване)	Повторіть колоноскопію через три роки. У разі не виявлення нових поліпів, рекомендовано повторити наступну колоноскопію за 5 років і, у разі не виявлення нових поліпів, пацієнт повертається до скринінгу
Високий	Видалення по частинах утворень ≥20 мм	Повторіть колоноскопію протягом 3-6 місяців

Примітка:

Зазначені інтервали спостереження ґрунтуються на чинних рекомендаціях Європейської спілки гастроінтестинальної ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) і актуальні лише у разі дотримання необхідних вимог та стандартів якості скринінгової колоноскопії. До цих вимог належать:

• Частота інтубації сліпої кишки під час скринінгової колоноскопії повинна бути ≥90%.
• Частота виявлення аденом (adenoma detection rate), тобто відсоток колоноскопій, під час яких була виявлена хоча б одна аденома, повинна становити ≥25%.

У випадку, якщо ці параметри не відповідають вимогам надання медичних послуг у конкретному закладі охорони здоров'я, пацієнта рекомендується направити до ЗОЗ з відповідними параметрами.

Висновки

Сучасні методи лікування метастатичного РПК базуються на комбінації хірургічного, системного та променевого підходів. Персоналізована терапія дозволяє підвищити ефективність лікування та покращити якість життя пацієнтів.

---

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.