Ефективність і безпека аспірину в профілактиці венозного тромбозу при великих ортопедичних операціях

У пацієнтів, які перенесли ендопротезування кульшового та колінного суглобів, операцію з приводу травми тазу та переломів нижніх кінцівок, частота післяопераційної венозної тромбоемболії нижніх кінцівок (ВТЕ) та емболії легеневої артерії (ТЕЛА) висока; частота ВТЕ може досягати 41%, а частота тромбозу проксимальних глибоких вен (ТГВ) – до 10,2%. ВТЕ є серйозною причиною ненавмисної смерті пацієнтів у післяопераційний період, тоді як летальна ТЕЛА може виникнути в гострих фазах. Крім того, підгострий/хронічний розвиток посттромботичного синдрому, ТЕЛА або хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії, а також висока частота рецидивів ВТЕ можуть знизити якість життя або спричинити летальні довгострокові наслідки.

Рекомендуємо пройти курс «Діагностика порушень системи згортання крові». 

Механізми профілактики ВТЕ включають: базову, фізичну та фармакологічну профілактику. За винятком протипоказань, фармакологічна профілактика включена в усі стандартні профілактичні протоколи для запобігання ВТЕ, а стандартизована фармакологічна профілактика антикоагуляції використовується для зменшення ускладнень ВТЕ. В останні роки були опубліковані різні рекомендації щодо запобігання та лікування ВТЕ за допомогою аспірину; Американське гематологічне товариство не рекомендує аспірин як препарат для тромбопрофілактики, Національний інститут охорони здоров’я та досконалості догляду не рекомендує аспірин як окремий антитромботичний засіб для тотального ендопротезування кульшового суглоба (ТЕКуС), тотального ендопротезування колінного суглоба (TЕКоС) і оперативного лікування перелому стегна. Американська асоціація травматологічної хірургії/Комітет Американського коледжу хірургів не рекомендує аспірин як варіант антитромботичної терапії після травми. У рекомендаціях Американського коледжу торакальних лікарів (видання 2022 р.) аспірин можна використовувати як самостійний антиагрегант після TЕКуС/ТЕКоС/перелому стегна, але низькомолекулярний гепарин є кращим вибором. Таким чином, різні рекомендації підтримують різні погляди на аспірин для запобігання ВТЕ нижніх кінцівок під час великих ортопедичних операцій.

Перегляньте записи семінарів, що пройшли в межах Ukrainian Cardiology Week. Школа кардіології.

Раніше аспірин демонстрував високі профілі безпеки завдяки своїй зручності та економічній ефективності; велике рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження профілактики ТГВ після 13356 переломів стегна та 4088 операцій ендопротезування колінного суглоба показало, що аспірин знижує ризик ТЕЛА та запобігає ТГВ після великої ортопедичної операції, тим самим підтверджуючи, що аспірин має потенціал як рутинного профілактичного засобу проти ВТЕ в клінічній практиці. Раніше повідомлялося про роль аспірину в запобіганні ВТЕ під час великих ортопедичних операцій у метааналізі 2022 року, але поява нових великомасштабних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) і відмінності між дослідженнями призвели до недостовірності даних. Тому дослідники провели новий метааналіз, в якому проаналізували ефективність і безпеку аспірину порівняно з іншими антикоагулянтами для запобігання ВТЕ під час великих ортопедичних операцій.

Обговорення

Ми виявили, що аспірин значно частіше спричиняє ВТЕ порівняно з іншими антикоагулянтами під час основних ортопедичних хірургічних процедур, включаючи проксимальний ТГВ та/або ТЕЛА. Аналіз підгруп показав суттєву різницю між аспірином та іншими антикоагулянтами у запобіганні ВТЕ під час ендопротезування або травматологічної ортопедичної хірургії, при цьому аспірин поступався іншим антикоагулянтам у запобіганні ВТЕ під час хірургічних втручань на суглобах чи травмах. Були виявлені значні відмінності між аспірином та антикоагулянтами у запобіганні ВТЕ під час великих ортопедичних операцій, причому аспірин поступався антикоагулянтам у запобіганні загальній ВТЕ, але не поступався антикоагулянтам у запобіганні ВТЕ при поєднанні з механічною тромбопрофлактикою. Не було відмінностей між групами щодо кровотечі, ранових ускладнень, ранових інфекцій, переливання крові або смерті.

Рекомендуємо долучитись до Ortho Trauma Friday.

Деякі антикоагулянти, які використовуються під час великих ортопедичних операцій, мають значні недоліки порівняно з аспірином, і їм не віддають перевагу пацієнти та лікарі. Звичайний гепарин, низькомолекулярний гепарин (НМГ) і сульфадоксин натрію потребують щоденних ін’єкцій, тоді як варфарин потребує регулярного забору крові для моніторингу МНО, але ризик кровотечі високий при надмірній антикоагуляції. Аспірин є ефективним антитромботичним засобом у профілактиці ВТЕ та має низький ризик кровотечі порівняно з іншими антикоагулянтами завдяки своїй безпеці, простоті використання, низькій ціні та хорошим профілям комплаєнсу пацієнтів, про що свідчить велика об’єднана база даних із 18 288 варіантів антикоагулянтів після ТЕКоС. Проте результати метааналізу свідчать про те, що клініцистам слід бути обережними, використовуючи аспірин як антитромботичний засіб під час великих ортопедичних операцій. Попередні метааналізи, у яких порівнювали профілі ефективності та безпеки аспірину та препаратів у запобіганні ВТЕ після протезування кульшового та колінного суглобів або ортопедичної травми, не показали статистично значущих відмінностей у запобіганні ТГВ у порівнянні з ендопротезуванням кульшового та колінного суглобів і переломом стегна після операції. Аспірин мав такий самий ефект, але загальна оцінка якості вибраних РКД коливалася від низької до високої якості, і більшість доказів РКД показали високий ризик упередженості. Інший метааналіз повідомив про відсутність статистично значущих відмінностей між аспірином і еноксапарином для ТГВ і ТЕЛА; загальна якість доказів була низькою, і валідація потрібна з більшої кількості РКД. Coveney та інші підтримали аспірин як ефективний у профілактиці симптоматичної ВТЕ після ТЕКуС у 8885 пацієнтів, які отримували аспірин. Проте дослідники помітили, що антикоагулянт НМГ під час госпіталізації та продовження перорального прийому аспірину протягом 6 тижнів після виписки були значно нав’язливими. Фондапаринукс і ривароксабан були найефективнішими антикоагулянтами у пацієнтів, які проходили ТЕКуС або ТЕКоС, а аспірин, хоча й демонстрував певний антитромботичний ефект, антитромботичну ефективність і безпеку кровотечі, викликає обережність, пов’язану з обмеженням включення лише 2 рандомізованих досліджень аспірину. Крім того, інші метааналізи показали, що аспірин мав значно вищу частоту ТГВ порівняно з антикоагулянтами; його слід використовувати лише як частину мультимодальної програми прискореної реабілітації та з обережністю застосовувати під час ортопедичних операцій. Ле та ін. у своєму аналізі 8 високоякісних досліджень дійшли висновку, що ривароксабан був більш ефективним, ніж аспірин, у запобіганні ризикам ТГВ; аспірин був безпечнішим, ніж ривароксабан, щодо зниження частоти переливання крові та мав значно вищу частоту ТГВ і нижчий ризик переливання. Farey та ін. у своєму метааналізі аспірину та еноксапарину після ендопротезування кульшового та колінного суглобів повідомили, що аспірин може бути безпечною альтернативою еноксапарину у пацієнтів із ТЕКоС, але через відсутність даних випробувань рекомендують бути обережними у пацієнтів із ТЕКоС. Річардсон та ін. вивчили національну базу даних, що містить 30 813 досліджень антикоагулянтів після ТЕКоС, і показали, що НМГ, інгібітори фактора Ха та сульфорафан знижують ризик ВТЕ щонайменше на 50% у порівнянні з аспірином, однак ці препарати також викликають більшу частоту такого ускладнення, як кровотечі, тоді як аспірин після ТЕКоС продемонстрував високу частоту ВТЕ та низький ризик кровотечі. Таким чином, антикоагулянтні стратегії слід вибирати, використовуючи збалансовані профілі ризику/користі для запобігання ВТЕ у пацієнтів. Раннер та ін. досліджували базу даних Американської ради ортопедичної хірургії, яка включала 22 072 первинних ендопротезування тазостегнового та колінного суглобів і 6387 ревізійних ендопротезувннь. Індивідуальні причини використання медикаментозних методів профілактики ВТЕ невідомі, але такі антикоагулянти, як НМГ (еноксапарин), варфарин, ривароксабан і сульфаніламіди, асоціювалися з вищою частотою кровотеч і тромботичних ускладнень, тоді як аспірин і/або компресія механічним пристроєм самі по собі не асоціювалися з вищою частотою кровотеч чи гіршими показниками тромбоутворення.

ДЖЕРЕЛО: https://www.ncbi.nlm.nih.gov