Клінічна практична настанова щодо лікування дисліпідемії у дорослих із діабетичним захворюванням нирок: скорочене резюме Настанови 2024 ABCD-UKKA

У 2024 році Об’єднана асоціація клінічних діабетологів Великобританії (ABCD) та Асоціація нирок Великобританії (UKKA) опублікували клінічну практичну настанову щодо лікування дисліпідемій у дорослих із діабетичним захворюванням нирок (ДЗН). Настанова спрямована на зниження ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) у людей із діабетом 1 і 2 типу та хронічною хворобою нирок (ХХН). ДЗН є важливим фактором ризику розвитку ССЗ, і правильний контроль рівня ліпідів може покращити результати лікування пацієнтів із цією патологією.

Основні положення настанови

1. Цільова аудиторія: Настанова розроблена для мультидисциплінарної команди медичних працівників, які займаються доглядом за дорослими пацієнтами з ДЗН. Це включає рекомендації щодо діагностики, моніторингу та управління ліпідним профілем.

2. Ліпіди як модифікований фактор ризику: Рекомендації акцентують на важливості контролю ліпідів для профілактики ССЗ у пацієнтів із ДЗН. Рівень холестерину, особливо ЛПНЩ, має значний вплив на ризик атеросклеротичних ССЗ, і його контроль є одним з основних методів зниження цього ризику.

3. Нефармакологічні методи лікування: На додаток до лікування ліпідами настанова рекомендує коригувати спосіб життя, зокрема, знижувати артеріальний тиск, контролювати вагу, рівень глюкози, відмову від куріння та знижувати ризик тромбозу.

4. Моніторинг ліпідів:

• Частота: Щорічний скринінг ліпідного профілю (не натще) є рекомендованим для всіх пацієнтів з ДЗН (G1-5), включаючи осіб після трансплантації нирки або тих, хто перебуває на діалізі.
• Ліпідний профіль: Повний ліпідний профіль має включати загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та тригліцериди (ТГ). У випадках, коли рівень ТГ перевищує 4,5 ммоль/л, слід проводити аналіз натще.

5. Особливості для реципієнтів трансплантатів та осіб на діалізі: У пацієнтів після трансплантації та тих, хто перебуває на діалізі, можуть бути специфічні рекомендації залежно від імуносупресивної терапії. Висока поширеність дисліпідемії у цих пацієнтів зумовлена, зокрема, застосуванням препаратів, як кортикостероїди та циклоспорин.

6. Особливості лікування для осіб з діабетом 1 типу: Лікування статинами рекомендується для молодих людей із діабетом 1 типу та альбумінурією, оскільки вони мають значно підвищений ризик ССЗ. У пацієнтів із ХХН на стадіях G3–5 лікування ліпідами доцільне навіть без додаткових факторів ризику, враховуючи високу ймовірність розвитку ССЗ.

Перегляньте запис:

Рекомендації для контролю ліпідів

• Старт і завершення терапії: Лікування статинами або іншими ліпідознижувальними засобами має починатися на стадії ХХН G3–5, а також за показаннями для пацієнтів на діалізі або з трансплантованою ниркою.
• Моніторинг після операцій: Для реципієнтів трансплантованих нирок ліпідний профіль слід перевіряти після стабілізації дози імуносупресантів, приблизно через три місяці після трансплантації.

Рекомендації щодо використання ліпідознижувальних препаратів для пацієнтів із діабетичною хворобою нирок (ДХН) та іншими формами хронічної хвороби нирок (ХХН) залежно від типу діабету, стадії хвороби нирок, наявності альбумінурії, а також статусу діалізу або трансплантації. Основні рекомендації стосуються наступних груп:

• Пацієнти з діабетом 1 типу та ДХН:
  • Стадія G1–2: Ліпідознижувальна терапія рекомендована для пацієнтів віком старше 30 років зі стійкою альбумінурією (категорії A2-3) та для пацієнтів 18-30 років з альбумінурією та додатковими факторами ризику ССЗ.
  • Стадія G3–5: Ліпідознижувальна терапія рекомендована незалежно від рівня альбумінурії.
  • Стадія G5d (на діалізі): Не рекомендується розпочинати гіполіпідемічну терапію, окрім випадків, коли є ймовірність трансплантації.
• Пацієнти з діабетом 2 типу та ДХН:
  • Стадія G1–2: Рекомендовано ліпідознижувальну терапію для пацієнтів старше 30 років зі стійкою альбумінурією та для пацієнтів 18-30 років з альбумінурією та принаймні одним додатковим фактором ризику ССЗ.
  • Стадія G3–5: Ліпідознижувальна терапія рекомендована незалежно від альбумінуричного статусу.
  • Стадія G5d (на діалізі): Не рекомендується розпочинати гіполіпідемічну терапію, окрім випадків можливого трансплантаційного статусу.​​​​​​​

• Пацієнти з термінальною стадією ХХН (ESKD):
  • Для пацієнтів, які починають діаліз, продовження терапії можливе, але початок нової терапії оцінюється індивідуально, з урахуванням ризику атеросклеротичних уражень, очікуваної тривалості життя та супутніх захворювань.
• Пацієнти після трансплантації нирки:
  • Рекомендовано розпочинати або продовжувати ліпідознижувальну терапію з урахуванням імуносупресивної терапії.
  • Езетиміб безпечний для пацієнтів після трансплантації, тоді як фібрати слід уникати через ризик побічних ефектів.
• Пацієнти з посттрансплантаційним цукровим діабетом:
  • Рекомендовано звичайну ліпідознижувальну терапію в поєднанні з модифікацією дієти та способу життя для досягнення цільових показників ліпідів.
• Цілі лікування для пацієнтів із ДХН та діабетом:
  • Загальний холестерин (TC) ≤ 4,0 ммоль/л.
  • Не-ЛПВЩ холестерин ≤ 2,5 ммоль/л.
  • Холестерин ЛПНЩ ≤ 1,8 ммоль/л.

Вибір гіполіпідемічного засобу має ключове значення для пацієнтів із діабетом, особливо з огляду на підвищений ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) та прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН).

Перегляньте записи:

Огляд ролі основних гіполіпідемічних засобів:

1. Статини

Статини, які є інгібіторами ферменту ГМГ-КоА-редуктази, є першочерговим засобом для контролю ліпідного профілю. Вони знижують рівень ЛПНЩ і мають кардіопротекторний ефект:

• Аторвастатин є популярним варіантом для початкової терапії, особливо у пацієнтів із ХХН. Початкова доза зазвичай складає 20 мг, із поступовим титруванням до 80 мг, хоча для пацієнтів із низькою швидкістю клубочкової фільтрації (рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м²) потрібна обережність.
• Розувастатин вважається статином високої інтенсивності та може призначатися без корекції дози при ХХН 1-2 стадії. Однак при зниженій рШКФ (менше 30 мл/хв/1,73 м²) його слід уникати або обмежити дозу до 10 мг, згідно з європейськими рекомендаціями.

Для пацієнтів, які не переносять статини, можливо застосування низьких доз, перехід на інший статин або прийом препарату через день.

2. Езетиміб

Езетиміб знижує всмоктування холестерину в кишечнику та є ефективним додатковим засобом при терапії статинами, особливо для пацієнтів із непереносимістю статинів. Він не має обмежень для використання при ХХН та може комбінуватися з будь-якими дозами статинів для посилення їхньої дії.

3. Бемпедова кислота

Бемпедова кислота діє на рівні печінки, інгібуючи синтез холестерину. Препарат ефективний для пацієнтів із непереносимістю статинів та може призначатися за умови недостатньої ефективності езетимібу. Він переважно виводиться нирками (70%), тому його слід з обережністю застосовувати у пацієнтів із рШКФ нижче 30 мл/хв/1,73 м².

4. Фібрати

Фібрати, які активують PPAR-α, знижують рівень тригліцеридів (ТГ) і можуть бути корисними для пацієнтів із підвищеними рівнями ТГ, що мають ризик атеросклерозу. Однак слід зазначити, що при їхньому застосуванні може спостерігатися оборотне підвищення креатиніну, що може обмежити використання фібратів у пацієнтів із високим ризиком прогресування до кінцевої стадії ниркової недостатності. Їх слід уникати, якщо рШКФ падає нижче 30 мл/хв/1,73 м².

5. Інгібітори PCSK9

Ці препарати, такі як алірокумаб і еволокумаб, є моноклональними антитілами, які знижують рівень ЛПНЩ, блокуючи деградацію рецепторів ЛПНЩ у печінці. Інгібітори PCSK9 вводяться ін'єкційно і можуть стати ефективним варіантом для пацієнтів, які не досягають цільового рівня ЛПНЩ на фоні терапії статинами або мають їхню непереносимість.

6. Роль інклісірану

Інклісіран є інноваційним ліпідознижувальним препаратом на основі малої інтерферуючої РНК (siRNA), що блокує синтез білка PCSK9 у печінці. Це знижує деградацію рецепторів ЛПНЩ, що сприяє зниженню рівня холестерину ЛПНЩ. Інклісіран вводиться підшкірно за схемою — у нульовий, третій місяці, а потім кожні шість місяців. Основна частина препарату виводиться нирками, що обмежує його використання у пацієнтів із важким зниженням функції нирок.

Інклісіран схвалений для застосування Європейським агентством з лікарських засобів (EMA) та FDA. Рекомендації NICE вказують на його ефективність для пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ (>2,6 ммоль/л) та історією атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АСССЗ), проте не для первинної профілактики. У Уельсі його використовують для пацієнтів із більш високим ризиком та рівнями холестерину ЛПНЩ, залежно від ступеня ризику.

7. Роль омега-3 жирних кислот

Омега-3 жирні кислоти, зокрема ікосапент етил, який є очищеним компонентом риб'ячого жиру, показали здатність знижувати ризик серцево-судинних захворювань у певних пацієнтів. Найбільш вагомі результати продемонстровано у дослідженні REDUCE-IT, яке показало, що застосування ікосапент етилу знижує ризик серцево-судинних подій у пацієнтів зі встановленими АСССЗ або діабетом. NICE рекомендує ікосапент етил для вторинної профілактики у пацієнтів з АСССЗ, які вже приймають статини й мають підвищений рівень тригліцеридів (>1,7 ммоль/л).

8. Роль секвестрантів жовчних кислот

Секвестранти жовчних кислот, такі як холестирамін і колесевелам, зв’язують жовчні кислоти в кишечнику, перешкоджаючи їх повторному всмоктуванню. Це стимулює використання холестерину для синтезу нових жовчних кислот, що знижує рівень холестерину ЛПНЩ у крові. Максимальна доза секвестрантів жовчних кислот може знизити рівень ЛПНЩ на 25%, однак препарати цієї групи часто спричиняють побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і можуть взаємодіяти з іншими ліками.

Висновки: Вибір гіполіпідемічного засобу залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, включаючи наявність захворювань нирок та серцево-судинних проблем. Статини, такі як аторвастатин та розувастатин, є основними ліками для зниження холестерину, але можуть мати обмеження при важкому ураженні нирок. Для пацієнтів, які не переносять статини, альтернативами є езетиміб, бемпедова кислота та фібрати, які також допомагають контролювати рівень ліпідів у крові. Інклісіран, який інгібує PCSK9, є перспективним засобом, що знижує рівень ЛПНЩ, особливо у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань. Омега-3 жирні кислоти та секвестранти жовчних кислот можуть бути корисними додатковими засобами для зниження рівня холестерину, але їх використання обмежене певними умовами та побічними ефектами.

Джерело: BMC Nephrology

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.