Серцево-судинні ускладнення у хворих із цукровим діабетом: роль самоконтролю

Зв'язок цукрового діабету (ЦД) і серцево-судинних захворювань (ССЗ) не викликає сумнівів і пов’язаний насамперед із системними судинними ускладненнями — ураженням судин серця, головного мозку, периферичних судин нижніх кінцівок, нефропатією, ретинопатію.

У зв'язку з цим ЦД розглядається як патологія, що представляє послідовність клінічних подій, що починаються як порушення вуглеводного обміну, а закінчуються як ССЗ.

Сучасні дослідження дозволяють розцінювати ЦД як фактор ризику емболічних ускладнень. Нарівні з гендерною приналежністю, артеріальною гіпертензією, хронічною серцевою недостатністю, віком і атеросклеротичним ураженням судин, діабет визначає ймовірність емболічного інсульту і потреби антикоагулянтної терапії відповідно до шкали CHA2DS2-VASс. Добре відомий негативний вплив діабету на ліпідний обмін, прогресування атеросклерозу і ССЗ (інсульту, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та ін.), на формування термінальної ниркової недостатності й тяжкий перебіг різних інфекційних захворювань. Проте є й інша точка зору, коли гіперглікемія розглядається як маркер, а не фактор ризику ССЗ.

Взаємозв'язок ЦД і ССЗ

Близько в 80% випадків у пацієнтів із ЦД 2 типу виявляється артеріальна гіпертензія. Крім цього, практично в усіх пацієнтів визначається дисліпідемія. Отже, якщо ми бажаємо зменшити загрозу розвитку серцево-судинних ускладнень, крім контролю глікемії необхідно здійснювати контроль рівня артеріального тиску, ліпідів в крові, а також способу життя.

Провідною причиною смертності пацієнтів із ЦД є гострі ССЗ, від яких помирає 8 з 10 хворих. Високу смертність пацієнтів із ЦД від гострих ССЗ визначає комбінація факторів ризику, що властиві для загальної популяції (зловживання алкоголем, гіперкоагуляція, артеріальна гіпертензія, малорухомий спосіб життя, ожиріння, дисліпідемія, куріння) та додаткових факторів ризику, властивих для ЦД, таких як інсулінорезистентність, гіперглікемія, гіперінсулінемія, а також протеїнурія і мікроальбумінурія при наявності діабетичної нефропатії. Варто зауважити, що захворюваність і смертність від ішемічної хвороби серця у пацієнтів з ЦД перевищує прогнозований ступінь при звичайному підсумовуванні ризиків, що свідчить про прямий вплив гіперглікемії на атеросклеротичний процес. Американська кардіологічна асоціація (ADA) знаходить ЦД та ССЗ рівними між собою.

Встановлено, що у людей з діабетом ішемічна хвороба серця зустрічається у 2-4 рази частіше, а загроза формування інфаркту міокарда та інсульту більша в 6-10 і 4-7 разів відповідно, ніж у людей без діабету. Згідно з даними дослідження Euro Heart Survey, серед пацієнтів з гострим інфарктом міокарда у 60% виявлено порушення вуглеводного обміну, а кожен 4-й хворий мав ЦД 2 типу. У більшості країн ССЗ є основним фактором смертності хворих з ЦД. Згідно з думкою численних вчених, незалежно від типу, ЦД може розглядатися як маркер тромботичних процесів і несприятливого прогнозу.

У зв'язку зі своїм негативним впливом на судинну стінку, атеросклеротичний процес і реологічні властивості крові ЦД розглядається в Європейських рекомендаціях з лікування і профілактики інсульту і як фактор ризику його формування, і як хвороба, що має значний вплив на перебіг і прогноз.

Гострі стани, такі як тромбоемболії різної локалізації, інфаркт міокарда, тромбози, запальні процеси й серцева недостатність, що формуються на тлі ЦД, як правило, супроводжуються перевищенням рекомендованих цифр глікемії. Формування декомпенсації ЦД в таких ситуаціях вимагає індивідуального підходу в підборі гіпоглікемічної терапії та ретельного контролю рівня глюкози крові внаслідок присутності прямого зв'язку між смертністю і рівнем глікемії при інсульті та інфаркті міокарда. Проводиться пошук відповідних діапазонів глікемії, що гарантують найкращі метаболічні умови для сприятливого прогнозу у людей з ЦД.

Підтверджено чіткий зв'язок контролю глікемії зі зниженням ризику формування мікро- та макросудинних ускладнень ЦД. У дослідженні THIS при зіставленні строгого (цільовий рівень глікемії <7,2 ммоль/л з інфузією інсуліну) і традиційного (цільовий рівень <11,1 ммоль/л з підшкірним введенням інсуліну) контролю глікемії продемонстровано, що строгий контроль глікемії супроводжувався дещо кращими результатами щодо запобігання інсульту, проте й епізоди гіпоглікемії відзначалися лише в цій групі хворих. Відносно інфаркту міокарда проведення інтенсивної інсулінотерапії (цільовий рівень глікемії 4,4-6,1 ммоль/л) не показало переваг перед традиційною інсулінотерапією (цільовий рівень глікемії 7,8-10,0 ммоль/л) і було пов'язане з підвищенням ризику гіпоглікемії.

Широко відомі небезпечні наслідки гіпоглікемії на тлі інтенсифікації інсулінотерапії у хворих з ЦД і ССЗ. Вони обумовлені аритмогенними подіями й раптовою смертю, пов'язаними з подовженням інтервалу QT, фібриляцією шлуночків, шлуночковою тахікардією. Численні випадки нічної гіпоглікемії проходять приховано і фіксуються тільки при здійсненні тривалого моніторування глікемії. Крім цього, зменшення сприйнятливості до гіпоглікемії у хворих з багаторічним стажем діабету може бути пов'язане з автономною нейропатією, що є серйозним фактором ризику раптової смерті.

Узагальнення і систематизація відомостей дали можливість прийти до висновку, що метою лікування ЦД необхідно вважати компенсацію порушень вуглеводного обміну, що супроводжується зниженням частоти судинних ускладнень. Проте у разі інтенсивної терапії ЦД 2 типу збільшується небезпека гіпоглікемій і збільшення частоти раптової смерті у зв'язку з кардіальними ускладненнями. Безперечно, в медичній практиці необхідно уникати як низького, так і високого рівні глікемії.
Для забезпечення адекватного глікемічного контролю, а також контролю інших метаболічних процесів, в арсеналі лікаря з'явилася велика кількість нових протидіабетичних препаратів. Поява нових препаратів, з одного боку, ускладнює вибір терапії, з іншого — сприяє розширенню можливостей глікемічного контролю і зменшенню ризику розвитку ускладнень.

Основними орієнтирами в лікуванні пацієнтів із ЦД 2 типу є:

1. Адекватний метаболічний контроль щодо глікемії.

2. Запобігання гострих ускладнень: декомпенсації ЦД і гіпоглікемії.

3. Запобігання пізніх судинних ускладнень.

4. Коригування дисліпідемії.

Можливості та недоліки гіпоглікемічної терапії

Для того, щоб досягти цих цілей, хворому необхідно регулярне медичне спостереження. Однак стабільний цільовий рівень глікемії гарантується не тільки постійними візитами до сімейного лікаря або ендокринолога, а й контролем рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Значення HbA1c вказує на середній рівень глікемії, не беручи до уваги розмах і частоту її коливань, тобто, варіабельності глікемії. Проспективні дослідження підтверджують незалежне значення характеристик варіабельності глікемії в прогнозуванні серцево-судинних ускладнень, нефропатії та діабетичної ретинопатії, де показана важливістьрегулярного динамічного контролю рівня глюкози крові. Тривале підтримання HbA1c <7,0% у хворих з ішемічною хворобою серця і ЦД скорочує частоту коронарних ускладнень і покращує прогноз після черезшкірного коронарного втручання, а гіперглікемія, що передує інсульту, ускладнює його перебіг і збільшує чисельність смертей. Результати клінічних досліджень показали, що тяжкість і прогресування діабетичних ускладнень мають пряму залежність від ступеня компенсації ЦД. Досягнення в області діабетології в істотній мірі обумовлені введенням в медичну практику інкретинів, інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (ІНГКТ-2) і аналогів інсуліну.

Починаючи з 2008 року виникла проблема безпеки цукрознижувальної терапії, в тому числі кардіобезопасності. Вихідним чинником для цього були підсумки масштабного дослідження ACCORD, в якому відзначено значне підвищення смертності — на 22% - на тлі активної терапії ЦД 2 на тлі хороших показників глікемічного контролю, досягнення цільових значень глікемії. Саме тоді вперше задумалися про наслідки зниження рівня глюкози крові: чи може нормальний рівень глікемії бути небезпечним для людини, що страждає на діабет? У процесі пошуку розв'язання цієї проблеми дослідники прийшли до висновку, що для хворих на діабет найбільше небезпечна не нормо, гіпер- або гіпоглікемія як такі, а перепади максимальних значень глюкози («піки» і «долини»), які загострюють оксидативний стрес і надають поштовх до прогресування ускладнень. Найбільшою загрозою були кардіоваскулярні ускладнення, отже, надалі було прийнято рішення цілеспрямовано вивчати кардіобезопасность терапії. Після цього всі застосовувані в діабетології препарати стали досліджувати через призму цього параметра і більшість препаратів підтвердило кардіобезопасність.

Дослідження EMPA-REG OUTCOME показало зниження показників загальної і серцево-судинної смертності на тлі застосування гліфлозинів. Воно показало, що значне зниження цих показників може не супроводжуватися якимось суттєвим зниженням рівня глюкози (в дослідженні глікемія знизилася всього на 0,3-0,4%). Отримані результати привернули увагу до неглікемічних ефектів терапії, що означало заміну парадигми терапії діабету.

На сьогодні відомо, що неглікемічний вплив властивий метформіну, агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1), ІНГКТ-2 та інгібіторів дипептидилпептидази-4 (ДПП-4).

Для безлічі випадків діабету, особливо на ранніх його стадіях, поєднання, наприклад, перорального інгібітора ДПП-4 і метформіну, ін'єкційного агоніста ГПП-1 і метформіну, цілком достатньо.

Згідно зі світовим досвідом лікування ЦД повинно починатися якомога раніше. Призначення препаратів — не найголовніше з того, що має можливість зробити сімейний лікар для хворого. Так само досить велике значення має просвітницька діяльність.

У сучасних посібниках медикаментозне втручання регламентується виходячи зі скринінгових даних рівня глікозильованого гемоглобіну. Однак, чим раніше відновити контроль глікемії й метаболізму жиру, тим ефективним і безпечним буде лікування. Дієва терапія ЦД неможлива без інтенсивної залученості пацієнта, без його найвищої мотивованості.

Не викликає сумнівів важливість зміни способу життя хворого ще в період предіабету, коли відповідно до чинних рекомендацій медикаментозне лікування, крім метформіну, ще не показано. Це важлива складова, що запобігає подальшому розвитку важкого хронічного захворювання.

Необхідність глікемічного контролю

У хворого з ЦД концентрація глюкози в крові піддається впливу різноманітних факторів протягом доби, які можуть як збільшити, так і зменшити показники глікемії. Фізичне навантаження, стрес, вірусні інфекції, ускладнення хронічних хвороб, використання деяких медикаментозних засобів (глюкокортикоїди та ін.) – тільки деякі з них. Отже, особливо важливо вчасно встановити ті ситуації, які сприяють зміні глікемії та, відповідно, їх відкоригувати.

При застосуванні будь-якої цукрознижувальної фармакотерапії, не тільки інсулінотерапії, є можливість розвитку гіпоглікемії. Це частіше спостерігається у хворих з ЦД 1 типу. Покладатися на суб'єктивні відчуття пацієнтів при спробах досягнення індивідуальних показників глікемічного контролю не можна.

Задля досягнення і підтримки цільового глікемічного контролю вкрай важливо безпосередню участь пацієнта в процесі лікування, що сприяє формуванню в належній мірі відповідальності та підвищує зацікавленість в результаті цукрознижувальної терапії, сприяє поліпшенню прихильності до лікування.

Важливим компонентом повноцінної метаболічної компенсації діабету є самоконтроль рівня глюкози (СКГ), важливість якого важко переоцінити. Його застосування не тільки сприяє більш ретельному контролю глікемії, а й надає лікарю об'єктивні дані про ефективність терапії. СКГ дає можливість хворим активно брати участь в процесі лікування, розвиває відповідальність за його результати, а також сприяє дотриманню рекомендацій і спонукає до підвищення рівня знань про своє захворювання.

СКГ дозволяє своєчасно виявити гіпоглікемію і, відповідно, здійснити заходи, спрямовані на її купірування. Більш того, сприяє виявленню прихованих гіпоглікемій. У нічний час гіпоглікемічні епізоди також можуть бути безсимптомними, включаючи важкі та навіть потенційно небезпечні для життя пацієнта з ЦД. Саме тому вкрай важливо періодично контролювати рівень глікемії в цей часовий проміжок.

Особливої уваги потребують гіпоглікемії, які не супроводжуються звичайною клінічною симптоматикою (безсимптомні гіпоглікемії), що може ускладнити своєчасне визначення і лікування цих станів. Необхідно враховувати, що багаторазові епізоди гіпоглікемії сприяють поступовому виснаженню регуляторних запобіжних механізмів, що призводить до втрати можливості розрізняти ознаки даного стану і збільшує загрозу серйозної гіпоглікемії. Багаторазовий СКГ має велике значення для хворих з порушенням сприйнятливості до гіпоглікемії, зумовленого зниженням симпатоадреналової відповіді на гіпоглікемію. Це порушення відзначається у 20-25% пацієнтів із ЦД 1 типу й у 10% пацієнтів із ЦД 2 типу, які приймають інсулін. Таким чином, постійний СКГ супроводжується не тільки зниженням рівня HbA1c, але і зменшенням числа гіпоглікемічних станів.

Рекомендована частота СКГ в залежності від типу ЦД вказана в міжнародних і державних посібниках. Пацієнтам із ЦД 1 типу слід щодня не менше 4 разів контролювати показник глікемії, час від часу визначаючи її о 3 годині ночі. СКГ при ЦД 2 типу в дебюті захворювання і при декомпенсації необхідно здійснювати щодня кілька разів. Надалі його частота визначається видом цукрознижувальної терапії.

СКГ дозволяє виключити різкі, небезпечні коливання глікемії в повсякденному житті. Тільки постійний щоденний СКГ із заповненням щоденника пацієнта надає необхідні дані про стан вуглеводного обміну. Хворий повинен вміти визначати протягом доби показник глюкози в крові й зіставляти адекватність вживаної їжі, фізичних навантажень і доз цукрознижувальних препаратів, особливо інсуліну.

Таким чином, СКГ є важливим компонентом ефективного контролю ЦД і багато в чому залежить від хворих. Виконання СКГ вимагає постійного навчання пацієнтів із ЦД для створення практичних умінь, що дасть можливість усвідомлено користуватися результатами СКГ з метою досягнення поставлених цілей глікемічного контролю.

СКГ відіграє важливу роль у разі діабету вагітних, яким призначена інсулінотерапія; в цьому випадку потрібно виконувати СКГ не менше 7 разів на добу (перед і через 1 годину після прийому їжі, на ніч, при потребі). Слід збільшити частоту СКГ у разі зміни цукрознижувальної терапії, безпричинному погіршенні стану пацієнта, схуднення, загострення супутніх захворювань, зміни звичного способу життя, стресу.

Значення навчання хворих на ЦД

Поняття «самоконтроль» містить в собі не тільки пряме визначення глюкометром рівня глюкози в капілярної крові, а й корекцію показників, які перевищують межі встановлених величин. Самостійне контролювання позбавлене сенсу, якщо хворий не може правильно трактувати відомості й не розуміє, що робити з отриманими даними глікемії. На жаль, крім недостатньої частоти контролю глікемії у пацієнтів з ЦД, існує також низька інформованість про своє захворювання в цілому. Таким чином, вимірювання глюкози крові проводиться пацієнтами хаотично, неусвідомлено і в результаті не дає результатів.

Найважливішою метою самостійного контролю глікемії є зменшення ризику формування пізніх ускладнень ЦД. Дані про рівень глюкози крові потрібні, щоб розрахувати потребу в інсуліні, відрегулювати дієту і фізичне навантаження, визначити приховані гіпо- або гіперглікемії.

Розмовляючи з пацієнтами, нерідко можна почути, що вони краще почуваються із підвищеним рівнем цукру крові, що не відповідає цільовим значенням, а також погано переносять гіпоглікемії та/або бояться їх. Частий самоконтроль і необхідність постійно думати про своє захворювання підвищують рівень ситуативної тривожності й провокують негативні переживання. У підсумку цифри глікемії, які рекомендуються, далеко не завжди є власною метою для самих пацієнтів, і вони встановлюють для себе свої власні норми. Такі пацієнти будуть прагнути тримати рівень цукру крові в діапазоні помірної гіперглікемії, що дозволить їм вести психологічно комфортний спосіб життя.

Інша, менша частка пацієнтів із ЦД, націлена підтримувати показники цукру крові на нижній межі норми або навіть нижче цільових значень, намагаючись запобігти розвитку ускладнень ЦД. Це дає їм суб'єктивне відчуття захищеності й спокою, і, якщо у таких пацієнтів розвиваються гіпоглікемії, вони не бояться їх і переносять значно легше. Однак це не зменшує об'єктивних ризиків і ускладнень, що асоціюються з гіпоглікемічними станами.

Пацієнти з ЦД прагнуть дотримуватися звичайного ритму життя, не відчувати себе в ролі хворого, не завдавати незручностей близьким і не залежати від власного захворювання. В даному аспекті постійний СКГ для одних пацієнтів буде запорукою відмінного рівня життя і безпеки, для інших — безперервним нагадуванням про власне захворювання.

Отже, потрібно розуміти, що цілі лікаря і пацієнта щодо лікування ЦД можуть не збігатися. Нерідко наполегливість лікаря в дотриманні встановлених рекомендацій може лише збільшити тривожність пацієнта в безуспішній спробі одночасно отримати задоволення від життя і досягти хороших показників глікемії. Сам факт декомпенсації ЦД і розуміння, що цифри цукру крові не відповідають встановленим цільовим рівням, є для багатьох пацієнтів психологічним бар'єром, який дуже складно подолати.

Не менш важливе значення, ніж досягнення цільових значень глікемії, має підтримка високої якості життя пацієнта. Тому перед сімейним лікарем стоїть завдання — в діалозі з пацієнтом встановити максимально жорсткі клінічні цілі лікування захворювання, з огляду на індивідуальні особливості й власні потреби хворого, не жертвуючи його комфортом і звичним стилем життя. Повноцінна обізнаність про своє захворювання, знання техніки виміру глікемії й вміння скорегувати свій стан надають пацієнтові з ЦД впевненість і допомагають йому досягти хороших результатів.

Таким чином, досягнення і підтримання рівня глюкози крові, близького до норми, практично неможливі без повноправної участі самого пацієнта в лікуванні ЦД. Ефективний грамотний самоконтроль глікемії є одним з основних факторів уповільнення і запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень ЦД. Самостійно визначаючи глікемію, пацієнт стає активним повноцінним учасником процесу лікування, що дозволяє не тільки побачити його результат, розділяючи відповідальність з лікарем за нього, але і, відповідно, підвищує прихильність до лікування.

ДЖЕРЕЛО