Керівництво з клінічної практики ACC/AHA 2025: рекомендації щодо ведення пацієнтів з гострим коронарним синдромом
Дата публікації: 18.03.2025
Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: гкс, АКШ, ЧКВ, STEMI, керівництво з клінічної практики ACC/AHA 2025, NSTE-ACS, фібринолітична терапія, ГКС
Основні положення:
1. Антитромбоцитарна терапія:
- Пацієнтам із гострим коронарним синдромом (ГКС) рекомендована подвійна антитромбоцитарна терапія.
- Для хворих, які проходять черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), перевага надається тикагрелору або прасугрелю над клопідогрелем.
- Якщо інвазивна стратегія відкладається на понад 24 години, можливе попереднє застосування клопідогрелю або тикагрелору для зниження серцево-судинних ризиків.
Також рекомендуємо ознайомитись з матеріалом «Клінічні протоколи, настанови та стандарти в кардіології», в якому зібрані адаптовані для системи охорони здоров’я України клінічні настанови та протоколи, що слугують доказовою основою для ефективного лікування в кардіології.
2. Тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії:
- Мінімальний рекомендований термін – 12 місяців, якщо відсутній високий ризик кровотечі.
- Для пацієнтів із ризиком шлунково-кишкових кровотеч рекомендовано додатковий прийом інгібіторів протонної помпи.
- У разі доброї переносимості тикагрелору можливий перехід на монотерапію ним через місяць після ЧКВ.
- Якщо необхідна довготривала антикоагуляція, ацетилсаліцилову кислоту можна скасувати через 1–4 тижні після ЧКВ, залишаючи інгібітор P2Y12 (переважно клопідогрель).
3. Ліпідознижувальна терапія:
- Усім пацієнтам із ГКС рекомендовані високоінтенсивні статини, за необхідності – у поєднанні з езетимібом.
- Якщо рівень ЛПНЩ ≥70 мг/дл (1,8 ммоль/л) на тлі максимально переносимої дози статинів, можливе додаткове призначення езетимібу, еволокумабу, алірокумабу, інклізірану чи бемпедової кислоти.
4. Інвазивний підхід при ГКС без підйому сегмента ST:
- Пацієнтам із проміжним або високим ризиком ішемії рекомендується рання інвазивна стратегія.
- При низькому ризику ішемічних подій можливий вибір між рутинним або селективним інвазивним підходом із подальшою оцінкою потреби в реваскуляризації.
Перегляньте записи:
5. Процедурні стратегії при ЧКВ:
- Перевага надається радіальному доступу перед стегновим, щоб зменшити ризик кровотеч і судинних ускладнень.
- У складних випадках ЧКВ рекомендовано інтракоронарне зображення для точнішої оцінки уражень.
6. Повна реваскуляризація:
- Пацієнтамз інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST або ГКС без підйому сегмента ST рекомендована повна реваскуляризація.
- Вибір між аортокоронарним шунтуванням і багатосудинним ЧКВ залежить від складності ішемічної хвороби серця та супутніх патологій.
- У разі кардіогенного шоку рекомендовано екстрену реваскуляризацію винної артерії, тоді як рутинне ЧКВ інших артерій не показане.
7. Мікроаксіальні насоси при кардіогенному шоку:
- Використання таких пристроїв може бути доцільним для зниження смертності, але слід зважувати ризики ускладнень (кровотечі, ішемії кінцівок, ниркової недостатності).
8. Переливання еритроцитів:
- У пацієнтів із ГКС та анемією (без активної кровотечі) переливання еритроцитів може бути доцільним при рівні гемоглобіну <10 г/дл.
9. Вторинна профілактика:
- Через 4–8 тижнів після початку або корекції ліпідознижувальної терапії необхідно оцінити рівень ліпідів.
- Усім пацієнтам рекомендовано кардіореабілітацію, включно з домашніми програмами для тих, хто не може відвідувати заняття особисто.
Ця настанова зосереджена на невідкладному лікуванні Гострого Коронарного Синдрому (ГКС), що включає нестабільну стенокардію, NSTEMI та STEMI, які зазвичай є наслідком розриву атеросклеротичної бляшки або її ерозії, що спричиняє подальший тромбоз. Згідно з Універсальним визначенням інфаркту міокарда (ІМ), ці події класифікуються як ІМ типу 1.
Перегляньте запис
Типи інфаркту міокарда:
- Тип 1 – викликаний гострим коронарним атеротромбозом, зазвичай через розрив або ерозію атеросклеротичної бляшки з подальшим тромбозом судини.
- Тип 2 – результат дисбалансу між постачанням кисню до міокарда та його потребою, не пов’язаний із гострим коронарним атеротромбозом.
- Тип 3 – серцева смерть, що супроводжується симптомами ішемії міокарда та змінами на ЕКГ, без можливості визначити біомаркери ІМ до смерті.
- Тип 4 – ІМ, пов’язаний з процедурними ускладненнями, такими як тромбоз стента або рестеноз після черезшкірного коронарного втручання.
- Тип 5 – ІМ, що виникає після аортокоронарного шунтування.
Прогресуюче накопичення ліпідів і запалення в атеросклеротичній бляшці може призвести до її нестабільності, що своєю чергою може викликати її розрив і активацію коагуляційного каскаду. Це призводить до утворення тромбу, що порушує кровообіг у міокарді та може спричинити його ішемію і можливий некроз. З раннім початком терапії у пацієнтів із ГКС можна зменшити ризик серцево-судинних ускладнень. Однак пацієнти, які перенесли ГКС, мають високий ризик повторних серцево-судинних подій протягом кількох місяців або років, частково через існування запального середовища після ГКС, що сприяє цьому ризику.
Незважаючи на те, що точний момент переходу пацієнта з гострого ГКС до стабільнішої або хронічної форми коронарної хвороби не визначений, багато препаратів, призначених під час лікування ГКС, застосовуються і після виписки пацієнта, зокрема протягом року після події.
Таблиця 1. Електрокардіографічна інтерпретація для пацієнтів із підозрою на гострий коронарний синдром
|
Тип ГКС |
Електрокардіографічні ознаки ішемії |
Інші електрокардіографічні зміни |
|
NSTE-ACS |
Нова або передбачувана нова та зазвичай динамічна горизонтальна або низхідна депресія сегмента ST ≥0,5 мм у ≥2 суміжних відведеннях та/або інверсія зубця Т >1 мм у ≥2 суміжних відведеннях із помітним зубцем R або співвідношенням R/S >1 або минущою елевацією сегмента ST. |
Багато пацієнтів із ГКС NSTE мають або неспецифічні зміни сегмента ST, або зубця Т, або нормальну ЕКГ. Відсутність електрокардіографічних ознак ішемії не виключає ГКС. |
|
STEMI (ІМ ST) |
Нове або передбачуване нове підйом сегмента ST ≥1 мм у ≥2 анатомічно суміжних відведеннях (виміряно в точці J) у всіх відведеннях, крім V2 -V3, і ≥2 мм у чоловіків ≥40 років, ≥2,5 мм у чоловіків <40 років та ≥1,5 мм у жінок незалежно від віку у відведеннях V2 -V3. |
Задні відведення (V7 -V9) слід отримати у пацієнтів з підозрою на оклюзію лівого циркумфлексу, особливо в умовах ізольованої депресії сегмента ST ≥0,5 мм у відведеннях V1 -V3. |
|
Інші стани |
Зміни сегмента ST можуть спостерігатися при інших станах, таких як гострий перикардит, гіпертрофія лівого шлуночка, LBBB, синдром Бругада, електрокардіостимуляція правого шлуночка, синдром Такоцубо та рання реполяризація, що може заглушити діагноз STEMI. |
Новий або ймовірно новий БЛНП при появі зустрічається нечасто і не повинен розглядатися як діагностика ГІМ окремо; необхідна клінічна кореляція. Новий LBBB у безсимптомного пацієнта не є еквівалентом STEMI. |
NSTEMI вказує на інфаркт міокарда без підйому сегмента ST; і STEMI, інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST.
Ілюстрація Патріка Лейна, ScEYEnce Studios. Авторські права Фонду Американського коледжу кардіології та Американської кардіологічної асоціації, Inc., 2025 р.
Початкова оцінка підозри на ГКС
Догоспітальне обстеження та міркування щодо лікування при підозрі на ГКС
Таблиця 2. Рекомендації щодо догоспітального обстеження та лікування при підозрі на ГКС
|
Рекомендація |
Клас доказів |
Рівень доказів |
Пояснення |
|
1. У пацієнтів із підозрою на ГКС ЕКГ у 12 відведеннях повинна бути отримана та інтерпретована протягом 10 хвилин після першого контакту з лікарем (FMC), щоб ідентифікувати пацієнтів із STEMI. |
1 |
B-NR |
Це допомагає швидко визначити наявність STEMI та розпочати відповідне лікування. |
|
2. Пацієнтам із підозрою на ГКС, де початкова ЕКГ не є діагностичною для STEMI, слід проводити серію ЕКГ для виявлення ішемічних змін, коли клінічна підозра на ГКС є високою. |
1 |
C-LD |
Серійні ЕКГ дозволяють виявити додаткові випадки STEMI, які можуть бути не помічені на первинній ЕКГ. |
|
3. У пацієнтів із підозрою на STEMI рекомендовано негайно транспортувати до лікарні з можливістю ЧКВ для проведення первинного ЧКВ, з цільовим часом ≤90 хвилин від FMC до першого пристрою. |
1 |
B-NR |
Це оптимізує час до реперфузії та покращує результати лікування. |
|
4. Пацієнтам із підозрою на STEMI слід завчасно сповістити персонал швидкої медичної допомоги про лікарню з можливістю ЧКВ та активувати бригаду катетеризації. |
1 |
B-NR |
Це дозволяє скоротити час до реперфузії, що є важливим для збереження міокарда. |
|
5. Під час транспортування пацієнтів із підозрою на ГКС серійні ЕКГ дозволяють виявити додаткові випадки STEMI, яких не було на первинній ЕКГ. |
1 |
B-NR |
Це важливо для раннього виявлення STEMI і коригування лікування. |
|
6. Пряме транспортування до лікарні з можливістю ЧКВ скорочує час до реперфузії та знижує смертність порівняно з транспортуванням до лікарні без ЧКВ. |
1 |
B-NR |
Це дозволяє скоротити час до лікування і покращує результати у пацієнтів із STEMI. |
|
7. Активація катетеризаційної лабораторії на догоспітальному етапі та протоколи перенаправлення пацієнтів до закладів з ЧКВ сприяють зменшенню часу реперфузії і смертності. |
1 |
B-NR |
Впровадження таких протоколів сприяє покращенню результатів лікування у пацієнтів із STEMI завдяки швидшому доступу до ЧКВ. |
Початкова лікарняна оцінка пацієнтів із підтвердженим або підозрюваним ГКС
Таблиця 3. Рекомендації щодо первинного обстеження пацієнтів із підтвердженим або підозрюваним ГКС у лікарні
|
Рекомендація |
Клас доказів |
Рівень доказів |
Пояснення |
|
1. Пацієнтам із підозрою на ГКС рекомендується отримати та інтерпретувати ЕКГ протягом 10 хвилин, щоб допомогти в веденні пацієнта. |
1 |
B-NR |
Швидка інтерпретація ЕКГ допомагає в визначенні стратегії лікування та веденні пацієнта. |
|
2. Пацієнтам із підозрою на ГКС, у яких первинна ЕКГ не є діагностичною, слід проводити послідовні ЕКГ у 12 відведеннях для виявлення потенційних ішемічних змін. |
1 |
B-NR |
Серійні ЕКГ дозволяють виявити додаткові зміни та ускладнення, якщо первинна ЕКГ не є діагностичною. |
|
3. У пацієнтів із підозрою на ГКС необхідно якомога швидше виміряти cTn, бажано за допомогою високочутливого аналізу cTn (hs-cTn). |
1 |
B-NR |
Вимірювання рівня тропоніну є важливим для підтвердження діагнозу ГКС та керування лікуванням. |
|
4. У пацієнтів із підозрою на ГКС із початковим hs-cTn або cTn, який не є діагностичним, рекомендовані часові інтервали для повторних вимірювань. |
1 |
B-NR |
Повторні вимірювання дозволяють точніше оцінити діагноз та прогрес захворювання. Інтервали повторних вимірювань становлять 1-2 години для hs-cTn і 3-6 годин для звичайних cTn. |
Адаптовано з дозволу Gulati et al. Авторське право 2021 American Heart Association, Inc. та Американський коледж кардіологічного фонду.
Цілеспрямований анамнез і швидке обстеження є критичними для оцінки пацієнта з підозрою на ГКС. Раннє розпізнавання та початок терапії ГКС покращує результати. Швидка електрокардіографія та інтерпретація необхідні для ідентифікації STEMI. У пацієнтів з NSTE-ACS ЕКГ може бути нормальною або демонструвати транзиторне підвищення сегмента ST (виявлення високого ризику), депресію сегмента ST, інверсію зубця T або неспецифічні зміни. Депресія сегмента ST у передньоперегородкових відведеннях (V1-V3) може свідчити про розвивається задній ІМ ST. Тому її слід лікувати з високим індексом підозри за допомогою заднього відведення ЕКГ, якщо це виправдано. Своєчасне отримання ЕКГ є обов’язковим для пацієнтів з метою отримання та інтерпретації ЕКГ навченим клініцистом протягом 10 хвилин після показу.
Початкова недіагностична ЕКГ у 12 відведеннях не «виключає» або не «підтверджує» ГКС. Електрокардіографічні порушення можуть бути динамічними. Недіагностичну ЕКГ слід порівняти з попередніми ЕКГ, а під час курсу ЕД слід отримати повторну ЕКГ, щоб оцінити розвиток змін. Для оцінки ураження правого шлуночка слід отримати правосторонні відведення у пацієнтів із підозрою на нижній STEMI. Час проведення повторних ЕКГ слід визначати з урахуванням симптомів пацієнта, особливо рецидивуючого болю в грудях, і змін у клінічному стані.
cTn є біомаркером вибору для оцінки пацієнтів на предмет можливого серцевого ураження, причому перевага віддається аналізам hs-cTn. cTn є центральним у діагностиці ГІМ. Враховуючи його високу чутливість і специфічність для ураження міокарда, cTn (I або T) слід використовувати для виявлення або виключення ураження міокарда. За наявності електрокардіографічних доказів STEMI, реперфузійну терапію не слід відкладати до отримання результатів біомаркерів. Концентрація cTn >99-го процентиля верхньої контрольної межі є показником пошкодження міокарда. Аналізи hs-cTn є кращими перед звичайними аналізами cTn, оскільки чутливість і негативні прогностичні значення hs-cTn вищі.
ГІМ характеризується схемою підвищення та/або падіння значень cTn, що принаймні на 1 значення перевищує верхню референсну межу 99-го процентиля, і вважається причиною ішемії міокарда. За допомогою аналізів hs-cTn, що дозволяють виявляти циркулюючий cTn у нижчих концентраціях, можна швидше розпізнати ураження міокарда. CDP із використанням серійного тестування hs-cTn при поданні (0 годин) і через 1-2 години забезпечують високу негативну прогностичну цінність. Чоловіки та жінки можуть мати різні граничні значення при аналізі hs-cTn.
Інструменти стратифікації ризиків для пацієнтів із STEMI та NSTE-ACS
Серед пацієнтів з ГКС існує значна варіабельність короткострокової смертності та ризику MACE. Індивідуальна оцінка ризику може стати основою для обговорення з пацієнтами та прийняття рішень щодо терапевтичних втручань. Було розроблено та підтверджено кілька оцінок ризику, щоб допомогти оцінити коротко- та довготерміновий ризик пацієнта при встановленому ГКС, використовуючи загальнодоступні клінічні та лабораторні змінні.
Хоча існує кілька показників ризику, GRACE (Глобальний реєстр гострих коронарних подій) і TIMI (Тромболізис при інфаркті міокарда) для NSTE-ACS та MI STEMI добре підтверджені та можуть бути корисними для допомоги у прийнятті деяких терапевтичних рішень. Ці бали не можна використовувати як діагностичні інструменти, оскільки вони стратифікують ризик пацієнта в умовах підозрюваного або підтвердженого ГКС.
Оцінка ризику за допомогою оцінки ризику GRACE виявилася кращою, ніж суб’єктивна оцінка лікаря для прогнозування смерті або ІМ у пацієнтів з STEMI або NSTE-ACS середнього ризику. Однак немає достатніх доказів того, що рутинне використання показників ризику у пацієнтів, госпіталізованих з приводу STEMI/NSTE-ACS, призводить до зниження ризику серцево-судинних подій.
Таблиця 4. Вибрані інструменти стратифікації ризику для пацієнтів з ГКС
|
Інструмент стратифікації ризику |
Оцінка ризику GRACE (2,0) |
Оцінка ризику за TIMI для нестабільної стенокардії/NSTEMI |
Оцінка ризику TIMI для STEMI |
|
Цільова популяція |
ГКС |
Нестабільна стенокардія або NSTEMI |
STEMI |
|
Цільовий результат(и) |
У лікарні, 6 місяців, 1 рік, 3 роки, смерть або смерть/ІМ |
14-й день смерті з усіх причин, ІМ або термінова реваскуляризація |
30-денна смерть від усіх причин |
|
Використані змінні |
Оцінка госпітального ризику, Вік, Клас за Кілліпом, Систолічний артеріальний тиск, ЧСС, зміни сегмента ST, Зупинка серця при надходженні, Креатинін сироватки, Підвищені серцеві біомаркери |
Вік ≥65 років, ≥3 фактори ризику ІХС, Відомий коронарний стеноз (≥50%), Девіація сегмента ST ≥0,5 мм, ≥2 стенокардії за попередні 24 години, Застосування АСК протягом попередніх 7 днів, Підвищені серцеві біомаркери (КФК-MB або тропонін) |
Вік (65-74 роки/≥75 років) (2-3 бали), II-IV клас за Кілліпом (2 бали), Систолічний артеріальний тиск (<100 мм рт. ст., 3 бали), Частота серцевих скорочень >100 ударів на хвилину (2 бали), Підйом сегмента ST або БЛНПН (1 бал), Діабет/гіпертонія/ стенокардія (1 бал), Вага (<67 кг, 1 бал), Час до лікування >4 год (1 бал) |
Ведення пацієнтів із зупинкою серця
Таблиця 5. Рекомендації щодо ведення пацієнтів із зупинкою серця
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
C-LD |
Пацієнти з зупинкою серця та STEMI, які були реанімовані, повинні бути передані через ШМД до центру, здатного виконувати ЧШКВ. |
|
1 |
B-NR |
Пацієнти, які були реанімовані після зупинки серця і не є коматозними або коматозними з сприятливими прогностичними ознаками та ознаками STEMI, повинні пройти ЧШКВ для покращення виживання. |
|
2b |
C-LD |
У пацієнтів з зупинкою серця, які є коматозними, мають несприятливі прогностичні ознаки та ознаки STEMI, ЧШКВ може бути доцільним після індивідуальної оцінки. |
|
3: Ніякої користі |
A |
У реанімованих пацієнтів, які є коматозними після зупинки серця, електрично та гемодинамічно стабільних і без ознак STEMI, негайна ангіографія не рекомендується через відсутність користі. |
Резюме:
- Приблизно 10% пацієнтів із STEMI, яких ШМД транспортує до лікарні, мають зупинку серця поза лікарнею.
- Раннє виявлення STEMI у реанімованих пацієнтів та пряме транспортування до центру, здатного виконувати ЧШКВ, асоціюється з покращенням виживаності.
- Виживаність до виписки у пацієнтів, які є коматозними після позалікарняної зупинки серця, становить <10% незалежно від етіології.
- Пацієнти з STEMI, які знаходяться в свідомості після реанімованої зупинки серця, мають схожі результати на пацієнтів із STEMI без зупинки серця.
- Пацієнти з зупинкою серця, які досягли повернення спонтанного кровообігу (ROSC) і знаходяться в свідомості зі STEMI на ЕКГ, є кандидатами на ЧШКВ.
Стандарти медичної тактики для STEMI та NSTE-ACS
Киснева терапія
Таблиця 6. Рекомендації щодо кисневої терапії
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
C-LD |
Пацієнтам з ГКС і підтвердженою гіпоксією (насичення киснем <90%) рекомендується додаткове введення кисню для підвищення насичення киснем до ≥90% для покращення постачання міокарда киснем і зменшення симптомів стенокардії. |
|
3: Ніякої користі |
A |
Пацієнтам з ГКС і насиченням крові киснем ≥90% не рекомендується рутинне введення додаткового кисню, оскільки це не покращує серцево-судинні результати. |
Анальгетики
Таблиця 7. Варіанти знеболюючого лікування болю в грудній клітці
|
Ліки |
Шлях введення |
Рекомендоване дозування |
Міркування |
|
Нітрогліцерин |
таблетки, спрей |
0,3 або 0,4 мг кожні 5 хв за потреби до 3 доз |
Застосування у гемодинамічно стабільних пацієнтів із САТ ≥90 мм рт. ст. |
|
Нітрогліцерин |
в/в |
Починати з 10 мкг/хв і титрувати до полегшення болю та гемодинамічної переносимості |
Розглянемо наявність постійного ангінозного болю після пероральної терапії нітратами або якщо ГКС супроводжується гіпертензією чи набряком легенів. Уникайте при САТ <90 мм рт. ст. |
|
Морфін |
в/в |
2-4 мг; при необхідності можна повторювати кожні 5-15 хв. Можна розглянути дози до 10 мг |
Використовуйте для полегшення болю, стійкого до інших максимально переносимих протиішемічних препаратів. Може сповільнити ефект пероральної терапії P2Y12. Уважно стежте за побічними ефектами. |
|
Фентаніл |
в/в |
25-50 мкг; за потреби можна повторити. Можна розглядати дози до 100 мкг |
Використовуйте для полегшення болю, стійкого до інших максимально переносимих протиішемічних препаратів. Може сповільнити ефект пероральної терапії P2Y12. Уважно стежте за побічними ефектами. |
Антиагрегантна терапія
Прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК):
- Слід розпочинати з навантажувальної дози (162-325 мг) у пацієнтів з ГКС без абсолютних протипоказань якнайшвидше після надходження, незалежно від остаточної стратегії лікування (інвазивної чи неінвазивної). Після цього застосовують щоденну підтримуючу дозу.
- У пацієнтів, які не можуть приймати пероральні ліки, ректальне або внутрішньовенне введення є варіантами.
- Сучасні дані підтверджують використання низьких доз АСК без оболонки (75-100 мг) для щоденної підтримуючої терапії.
- Добова доза АСК від 75 до 100 мг перевищує мінімальну ефективну дозу для пригнічення тромбоксану A2 і дозволяє певну міжіндивідуальну варіабельність реакції на препарат.
- У пацієнтів з ГКС, яких направили на інвазивну стратегію, продовження використання повної дози АСК (300-325 мг на добу) протягом 30 днів не було кращим порівняно з низькими дозами АСК (75-100 мг на добу) для зниження MACE, але було пов’язане зі збільшенням незначних і шлунково-кишкових кровотеч.
- У відкритому РКВ, де брали участь пацієнти з атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням (ASCVD), не спостерігалося суттєвих відмінностей у MACE або серйозних кровотечах між пацієнтами, які отримували 81 мг АСК щодня, і тими, хто отримував 325 мг щодня.
- Дані підтверджують використання низьких доз АСК (75-100 мг на день) для підтримуючої терапії.
- На підставі зв’язку між дозуванням АСК та результатами в аналізі дослідження PLATO, пацієнтам, які лікуються тикагрелором, завжди слід застосовувати дози АСК ≤100 мг на добу.
Таблиця 8. Ацетилсаліцилова кислота
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
A
|
Пацієнтам з ГКС рекомендується початкова пероральна навантажувальна доза АСК, а потім щоденна низька доза АСК, щоб зменшити смертність і MACE. |
Таблиця 9. Дозування для пероральної антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з ГКС
|
Препарат |
Клінічна ситуація |
Зауваження щодо дозування |
|
АСК |
NSTE-ACS або STEMI |
Навантажувальна доза 162-325 мг перорально. АСК (не вкритий кишковорозчинною оболонкою) слід розжовувати, коли це можливо, для швидшого початку антитромбоцитарної дії. Пацієнтам, які вже приймають АСК, слід призначати навантажувальну дозу. Підтримуюча доза 75-100 мг перорально щодня (не вкрита кишковою оболонкою). |
|
Клопідогрель |
NSTE-ACS або STEMI без фібринолітика |
Навантажувальна доза 300 або 600 мг перорально. Підтримуюча доза 75 мг перорально щодня. |
|
|
STEMI з фібринолітиком |
Навантажувальна доза 300 мг перорально, якщо вік ≤75 років; Початкова доза 75 мг перорально, якщо вік >75 років. Підтримуюча доза 75 мг перорально щодня. |
|
Прасугрель |
NSTE-ACS або STEMI без фібринолітиків і ЧКВ |
Навантажувальна доза 60 мг перорально. Підтримуюча доза 10 мг перорально щодня, якщо маса тіла ≥60 кг і вік <75 років. Підтримуюча доза 5 мг перорально щодня, якщо маса тіла <60 кг або вік ≥75 років (будь обережним). |
|
Тікагрелор |
NSTE-ACS або STEMI без фібринолітика |
Навантажувальна доза 180 мг перорально. Підтримуюча доза 90 мг перорально двічі на день. |
Таблиця 10. Пероральні інгібітори P2Y12 під час госпіталізації
|
Пацієнти |
Клас та рівень доказів |
Рекомендації |
|
Усі пацієнти з ГКС (STEMI та NSTE-ACS) |
1 А |
Пацієнтам з ГКС пероральний інгібітор P2Y12 слід призначати на додаток до АСК для зниження MACE. |
|
|
3: Ніякої користі BR |
Пацієнтам з інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі не слід призначати прасугрель через гірші чисті клінічні результати. |
|
Внутрішньолікарняне лікування пацієнтів з NSTE-ACS |
1 BR |
Пацієнтам із ГКС NSTE під час ЧКВ рекомендовано прасугрель або тикагрелор для зменшення MACE та тромбозу стента. |
|
|
1 BR |
Пацієнтам із ГКС NSTE, які лікуються без планового інвазивного обстеження, рекомендується тикагрелор для зниження MACE. |
|
|
1 BR |
Пацієнтам з NSTE-ACS клопідогрель рекомендується для зниження MACE, коли прасугрель або тикагрелор недоступні, їх не можна переносити або протипоказані. |
|
|
2б B-NR |
У пацієнтів з NSTE-ACS, для яких планується інвазивна стратегія з очікуваним часом проведення ангіографії >24 годин, можна розглянути попереднє лікування клопідогрелем або тикагрелором для зниження MACE. |
|
Внутрішньолікарняне лікування пацієнтів із STEMI |
1 BR |
Пацієнтам із STEMI, які лікуються за допомогою ЧКВ, слід призначати прасугрель або тикагрелор, щоб зменшити MACE та тромбоз стента. |
|
|
1 C-LD |
Пацієнтам із STEMI, які лікуються за допомогою ЧКВ, рекомендовано клопідогрель для зменшення MACE та тромбозу стента, коли прасугрель або тикагрелор недоступні, їх не можна переносити або вони протипоказані. |
|
|
1 А |
Пацієнтам із STEMI, які лікуються за допомогою фібринолітичної терапії, клопідогрель слід застосовувати одночасно для зниження смертності та MACE. |
ГКС свідчить про гострі коронарні синдроми; АКШ — аортокоронарне шунтування; NSTE-ACS — ACS без підйому сегмента ST; ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання; STEMI — інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST.
Таблиця 11. Лікування пероральними інгібіторами P2Y12 для пацієнтів, які потребують хірургічного втручання АКШ
|
Препарат |
Тип АКШ |
Рекомендації щодо перерви |
|
Клопідогрель |
Планове АКШ |
Перерва на 5 днів перед операцією. |
|
|
Невідкладне АКШ |
Переривання щонайменше на 24 години (в ідеалі), операція може бути проведена раніше ніж через 5 днів. |
|
Прасугрель |
Планове АКШ |
Перерва на 7 днів перед операцією. |
|
|
Невідкладне АКШ |
Переривання щонайменше на 24 години (в ідеалі), операція може бути проведена раніше ніж через 7 днів. |
|
Тікагрелор |
Планове АКШ |
Перерва на 3-5 днів перед операцією. |
|
|
Невідкладне АКШ |
Переривання щонайменше на 24 години (в ідеалі), операція може бути проведена раніше ніж через 5 днів. |
Парентеральна антикоагуляція
Таблиця 12. Рекомендації щодо парентеральної антикоагуляції
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
BR |
У пацієнтів з ГКС NSTE внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину (НФГ) є корисним для зменшення ішемічних подій. |
|
1 |
BR |
Пацієнтам із ГКС NSTE, у яких не очікується ранній інвазивний підхід, еноксапарин або фондапаринукс є рекомендованими альтернативами НФГ для зменшення ішемічних подій. |
|
1 |
C-LD |
Пацієнтам із ГКС, які проходять коронарну реваскуляризацію (АКШ або ЧКВ) під час того ж госпіталізації, парентеральне введення антикоагулянтів слід продовжувати до реваскуляризації для зменшення ішемічних подій. |
|
1 |
C-EO |
У пацієнтів з ГКС, яким проводять ЧКВ, внутрішньовенний НФГ корисний для зменшення ішемічних подій. |
|
1 |
BR |
У пацієнтів із STEMI, яким проводять ЧКВ, бівалірудин корисний як альтернатива НФГ для зниження смертності та кровотечі. |
|
2б |
BR |
У пацієнтів із ГКС NSTE, яким проводять ЧКВ, бівалірудин може бути доцільним як альтернатива НФГ для зменшення кровотечі. |
|
2б |
BR |
У пацієнтів з ГКС внутрішньовенне введення еноксапарину можна розглядати як альтернативу НФГ під час ЧКВ для зменшення ішемічних подій. |
|
3: Шкода |
BR |
У пацієнтів з ГКС фондапаринукс не слід застосовувати для підтримки ЧКВ через ризик тромбозу катетера. |
|
1 |
А |
Пацієнтам із STEMI, які отримують фібринолітичну терапію, слід продовжувати парентеральну антикоагулянтну терапію протягом усього терміну перебування в лікарні або до виконання реваскуляризації для зменшення ішемічних явищ. |
|
1 |
А |
У пацієнтів із STEMI, які отримують фібринолітичну терапію та не планують проходити інвазивний підхід, еноксапарин є рекомендованим антикоагулянтом для зменшення ішемічних подій. |
|
1 |
BR |
У пацієнтів із STEMI, які отримують фібринолітичну терапію та не планують піддаватися інвазивному підходу, фондапаринукс є рекомендованою альтернативою для зменшення ішемічних подій. |
Таблиця 13. Дозування парентеральних антикоагулянтів при ГКС
|
Ліки |
Дозування |
|
НФГ |
- Початкова терапія: навантажувальна доза 60 МО/кг (макс. 4000 МО), з початковою інфузією 12 МО/кг на годину (макс. 1000 МО/год) з доведенням до терапевтичного діапазону аЧТЧ 60-80 с. - Для підтримки ЧКВ: додатковий НФГ для досягнення ACT 250-300 с. - При фібринолітичній терапії: навантажувальна доза 60 МО/кг (максимум 4000 МО) з початковою інфузією 12 МО/кг на годину (максимум 1000 МО/год). |
|
Бівалірудин |
- Для підтримки ЧКВ: 0,75 мг/кг болюсно, 1,75 мг/кг на годину внутрішньовенної інфузії під час процедури ЧКВ. - Інфузія після ЧКВ для ЧКВ: 1,75 мг/кг на годину протягом 2-4 годин після ЧКВ. - У пацієнтів із CrCl <30 мл/хв інфузію зменшують до 1 мг/кг на годину. |
|
Еноксапарин |
- Початкова терапія: 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год. Зменшіть дозу до 1 мг/кг на день підшкірно, якщо CrCl <30 мл/хв. - Для підтримки ЧКВ: якщо остання підшкірна доза була введена за 8-12 годин раніше, ввести внутрішньовенну дозу 0,3 мг еноксапарину. - З фібринолітичною терапією: Якщо вік <75 років, 30 мг внутрішньовенно болюсно, потім 1 мг/кг підшкірно кожні 12 годин. Якщо вік ≥75 років: 0,75 мг/кг підшкірно кожні 12 годин. |
|
Фондапаринукс |
- Початкова терапія: 2,5 мг підшкірно щодня. - При фібринолітичній терапії: 2,5 мг внутрішньовенно, потім 2,5 мг підшкірно щодня, починаючи з наступного дня. - Протипоказано при CrCl <30 мл/хв. - Не використовувати для підтримки ЧКВ через ризик тромбозу катетера. |
Управління ліпідами
Таблиця 14. Рекомендації щодо управління ліпідами
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
А |
Пацієнтам з ГКС рекомендується високоінтенсивна терапія статинами для зниження ризику MACE. |
|
1 |
А |
Пацієнтам з ГКС, які вже отримують терапію статинами з максимальною переносимістю з холестерином ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л), рекомендується додавання нестатинового ліпідознижувального засобу для подальшого зниження ризику MACE. |
|
1 |
BR |
Пацієнтам із ГКС із непереносимістю статинів рекомендована нестатинова ліпідознижувальна терапія для зниження рівня холестерину ЛПНЩ і ризику MACE. |
|
2а |
BR |
У пацієнтів з ГКС, які вже отримують терапію статинами з максимальною переносимістю з ХС-ЛПНЩ від 55 до 69 мг/дл (≥1,4 до <1,8 ммоль/л), доцільним є додавання нестатинового гіполіпідемічного агента для зниження ризику MACE. |
|
2б |
BR |
У пацієнтів з ГКС одночасний початок лікування езетимібом у поєднанні зі статином, який максимально переноситься, може бути розглянутий для зниження ризику MACE. |
Таблиця 15. Класифікація статинів
|
Терапія |
Статини |
Очікуване зниження холестерину ЛПНЩ |
|
Терапія високої інтенсивності |
Аторвастатин 40-80 мг Розувастатин 20-40 мг |
≥50% |
|
Терапія середньої інтенсивності |
Аторвастатин 10-20 мг Розувастатин 5-10 мг Симвастатин 20-40 мг Правастатин 40-80 мг Ловастатин 40 мг Флувастатин XL 80 мг Флувастатин 40 мг 2 рази на день Пітавастатин 1-4 мг |
≥30% до <50% |
|
Терапія низької інтенсивності |
Симвастатин 10 мг Правастатин 10-20 мг Ловастатин 20 мг Флувастатин 20-40 мг |
<30% |
Терапія бета-блокаторами і інгібіторами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
Таблиця 16. Рекомендації щодо терапії бета-блокаторами і інгібіторами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
А |
Пацієнтам із ГКС високого ризику (ФВ ЛШ ≤40%, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет або ІМПST з передньою локалізацією) показаний пероральний інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину (БРА) для зниження загальної смертності та MACE. |
|
1 |
BR |
Пацієнтам з ГКС і ФВ ЛШ ≤40%, а також із симптомами СН та/або цукровим діабетом показаний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів для зниження загальної смертності та MACE. |
|
2а |
А |
У пацієнтів з ГКС, які не відносяться до групи високого ризику, пероральний інгібітор АПФ або БРА доцільно зменшити MACE. |
|
1 |
А |
У пацієнтів з ГКС без протипоказань рекомендується ранній (<24 години) початок терапії пероральними бета-блокаторами для зниження ризику повторного інфаркту та шлуночкових аритмій. |
Реперфузія в лікарнях з ЧКВ
Таблиця 17. Рекомендації щодо проведення ЧКВ при STEMI
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендації |
|
1 |
А |
Пацієнтам із STEMI, які виникають <12 годин після появи симптомів, слід проводити ЧКВ з цільовою метою FMC для активації пристрою ≤90 хвилин або ≤120 хвилин у пацієнтів, які потребують госпіталізації, для покращення виживання. |
|
1 |
BR |
Пацієнтам з ГКС і кардіогенним шоком або гемодинамічною нестабільністю показана екстрена реваскуляризація винної судини шляхом ЧКВ або АКШ для покращення виживаності, незалежно від часу від появи симптомів. |
|
2а |
B-NR |
У пацієнтів із STEMI, який з’являється через 12–24 години після появи симптомів, ЧКВ доцільно покращити клінічні результати. |
|
2а |
C-LD |
У пацієнтів із STEMI, який спостерігається понад 24 години після появи симптомів із наявністю триваючої ішемії або небезпечної для життя аритмії, ЧКВ є доцільним для покращення клінічних результатів. |
|
3: Ніякої користі |
BR |
Пацієнтам зі стабільним станом інфаркту STEMI з повною оклюзією артерії, пов’язаної з інфарктом, понад 24 години після появи симптомів і без ознак триваючої ішемії, гострої тяжкої СН або небезпечної для життя аритмії, ЧКВ не слід проводити через відсутність користі. |
Невідкладна хірургія АКШ
Таблиця 18. Рекомендація щодо невідкладної операції АКШ
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендація |
|
2а |
B-NR |
У пацієнтів із STEMI, у яких ЧКВ неможливе або неуспішне, з великою площею міокарда під загрозою, екстрена або термінова операція АКШ може бути ефективною для покращення клінічних результатів. |
Реперфузія в лікарнях без ЧКВ
Таблиця 19. Рекомендації щодо реперфузії в лікарнях, які не підтримують ЧКВ
|
Клас доказів |
Рівень доказів |
Рекомендація |
|
1 |
А |
Пацієнтам з STEMI з передбачуваним часом від FMC до активації пристрою ≤120 хвилин або тим, у кого є протипоказання до фібринолітичної терапії, рекомендується переведення до лікарні з можливістю ЧКВ для проведення ЧКВ для зменшення MACE. |
|
1 |
А |
У пацієнтів із STEMI та появою симптомів <12 годин та очікуваною затримкою до ЧКВ >120 хвилин від FMC, фібринолітичну терапію слід призначати пацієнтам без протипоказань для зниження MACE. |
|
2а |
B-NR |
Пацієнтів із STEMI та появою симптомів через 12–24 години доцільно перевести до лікарні з можливістю ЧКВ для проведення ЧКВ, щоб зменшити розмір інфаркту та MACE. |
|
3: Шкода |
BR |
Пацієнтам лише з депресією сегмента ST, за винятком випадків підозри на справжній задній STEMI, не слід призначати фібринолітичну терапію через ризик геморагічного інсульту та великої нецеребральної кровотечі. |
Таблиця 20. Фібрин-специфічні фібринолітичні агенти для STEMI
|
Фібринолітичний засіб |
Доза |
|
Тенектеплаза (TNK-tPA) |
Одноразовий внутрішньовенний болюс на основі ваги: 30 мг (<60 кг), 35 мг (60-69 кг), 40 мг (70-79 кг), 45 мг (80-89 кг), 50 мг (≥90 кг). |
|
Ретеплаза (rPA) |
Два внутрішньовенні болюси по 10 одиниць з інтервалом 30 хвилин (вводяться протягом 2 хвилин). |
|
Альтеплаза (tPA) |
90-хвилинна інфузія на основі ваги: <67 кг – 15 мг болюсно, 0,75 мг/кг (макс. 50 мг) протягом 30 хв, 0,5 мг/кг (макс. 35 мг) протягом 60 хв; ≥67 кг – 100 мг загалом: 15 мг болюсно, 50 мг протягом 30 хв, 35 мг протягом 60 хв. |
Абсолютні та відносні протипоказання для фібринолітичної терапії при STEMI
Абсолютні протипоказання:
- Будь-який попередній внутрішньочерепний крововилив.
- Відоме структурне ураження судин головного мозку (артеріовенозна мальформація).
- Відомі злоякісні внутрішньочерепні новоутворення (первинні або метастатичні).
- Ішемічний інсульт протягом 3 місяців (крім гострого ішемічного інсульту).
- Підозра на розшарування аорти.
- Активна кровотеча або геморагічний діатез (за винятком менструації).
- Значна закрита травма голови або обличчя протягом 3 місяців.
- Внутрішньочерепні або інтраспінальні операції протягом 2 місяців.
- Тяжка неконтрольована артеріальна гіпертензія (САТ >180 мм рт.ст. або ДАТ >110 мм рт.ст.).
Відносні протипоказання:
- Хронічна, важка, погано контрольована гіпертензія в анамнезі.
- Значна гіпертензія при зверненні (САТ >180 мм рт.ст. або ДАТ >110 мм рт.ст.).
- Ішемічний інсульт в анамнезі понад 3 місяці.
- Деменція.
- Відома внутрішньочерепна патологія (не включена до абсолютних протипоказань).
- Травматична або тривала (>10 хв) серцево-легенева реанімація (СЛР).
- Велика операція протягом <3 тижнів.
- Недавня (протягом 2-4 тижнів) внутрішня кровотеча.
- Некомпресійні судинні пункції.
- Вагітність.
- Активна виразкова хвороба.
- Пероральна антикоагулянтна терапія.
Таблиця 21. Відносні протипоказання для рутинного інвазивного підходу при ГКС
|
Фактор |
Опис |
|
Високий ризик кровотечі на DAPT |
Підвищений ризик великих кровотеч при застосуванні подвійної антитромбоцитарної терапії. |
|
Тяжка тромбоцитопенія |
Кількість тромбоцитів <50 × 10⁹/л. |
|
Розвинене захворювання нирок |
Пацієнти з хронічною хворобою нирок, які не перебувають на діалізі. |
|
Гостра ниркова недостатність |
Раптове погіршення функції нирок. |
|
Обмежена тривалість життя |
Очікувана тривалість життя <1-2 років. |
|
Запущена деменція |
Важкі когнітивні порушення, що ускладнюють дотримання лікування. |
|
Відома коронарна анатомія, яка виключає ЧКВ та/або АКШ |
Неможливість провести реваскуляризацію через анатомічні особливості судин. |
|
Уподобання пацієнта |
Відмова пацієнта від інвазивного втручання. |
ГКС – гострі коронарні синдроми, DAPT – подвійна антитромбоцитарна терапія, ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання, АКШ – аортокоронарне шунтування.
На рисунку 6 узагальнено рекомендації в Керівництві ACS 2025 щодо рутинного або вибіркового інвазивного підходу до NSTE-ACS. Він не призначений для охоплення кожного сценарію або ситуації з пацієнтом, тому клініцистам рекомендується використовувати підхід Heart Team, коли рішення щодо догляду незрозумілі, і ознайомитися з супровідним допоміжним текстом для кожної рекомендації.
Управління багатосудинною ІХС у пацієнтів з ГКС
Таблиця 22. STEMI (Інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST)
|
Ситуація |
Рекомендоване лікування |
Додаткові коментарі |
|
Гемодинамічно стабільні пацієнти |
ЧКВ інфарктної артерії + ЧКВ інших значних стенозів |
ЧКВ невинних артерій знижує ризик смерті та повторного ІМ |
|
Пацієнти з комплексним ураженням |
АКШ або відтерміноване ЧКВ |
АКШ рекомендоване при стенозі лівої передньої низхідної артерії або головного стовбура |
|
ЧКВ в одній процедурі |
Можливе у стабільних пацієнтів |
Зменшує ризик повторної ішемії, але потребує ретельного відбору |
|
Кардіогенний шок |
Тільки ЧКВ інфарктної артерії |
Рутинне ЧКВ невинних артерій підвищує смертність |
Таблиця 23. NSTE-ACS (Нестабільна стенокардія/ІМ без елевації ST)
|
Ситуація |
Рекомендоване лікування |
Додаткові коментарі |
|
Стабільні пацієнти без значного стенозу зліва |
ЧКВ значних стенозів невинних артерій |
ЧКВ проводиться після відновлення кровотоку в інфарктній артерії |
|
Фізіологічна оцінка стенозу |
Використання FFR або iFR перед ЧКВ |
Допомагає оцінити потребу в інтервенції |
|
Реваскуляризація (ЧКВ або АКШ) |
Вибір методу залежить від складності ураження та супутніх хвороб |
АКШ – кращий варіант при значному багатосудинному ураженні |
|
Кардіогенний шок |
Тільки ЧКВ інфарктної артерії |
ЧКВ інших артерій під час процедури підвищує смертність |
Таблиця 24. Вибір стратегії коронарної реваскуляризації для пацієнтів з NSTE-ACS та MVD
|
Клінічна ситуація |
Переважна стратегія лікування |
Коментарі |
|
Виражений стеноз головної лівої коронарної артерії з високою складністю ІХС |
АКШ |
АКШ покращує виживаність та знижує ризик повторних подій порівняно з ЧКВ |
|
Багатосудинна ІХС зі складною або дифузною формою |
АКШ |
ЧКВ менш ефективне через високу складність уражень |
|
Цукровий діабет та багатосудинна ІХС із залученням ЛКА |
АКШ |
АКШ знижує ризик смертності у пацієнтів із ЦД та МВС |
|
Багатосудинна ІХС або складна лівобічна ІХС із тяжкою дисфункцією лівого шлуночка |
АКШ |
АКШ сприяє кращому відновленню функції ЛШ та виживаності |
Ознайомтесь з другою частиною настанови: Керівництво з клінічної практики ACC/AHA 2025: Ускладнення гострого коронарного синдрому. Довготривале лікування та вторинна профілактика
ДЖЕРЕЛО: JACC
На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.
Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.
Реєстрація
Вхід
Матеріали з розділу
Зв'язок ГЕРХ із підвищеним ризиком серцево ...
Дослідження показують, що рослинна дієта з ...
Артеріальна гіпертензія. Організація надан ...
Подолання переддіабету: висновки досліджен ...
Показники смертності і види тропоніну: огл ...
Судинний паркінсонізм та роль DAT-скануван ...
