Оптимальний антиагрегантний режим при ГКС «подвійного ризику»

Серед пацієнтів із подвійним ризиком із гострим коронарним синдромом (ГКС), які отримали стент і завершили 9–12-місячну подвійну антитромбоцитарну терапію (DAPT), ті, у кого деескалація терапії була лише клопідогрелем, а не продовжували приймати клопідогрель і аспірин. Через 9 місяців було на 25% менше кровотеч без підвищення ризику ішемії.

Результати дослідження OPT-BIRISK за участю понад 7700 пацієнтів у Китаї вважалися «подвійним ризиком», оскільки вони мали як високий ризик клінічно значущої кровотечі, так і високий ризик серйозних серцевих і церебральних подій (MACCE).

Результати надають докази цієї стратегії лікування від «великої когорти, яка спостерігалася в клінічній практиці, в якій питання про продовження DAPT проти деескалації до монотерапії клопідогрелем у цей період часу раніше не розглядалося.

Скоро на платформі навчальний курс «Антитромбоцитарна терапія на різних етапах лікування гострого коронарного синдрому»

Двобічний меч

«Антитромбоцитарна терапія — це палиця з двома кінцями: вона знижує ризик ішемії, але збільшує ризик кровотечі. Оптимальна антитромбоцитарна терапія для пацієнтів із ГКС із подвійним ризиком залишається клінічною проблемою та невирішеною проблемою для лікаря-серцево-судинного лікаря», — зазначають дослідники.

Обґрунтування  OPT-BIRISK були опубліковані в American Heart Journal у 2020 році.

У період з лютого 2018 року по грудень 2020 року дослідники зареєстрували та випадковим чином розподілили 7758 пацієнтів із подвійним ризиком у 101 центрі Китаю, які пройшли 9–12-місячну терапію DAPT (аспірин плюс клопідогрель або тикагрелор) після імплантації стента з лікарським покриттям для лікування ГКС.

Пацієнти були випадковим чином розподілені на прийом клопідогрелю плюс аспірин або клопідогрелю плюс плацебо протягом 9 місяців, а потім 3 місяці аспірину.

Первинною кінцевою точкою була кровотеча типу 2, 3 або 5, визначена Консорціумом наукових досліджень Bleeding Academic Research Consortium (BARC), через 9 місяців після рандомізації.

Ключовими вторинними кінцевими точками були MACCE (загальна смертність, ІМ, інсульт або клінічно обумовлена реваскуляризація), окремі компоненти MACCE, будь-яка кровотеча та тромбоз стента через 9 місяців після рандомізації.

Критеріями пацієнта для наявності ГКС подвійного ризику були:

• < 65 років із принаймні одним критерієм високого ризику кровотечі та принаймні одним критерієм високого ризику ішемії;

• від 65 до 78 років із принаймні одним критерієм високого ризику кровотечі або принаймні одним критерієм високого ризику ішемії;

• > 75 років.

Критеріями високого ризику кровотечі були жіноча стать, залізодефіцитна анемія, інсульт, прийом ліків проти діабету 2 типу та хронічна хвороба нирок.

Критерії високого ішемічного ризику включали тропонін-позитивний ГКС, попередній тромбоз стента, попередні серцево-судинні події (ІМ, інсульт, захворювання периферичних артерій [PAD], черезшкірне коронарне втручання [PCI]), прийом ліків проти діабету 2 типу, хронічну хворобу нирок та певні характеристики ураження.

Через 9 місяців первинна кінцева точка кровотечі 2-5 типу BARC виникла у 2,5% пацієнтів у групі клопідогрелю плюс плацебо та у 3,3% пацієнтів у групі клопідогрелю плюс аспірин.

Результати кровотечі не дивують,

— прокоментував один з авторів дослідження. Монотерапія порівняно з DAPT спричинить меншу кровотечу.

Через 9 місяців MACCE виник у 2,6% пацієнтів у групі клопідогрелю плюс плацебо та у 3,5% пацієнтів у групі клопідогрелю плюс аспірин.

Інтерпретувати цей останній висновок як «знижений ризик» MACCE «є натяжкою».

Потенційне пояснення цього висновку в дослідженні полягає в тому, що в групі порівняння (аспірин плюс клопідогрель), коли у пацієнтів була кровотеча, вони могли припинити всю антитромбоцитарну терапію, і це могло призвести до більшої кількості ішемічних подій, припустив він.

«Підвищення частоти MACCE у групі клопідогрелю та аспірину було несподіваним, — коментують дослідники, — і, можливо, тому, що геморагічні події, які частіше зустрічаються при триваючому DAPT, можуть бути пов’язані з адренергічним станом з підвищеною агрегацією тромбоцитів внаслідок гіпотензії, лікувальні процедури для лікування кровотечі та припинення прийому протиішемічних препаратів».

Згідно з багатьма літературними даними, пацієнти віком 75 років і старше, безумовно, мають подвійний ризик (навіть без будь-яких критеріїв кровотечі/ішемії), особливо після ГКС.

Хоча пацієнти відповідали критеріям подвійного ризику щодо підвищеної ішемії та кровотечі під час індексного ГКС та ЧКВ, вони були вільні від основних подій протягом принаймні 6 місяців під час DAPT, таким чином становлячи підгрупу пацієнтів із подвійним ризиком відносно низького ризику.

З усім тим, ці пацієнти (середній вік близько 65 років, 41% жінок, 52% діабет, 18% анамнез ІМ і 15% анамнез ішемічного інсульту в дослідженні подвійного ризику) представляють велику когорту, яку спостерігають у клінічній практиці. І згідно з реальним загальнонаціональним реєстром Китаю (дослідження OPT-CAD), нестабільна стенокардія становила близько 50% усіх пацієнтів з ГКС.

Автори дослідження зазначають, що важко робити узагальнення з азіатського населення. «У США ми маємо інші дані, які свідчать про те, що пацієнти з групи високого ризику можуть припинити прийом аспірину раніше ніж через 9 місяців. Це те, що робить більшість на практиці».

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com