Інсульт на тлі фібриляції передсердь: як знизити ризик розвитку?

Фібриляція передсердь (ФП) — загальновідомий фактор підвищеного ризику розвитку тяжких інвалідизуючих форм інсульту.

Зазвичай у пацієнтів із ФП — у 5–6 разів частіше виникає інсульт, на відміну від пацієнтів із синусовим ритмом. Структурно у 20-30% пацієнтів інсульт є ембологенним, джерелом якого у 90% випадків було вушко лівого передсердя. Пероральна антикоагуляція впродовж останніх десятиліть стала золотим стандартом для профілактики інсультів у пацієнтів із неклапанною ФП. Однак така стратегія супроводжується ризиком розвитку серйозних загальних кровотеч та внутрішньочерепних крововиливів (2,3 та 0,9% на рік відповідно) . Окрім цього, у пацієнтів старшого віку відзначають гіршу відповідь на застосування антикоагулянтів і, відповідно, вищий ризик розвитку інсульту. До того ж, доведено, що застосування антикоагулянтів пацієнтами із ФП, які перенесли інсульт, не гарантує від рецидиву і трапляється у 8–10% із них. Альтернативною стратегією зниження ризику розвитку інсультів та частоти розвитку фатальних кровотеч на тлі прийому антикоагулянтів розглядається методика хірургічного виключення вушка лівого передсердя як імовірної причини емболій. Розроблений пристрій  використовують для інтраперикардіального розміщення на вушко передсердя та припинення току крові у ньому. Методика пройшла всебічне випробовування у США та країнах Європейського Союзу і отримала дозвіл на клінічне застосування. Однак стратегія призначення антикоагулянтних препаратів і терміну їх застосування залишаються суперечливими. Саме це стало темою дослідження, описаного нижче.

Матеріал та методи дослідження

У дослідження залучено 102 пацієнти, яким проведено хірургічну процедуру механічного виключення вушка лівого передсердя (LAA) із застосуванням пристрою. Процедуру виконували додатково при кардіохірургічних втручаннях у 62 (60,8%) пацієнтів із ФП (62) або як самостійне втручання для профілактики інсульту у хворих групи високого ризику у 41 (40,2%) випадку. Серед кардіохірургічних процедур були: аортокоронарне шунтування (7,8%), протезування аортального та мітрального клапанів — 11,8 та 11,8%  відповідно, реконструкція висхідної аорти — 27,5% та інші втручання — 2,0%. Середній вік пацієнтів становив 72,2±9,8 року. У 41 (40,2%) в анамнезі був інсульт, у 3 (2,9%) — ускладнена кровотеча. У 65 пацієнтів ФП мала пароксизмальну (13,7%) або хронічну (50,0%) форму. Крім того, у 22,9% пацієнтів констатовано різного ступеня порушення ритму, що потребувало проведення черезшкірної катетерної абляції додаткових провідних шляхів для відновлення синусового ритму. Процедуру «лабіринт» в основному виконували у пацієнтів при втручаннях на мітральному клапані із чітко задокументованою ЕКГ історією ФП тривалістю <10 років та діаметром лівого передсердя <65 мм. Пристрій застосовували залежно від розміру LAA, які стандартно мали довжину 35; 40; 45 та 50 мм. Ефективність виключення з кровотоку вушка лівого передсердя контролювали інтраопераційно шляхом черезстравохідної ехоКГ. Довжина залишкової кукси вушка лівого передсердя після накладання кліпси не перевищувала 1 см. Час спостереження пацієнта становив 510±184 днів. Ускладнень, повʼязаних із застосуванням пристрою для виключення лівого передсердя, не виявлено на всіх етапах спостереження.

Прийом оральних антикоагулянтів (ОАК) відновлювали в перший день після операції з урахуванням стану гемостазу і продовжували принаймні до трьох місяців у післяопераційний період. Повну відміну їх застосування обґрунтовували досить зважено, всебічно розглядаючи існуючі чинники на продовження їх використання: дані історії хвороби, високий ризик тромбоемболічних ускладнень, наявний штучний клапан серця або ж перенесений в анамнезі тромбоз глибоких вен чи виявлені бодай мінімальні тромботичні утворення у куксі лівого передсердя. Незважаючи на істотну користь від припинення прийому ОАК, їх повне виключення з лікувального процесу, на думку дослідників, не може розглядатися в категоричній формі, оскільки кінцевою метою процедури є виключення вушка лівого передсердя з кровотоку як чинника ембологенного інсульту. Розрахована частота ризику розвитку інсульту за шкалою CHA2DS2-Vasc у когорті пацієнтів —  учасників обстеження, імовірно, становила 4,0%. 

Отримані результати практично відсутніх хворих із інсультом за період спостереження (показник безінсультного стану в оперованих, розрахований за методом Каплана — Мейєра становив 98,9%) доводять правильність вибраної тактики. Вибрана стратегія зваженого призначення ОАК сприяє мінімізації тромбоутворень у куксі вушка лівого передсердя та стабільній  роботі пристрою.  Як зазначають дослідники, застосування пристрою  виключення вушка лівого передсердя із клемою/кліпсою убезпечує від рецидиву тромбоемболічних інсультів на тлі ФП та гарантує безпеку розміщення пристрою у середньостроковій перспективі. Крім цього, застосована стратегія зваженої дозованої антикоагуляції значно підвищила ефективність виключення вушка лівого передсердя із кровотоку механічним кліпуванням.

Оригінал: DOI