Про що свідчить серцевий шум

ВВС є результатом несприятливого поєднання генетичної схильності і дії зовнішніх чинників. Причиною від 6 до 36% випадків ВВС є хромосомна патологія та зумовлені нею синдроми.

 Моногенна етіологія доведена у близько 8% випадків, а основна частка – близько 90 %.

Про актуальність і важливість проблеми свідчать факти:

• Серед причин ранньої неонатальної дитячої смертності домінують несумісні з життям вроджені вади розвитку.
• Практично 26% випадків перинатальної і неонатальної смертності пов’язують із вродженою патологією дитини.
• Вади серця складають 30% серед усіх вроджених вад.

За Наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія», вадою серця називають таке органічне ураження клапанів серця, його перегородок, великих судин та міокарда, яке призводить до порушення функції серця, застою крові в венах, тканинах і органах, збіднення кров’ю артеріального русла.

За етіологією ВВС поділяються на дві групи:

• Зумовлені порушенням формоутворення, що є патологією ембріонального розвитку серцево- судинної системи.
• Такі, що розвинулися внаслідок захворювань ендокарда, перенесених у внутрішньоутробний період.

Для кращого розуміння патогенезу ВВС, слід згадати особливості кровоносної системи плода. До народження не функціонує мале коло кровообігу. Артеріальна кров підходить до плоду від матері по непарній пупковій вені (після народження вена заростає, утворюючи круглу зв’язку печінки). Кров у судинах є мішаною.

Між пупковою і нижньою порожнистою венами функціонує анастомоз — венозна протока (заростає після народження, утворюючи венозну зв’язку печінки). Через овальний отвір (розміщений у міжпередсердній перегородці) кров із нижньої порожнистої вени надходить з правого передсердя — в ліве. Між дугою аорти і легеневим стовбуром функціонує артеріальна протока, через яку кров, що потрапила із правого шлуночка у легеневий стовбур, проходить у велике коло кровообігу.

Голова, шия, верхні кінцівки та верхня частина тулуба отримують більш насичену киснем мішану кров. До плаценти венозна кров плода потрапляє через парні пупкові артерії.

Після народження, з появою дихання, починає функціонувати мале коло кровообігу. Пупкові судини плода заростають на 6-7 день, артеріальна протока — на 9-10-й, отвори у перегородках — в перші місяці життя. Виникнення ряду вроджених вад серця та магістральних судин пов’язане з порушеннями в постнатальний період: формування відкритої артеріальної протоки, дефекту міжпередсердної перегородки в ділянці овального вікна.

Обсяг медичних послуг при ВВС, за Наказом 436, включає:

• Оперативне лікування вади серця.
• Лікування серцевої недостатності та її ускладнень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

• Одужання хворих та поліпшення клінічного стану після хірургічного лікування.
• Відсутність прогресування серцевої недостатності при консер­вативній терапії.
• Підвищення толерантності до фізичного навантаження.
• Зменшення кількості госпіталізацій.

Але на хірургічне лікування важливо своєчасно скерувати маленького пацієнта. На жаль, з багатьох причин, ВВС не завжди діагностують пренатально. Клінічні прояви і перебіг захворювання визначаються видом вади, характером гемодинамічних порушень і термінами появи декомпенсації кровообігу. Своєчасність діагностики визначає характер і ефективність лікування, а отже, і тривалість, і якість життя пацієнта.

Порушення гемодинаміки відбувається, в основному, внаслідок двох факторів (або їх поєднання):

• наявності перешкоди на нормальному шляху кровотоку;
• зміни нормального напрямку руху крові (так зване шунтування або скидання крові).

Часто клінічний стан дитини є порівняно задовільним попри вроджену ваду серця, що потребує оперативного лікування. Втомлюваність при смоктанні, поганий набір ваги, аномальна блідість, ціаноз, рясне потовиділення та висока частота дихання — при появі цих симптомів, лікарю первинної ланки слід запідозрити ВВС. Особливої уваги потребують діти, у яких прослуховується серцевий шум.

Як стверджує Настанова 00584 «Серцеві шуми у дітей», вібруючий звук можна вислухати як мінімум у кожної п’ятої дитини, а іноді і більше ніж у половини дітей (наприклад, у випадку гарячки).

Лікарю первинної ланки важливо диференціювати природу шуму.

Систоличний шум функціонального характеру:

• здебільшого є вібруючим;
• найкраще вислуховується у третьому міжреберному проміжку по лівому краю груднини;
• значно гірше вислуховується у положенні стоячи.

При дефекті міжшлуночкової перегородки шум має форму плато. Він починається одразу після першого серцевого тону та закінчується з другим тоном. Часто є свистячим. Точка найкращого вислуховування шуму знаходиться у 3–4 міжреберних проміжках.

При дефекті міжпередсердної перегородки:

• точка найкращого вислуховування шуму зазвичай розташована між другим та третім міжреберними проміжками зліва.
• вислуховується стійке розщеплення другого серцевого тону, в тому числі на видиху;
• іноді можна вислухати додатковий слабкий систолічний шум над легеневою артерією.

Для двостулкового аортального клапану або аортального стенозу  характерний шум у верхній частині правого краю грудини.

Шум при стенозі легеневої артерії більш грубий, ніж при ДМПП або фізіологічному шумі вигнання. Його можна також вислухати зі спини.

Відкрита артеріальна протока:

• спричиняє появу шуму, що вислуховується в систолу і продовжує звучати після другого серцевого тону (безперервний або "машинний" шум);
• точка найкращого вислуховування шуму розташована під лівою ключицею;
• невелика відкрита артеріальна протока може проявлятися систолічним шумом в області легеневої артерії.

Діастолічний шум рідко буває функціональним.

Шум, вислуханий під час гарячки, зазвичай є фізіологічним шумом вигнання, що може не вислуховуватись за інших обставин. Винятком з цього правила є 1–2-місячні немовлята, у яких слід завжди серйозно ставитись до серцевих шумів.

Жоден систолічний шум не можна вважати фізіологічним до виключення діагнозу коарктації аорти. Крім пальпації пульсу на стегнових артеріях, потрібно виміряти артеріальний тиск на правій руці та на стегні або гомілці. У нормі систолічний АТ на нозі як мінімум не нижчий, ніж тиск на руці.

Іноді доводиться чути від колег, що натепер не треба витрачати багато часу на діагностику серцевого шуму за допомогою стетоскопу, адже існує безліч інструментальних методів діагностики. Але досить часто діагностика вродженої вади серця починається саме від уважного ставлення лікаря первинної ланки до кожного пацієнта.