Оцінка та профілактика укусу кліща

Хвороба Лайма є найпоширенішою кліщовою хворобою в Сполучених Штатах, Канаді та Європі. Це спірохетна інфекція, спричинена видами родини спірохет Borreliaceae.

Borrelia burgdorferi у Сполучених Штатах і переважно B. afzelii та B. garinii в Європі та Азії передаються через укуси інфікованих кліщів Ixodes ricinus complex. Хвороба Лайма може вражати шкіру, суглоби, нервову систему та серце. У Сполучених Штатах іксодові кліщі також можуть передавати гранулоцитарний анаплазмоз і бабезіоз людини. У Європі вони також можуть передавати вірус кліщового енцефаліту, а в США вони можуть передавати близькоспоріднений вірус під назвою вірус енцефаліту Повасана (також званий вірусом оленячого кліща).

Перегляньте запис:

У своєму життєвому циклі кліщі мають три стадії: личинка, німфа і доросла особина. Хвороба Лайма найчастіше передається німфальними кліщами, які зазвичай найбільш активні наприкінці весни та на початку літа в регіонах з помірним кліматом. Дорослі кліщі також можуть передавати хворобу Лайма, але це трапляється рідше, тому що дорослі кліщі рідше кусають людей і тому, що вони більші, а отже, їх швидше виявлять і видаляють. Дорослі кліщі найбільш активні в теплі дні восени.

Особи з найвищим ризиком захворювання на хворобу Лайма – це ті, хто живе в ендемічному регіоні та професійно (наприклад, працівники лісового господарства та телефонних ліній) або відпочиває (наприклад, полювання, кемпінг, походи, садівництво, діти, які граються в лісистій місцевості) під впливом кліщів. Однак у високоендемічних районах люди можуть бути під загрозою навіть у своїх дворах, особливо там, де стикаються трав’янисті ділянки та ліси.

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРЕДАЧУ

Постановка наступних запитань може допомогти в оцінці ризику хвороби Лайма після укусу кліща:

• Чи належав кліщ до роду іксодових ?
• Чи був кліщ личинкою, німфою чи дорослим кліщем?
• Чи був кліщ прикріплений?
• Скільки часу був прикріплений кліщ?
• Кліщ нагрубав?

Важливість цих факторів обговорюється нижче.

Розмір і зовнішній вигляд кліща  —  розмір і зовнішній вигляд кліща можуть бути корисними підказками для визначення ризику передачі захворювання, але достовірність цієї інформації сильно залежить від досвіду людини, яка дивиться на кліща. Пацієнти іноді плутають укуси кліщів з укусами інших видів членистоногих. Наприклад, в одному дослідженні 6 відсотків зразків, наданих клініцистами для ідентифікації кліщів, насправді були членистоногими (найчастіше жуками та вошами), а не кліщами.

Німфові іксодові кліщі зазвичай крихітні та круглі (розміром із макове зернятко) перед годуванням.

Дорослі Ixodes scapularis більші за німфальні форми. Ненаповнені дорослі особини мають довжину приблизно 3 мм.

Прикріплення кліща  —  кліщі, які харчуються, міцно прикріплені до шкіри. Крихітний круглий кліщ, який ходить по поверхні шкіри або який легко видаляється, ще не почав процес живлення і тому не здатний передавати хворобу Лайма.

Тривалість прикріплення кліща є важливою для оцінки ризику передачі хвороби Лайма. B. burgdorferi рідко передається протягом перших 48 годин після прикріплення кліща. Як приклади:

• Дослідження профілактики хвороби Лайма показало, що серед суб’єктів, укушених німфальними кліщами, у яких можна було оцінити тривалість прикріплення, ризик хвороби Лайма становив 25 відсотків, якщо кліщ харчувався протягом 72 годин, порівняно з 0 відсотками, якщо кліщ харчувався протягом менший період. Окреме дослідження показало, що захворюваність на хворобу Лайма була значно вищою, якщо тривалість прикріплення становила щонайменше 72 години: у 3 із 15 таких пацієнтів (20 відсотків) розвинулася хвороба Лайма порівняно з 1 із 94 (1 відсоток), у яких кліщ був прикріплений менше ніж на 72 години.
• В іншому дослідженні ризик передачі хвороби Лайма від міцно прикріпленого, але не нагніченого кліща становив лише 1 відсоток у дослідженні, яке проводилося в ендемічній для Лайма області, де приблизно 15 відсотків кліщів були інфіковані B. burgdorferi.

Коли кліщі, що харчуються, наповнюються кров’ю, вони виділяють слину в рану від укусу. Проте дослідження на тваринах показують, що спірохети не виявляються в слині кліща приблизно через 48 годин після того, як він починає харчуватися.

48-годинний період, потрібний B. burgdorferi для міграції із середньої кишки до слинних залоз іксодового кліща, контрастує з набагато коротшим часом, необхідним кліщам того ж виду для передачі організмів, що викликають гранулоцитарний анаплазмоз людини (HGA, раніше називався гранулоцитарний ерліхіоз людини; Anaplasma phagocytophilum) і бабезіоз (Babesia microti). Babesia та Anaplasma spp присутні в слинних залозах кліща до початку живлення.

Хоча часто важко визначити, як довго кліщ був прикріплений, може бути корисно, якщо пацієнт зможе згадати ситуацію, в якій він або вона могли отримати укус кліща (наприклад, прогулянка лісом).

Кліщі від’єднуються і відпадають після того, як насичуються кров’ю. Набряклі кліщі більші і мають кулясту форму. Таким чином, якщо пацієнт повідомляє, що виявив вже наповненого не прикріпленого кліща (на своєму тілі чи вдома), ризик передачі захворювання, ймовірно, вищий.

УПРАВЛІННЯ

Швидке видалення прикріплених кліщів є першим кроком для запобігання передачі хвороби Лайма після укусу кліща. Після видалення кліща деяким пацієнтам може бути корисна антимікробна профілактика. Ці питання детально розглядаються нижче.

Техніка видалення кліща

Щоб звести до мінімуму утримання залишків кліща в шкірі, були вивчені різні методи видалення кліща.

● Використовуйте пінцет з тонким кінчиком (або маленькі щипці), щоб захопити кліща якомога ближче до поверхні шкіри. Пінцет повинен захоплювати голову кліща і не стискати тіло кліща. За відсутності пінцета або щипців, витягніть кліща вручну, використовуючи папір або тканину, щоб захистити пальці під час вилучення кліща.

● М’яко, але міцно потягніться вгору, постійно натискаючи.

• Не стискайте, не розчавлюйте та не проколюйте тіло кліща, оскільки його рідина може містити збудників інфекції.

● Не смикайте і не крутіть кліща, оскільки це може призвести до того, що ротові частини можуть відірватися та залишитися в шкірі.

• Якщо ротові частини кліща залишилися в шкірі, рекомендуємо почекати, поки частини спонтанно випадуть; їх викопування може збільшити ризик інфікування м’яких тканин.

● Після видалення кліща продезінфікуйте місце укусу та вимийте руки спиртом або водою з милом.

● Після видалення кліща укушена особа (або особи, які доглядають) повинні спостерігати за місцем укусу на предмет розвитку мігруючої еритеми (МЕ) протягом 30 днів. Компоненти слини кліща можуть спричинити транзиторну еритему, яку не слід плутати з МЕ.

Техніки, які не рекомендуються, включають застосування вазеліну, лаку для нігтів, ізопропілового спирту або гарячого сірника. На відміну від використання пінцета, було встановлено, що ці методи збільшують ймовірність того, що частини рота кліща залишаться в шкірі господаря.

Протимікробна профілактика  —  Протимікробна профілактика доксицикліном після укусу кліща доцільна для деяких пацієнтів.

Підхід до профілактики

• Показання – Антибіотикопрофілактика показана невагітним дорослим і дітям, які відповідають усім наступним критеріям:
  • Прикріплений кліщ ідентифікується як дорослий або німфальний кліщ I. scapularis (оленячий кліщ).
  • Вважається, що кліщ був прикріплений протягом ≥36 годин на основі ступеня нагрубання або часу впливу.
  • Профілактику починають протягом 72 годин після видалення кліща.
  • Укус відбувається в дуже ендемічній місцевості.
  • Доксициклін не протипоказаний.

У вагітних пацієнтів разова доза доксицикліну навряд чи завдасть шкоди плоду чи матері, і немає підстав вважати, що користь від профілактики доксицикліном буде меншою під час вагітності. Хоча старші тетрацикліни протипоказані під час вагітності через ризик гепатотоксичності у матері та несприятливого впливу на кістки та зуби плода, авідність доксицикліну щодо кальцію низька, і вважається, що він безпечний для короткочасного застосування вагітним жінкам і маленьким дітям, особливо коли немає інших варіантів лікування.

• Протимікробна схема – для пацієнтів, які відповідають критеріям профілактики, рекомендована доза доксицикліну становить 200 мг для дорослих і 4,4 мг/кг до максимальної дози 200 мг для дітей, яка дається одноразово. Рекомендації стверджують, що в зонах високого ризику дітям будь-якого віку можна застосовувати одноразову профілактичну дозу доксицикліну, щоб зменшити ризик зараження хворобою Лайма після укусу інфікованого кліща I. scapularis. Однак у дітей ефективність цього підходу та відповідної схеми не встановлено, оскільки профілактика доксицикліном у дітей віком до 12 років не вивчалася, а рекомендації в основному екстрапольовані з досвіду дорослих.

Якщо пацієнт відповідає критеріям для профілактики, але не може приймати доксициклін (наприклад, відомі побічні реакції або протипоказання), ми погоджуємося з рекомендаціями та, як правило, не призначаємо альтернативний антибіотик або схему лікування. Немає даних, які б підтверджували ефективність короткого курсу іншого антибіотика; тривалі курси антибіотиків можуть призвести до побічних ефектів; стандартне лікування антибіотиками є високоефективним, якщо хвороба Лайма дійсно є, і ризик розвитку серйозних ускладнень хвороби Лайма після розпізнаного укусу кліща надзвичайно низький.

• Пацієнти, які не проходять профілактику . Для пацієнтів, які не проходять профілактику (наприклад, вони не відповідають критеріям, вони не можуть приймати доксициклін, вони вирішили не приймати профілактичні засоби), прийнятною альтернативою є спостереження за місцем укусу кліща та лікування Лайма захворювання, якщо розвивається МЕ-висип. Цей підхід є доцільним, оскільки у більшості пацієнтів, інфікованих B. burgdorferi, розвивається ЕМ, і результати ранньої терапії є чудовими.

Серологічне дослідження  —  під час укусу кліща не слід проводити серологічне дослідження для встановлення нового діагнозу B. burgdorferi , оскільки антитіла до спірохети ще не з’явилися.

Після початку МЕ:

• Антитіла імуноглобуліну (Ig) M до B. burgdorferi зазвичай з’являються протягом одного-двох тижнів.
• Антитіла IgG до B. burgdorferi зазвичай з’являються протягом одного-шести тижнів, залежно від типу тесту, який використовується (наприклад, С6 проти вестерн-блоту).

Крім того, ми зазвичай не проводимо рутинне подальше тестування через чотири-шість тижнів після укусу для безсимптомних пацієнтів, оскільки для виявлення безсимптомного сероконвертора довелося б перевірити багатьох пацієнтів, а переваги антимікробної терапії для безсимптомних пацієнтів неясні.

Тестування кліщів  —  у більшості випадків ми не надсилаємо кліщів для ідентифікації виду, якщо кліщ видалений і доступний для тестування. Хоча деякі клініцисти вважають це корисним, оскільки цю інформацію можна використовувати для консультування пацієнтів щодо потенційного ризику хвороби Лайма або інших супутніх інфекцій, ми не будемо відкладати профілактику до отримання цих результатів, якщо зазначені вище критерії відповідають.

Тестування окремих кліщів на B. burgdorferi методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) також доступне в продажу; однак цей тип тестування не рекомендується, оскільки результати не впливають на клінічне лікування. Наприклад, якщо кліщ не був прикріплений протягом принаймні 36 годин, малоймовірно, що він передав хворобу, і не слід пропонувати профілактику, навіть якщо ПЛР позитивний. Навпаки, якщо кліщ був прикріплений протягом ≥36 годин, то рекомендована профілактика, а затримка з початком профілактики під час очікування результатів тестування може бути шкідливою.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.