Рекомендації щодо ведення черепно-мозкової травми: систематичний огляд і метааналіз

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з частих причин звернення по невідкладну медичну допомогу. Навіть при відносно легкій травмі комп’ютерна томографія може виявити невеликі внутрішньочерепні крововиливи, після чого пацієнта нерідко госпіталізують, повторно проводять КТ або направляють на консультацію нейрохірурга.

Водночас далеко не всі пацієнти з невеликими травматичними змінами на КТ мають однаковий ризик погіршення. У частини з них імовірність неврологічного погіршення, необхідності нейрохірургічного втручання або смерті залишається дуже низькою. Саме для таких ситуацій була розроблена система Brain Injury Guidelines (BIG) — алгоритм стратифікації ризику при ЧМТ, який враховує клінічний стан пацієнта та характер змін на КТ головного мозку.

Пацієнтів розподіляють на три категорії — від BIG1, що відповідає найнижчому ризику, до BIG3, яка характеризує пацієнтів із вищою ймовірністю ускладнень.

При оцінці враховують:

• результати неврологічного огляду;
• наявність інтоксикації;
• прийом антикоагулянтної або антитромбоцитарної терапії;
• наявність перелому черепа;
• вид і розмір внутрішньочерепного крововиливу;
• кількість і поширеність внутрішньочерепних ушкоджень.

До категорії найнижчого ризику зазвичай належать пацієнти зі збереженим неврологічним статусом, без прийому антикоагулянтів і з невеликими травматичними змінами на КТ. Для таких пацієнтів алгоритм передбачає короткочасне клінічне спостереження без обов’язкової повторної КТ або рутинної нейрохірургічної консультації, якщо стан залишається стабільним.

Основні результати

У новому систематичному огляді та метааналізі дослідники проаналізували накопичені за понад десятиліття дані щодо ефективності цієї системи.сБуло переглянуто 4733 публікації, після чого 47 робіт відібрали для систематичного аналізу. Для кількісного метааналізу були придатні 23 дослідження, у яких оцінювали оригінальну систему BIG. Даних щодо модифікованих варіантів алгоритму поки було недостатньо для повноцінного об’єднаного аналізу.

Основними несприятливими результатами були:

• неврологічне погіршення;
• необхідність нейрохірургічного втручання;
• смерть.

Для категорії BIG1 система продемонструвала дуже високу чутливість щодо виключення цих небезпечних наслідків. Чутливість щодо прогнозування відсутності неврологічного погіршення становила 98,3%, а щодо необхідності нейрохірургічного втручання — 98,7%. Для прогнозування смерті чутливість становила 98,2%. Ці показники свідчать, що система добре виявляє пацієнтів, які не належать до справді низького ризику, і лише невелика частка несприятливих подій може залишитися непередбаченою. Водночас специфічність BIG1 була низькою — приблизно 13–14% залежно від оцінюваного результату.

Це означає, що система є достатньо обережною: вона добре підходить для відбору пацієнтів із низьким ризиком, однак значну кількість людей все одно може відносити до категорій, які потребують більш інтенсивного спостереження або додаткових ресурсів, навіть якщо тяжких ускладнень у них зрештою не виникне. Дані окремих сучасних досліджень також підтримують таку стратегію. У низці когорт пацієнти категорій BIG1 і BIG2 не потребували нейрохірургічних втручань, тоді як клінічне погіршення та прогресування крововиливу значно частіше спостерігалися серед пацієнтів BIG3.

Особливо важливим є питання повторної КТ. У клінічній практиці пацієнтам із травматичним внутрішньочерепним крововиливом нерідко виконують контрольне дослідження навіть при стабільному неврологічному статусі. Однак у пацієнтів із низьким ризиком невеликі радіологічні зміни на повторній КТ не завжди призводять до зміни лікування. Це підтримує підхід, за якого рішення про повторну візуалізацію приймають не автоматично, а з урахуванням клінічного стану та рівня ризику. Ще одна потенційна перевага алгоритму — зменшення непотрібних міжлікарняних переведень.

Пацієнтів із будь-яким внутрішньочерепним крововиливом іноді переводять до лікарень із нейрохірургічним відділенням лише через сам факт позитивної КТ. Водночас результати досліджень свідчать, що частина пацієнтів із категоріями низького ризику може безпечно отримувати допомогу без такого переведення за умови стабільного стану та можливості належного спостереження.

Перегляньте запис:

Практичне значення

Результати метааналізу свідчать, що система BIG може бути корисним інструментом для стратифікації ризику при ЧМТ із патологічними змінами на КТ.

Її використання потенційно дозволяє визначати пацієнтів, яким за стабільного стану можуть не знадобитися:

• госпіталізація на тривалий термін;
• рутинна повторна КТ;
• негайна консультація нейрохірурга;
• переведення до спеціалізованого нейрохірургічного центру.

Це може зменшити навантаження на відділення невідкладної допомоги, нейрохірургічні служби, діагностичні підрозділи та систему міжлікарняного транспортування без суттєвого зниження безпеки пацієнтів. Однак алгоритм не повинен замінювати клінічну оцінку лікаря.

Особливо обережного підходу потребують пацієнти з погіршенням неврологічного статусу, значними внутрішньочерепними крововиливами, прийомом антикоагулянтів або антитромбоцитарних засобів, переломами черепа та іншими факторами високого ризику.

Також низька специфічність показує, що систему ще можна вдосконалювати. Модифіковані варіанти BIG потенційно можуть точніше визначати, кому справді потрібні додаткові дослідження чи консультації, однак для цього необхідні подальші дослідження.

Важливо також, що результати метааналізу не означають, що будь-якого пацієнта з невеликою кровотечею на КТ можна автоматично виписати. Безпечне застосування такого підходу залежить від правильного відбору пацієнтів, повторної клінічної оцінки, стабільного неврологічного статусу та можливості швидко повернутися по медичну допомогу при появі нових симптомів.

Таким чином, стандартизована стратифікація ризику може допомогти зробити ведення пацієнтів із легкою ЧМТ більш раціональним, скоротивши непотрібні обстеження та переведення, водночас концентруючи ресурси на пацієнтах із реально високим ризиком ускладнень.

ДЖЕРЕЛО: Link.springer

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.