Анестезія у пацієнтів із захворюваннями печінки: передопераційна оцінка та лікування
Дата публікації: 25.12.2024
Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: гемодинаміка, моніторинг, гемостаз, коагулопатія, тромбоцити, резекція печінки, асцит, фармакокінетика, альбумін, захворювання печінки, анестезія,, передопераційна оцінка, леткі анестетики, внутрішньовенні анестетики, нервово-м’язові блокатори, транспечінковий портосистемний шунт, післяопераційне лікування, фібриноген, вазопресори, портальний тиск
Анестезія у пацієнтів із захворюваннями печінки є складною та вимагає ретельної підготовки, оскільки печінка впливає на більшість систем організму. Врахування особливостей функції печінки та її взаємодії з анестетиками є критично важливим для зниження ризиків.
Встигніть до Нового року пройти курс та отримати сертифікат:
Передопераційна оцінка
1. Анамнез і фізикальне обстеження
- Включають оцінку факторів ризику, ознак і симптомів захворювань печінки.
- Рутинні дослідження функції печінки не рекомендуються без клінічних показань.
2. Вплив захворювання печінки на організм
- Може зачіпати різні органи: серцево-судинну, дихальну, нервову системи.
- У пацієнтів із гострим гепатитом або печінковою недостатністю планові операції відкладають.
3. Гемостаз
- Стандартні тести, як-от PT та INR, не є точними предикторами кровотечі.
- Рівні фібриногену слід підтримувати ≥150 мг/дл, кількість тромбоцитів — >50 000/мкл.
Таблиця 1. Протипоказання до планових операцій у пацієнтів із захворюваннями печінки
|
Категорія |
Стан |
|
Гострі стани |
Гострий алкогольний гепатит |
|
|
Гостра печінкова недостатність |
|
|
Гострий вірусний гепатит |
|
Цироз печінки |
Цироз печінки класу C за Чайлд-П’ю |
|
Хронічні захворювання печінки |
Важкий хронічний гепатит |
|
Коагулопатія |
Подовження протромбінового часу >3 секунд (незважаючи на прийом вітаміну К) |
|
|
Кількість тромбоцитів <50 000/мм³ |
|
Позапечінкові ускладнення |
Важкі позапечінкові ускладнення |
|
|
Гостра ниркова недостатність |
|
|
Кардіоміопатія, серцева недостатність |
|
|
Гіпоксемія |
Вибір анестетиків
1. Леткі анестетики
- Сучасні агенти, як-от ізофлуран, севофлуран, десфлуран, є безпечними для пацієнтів із печінковими захворюваннями.
- Галогенові анестетики (наприклад, галотан) не використовують через ризик гепатотоксичності.
2. Внутрішньовенні анестетики
- Безпечні за умов підтримання адекватного серцевого викиду та артеріального тиску.
3. Фармакокінетика анестетиків
- Зміна метаболізму, зв’язування з білками та об’єму розподілу може впливати на ефективність препаратів.
- Опіоїди потребують обережного дозування, зокрема морфін і гідроморфон.
- Нервово-м’язові блокатори (рокуроній, векуроній) можуть мати подовжену дію.
Таблиця 2. Застосування анальгетиків у дорослих із прогресуючим захворюванням печінки або цирозом
|
Категорія |
Препарат |
Особливості фармакокінетики |
Рекомендації щодо застосування |
|
Неопіоїдні анальгетики |
Ацетамінофен (парацетамол) |
Зменшення запасів глутатіону при цирозі або недоїданні, подовження періоду напіврозпаду. Активне вживання алкоголю підвищує токсичність. |
Допустима доза: ≤2 г/добу при ХЗП або компенсованому цирозі. Уникайте при прогресуючому ХЗП, активному вживанні алкоголю, поганому харчуванні. Уважно контролюйте сумісні препарати з ацетамінофеном. |
|
|
Неселективні НПЗЗ |
Ризик кровотечі, порушення функції нирок, асциту. Підвищена біодоступність і токсичність. |
Не рекомендовані. Використовуйте низькі дози ацетамінофену як альтернативу. |
|
|
Селективні інгібітори ЦОГ-2 |
Недостатньо даних щодо безпеки, ризик серцево-судинних подій. |
Уникайте застосування. При необхідності використання целекоксибу — знижуйте дозу на 50% для класу B за Чайлд-П’ю. |
|
Опіоїдні анальгетики |
Фентаніл |
Метаболізується CYP3A4, нетоксичні метаболіти. Можливе накопичення при тривалому застосуванні. |
Добрий вибір для пацієнтів із цирозом. Зменшити дозу і частоту на 25-50% при повторному дозуванні. Трансдермальні пластирі — з половини стандартної дози. |
|
|
Гідроморфон |
Метаболізується шляхом глюкуронізації, активні метаболіти не накопичуються. |
Рекомендований для пацієнтів із прогресуючою ХЗП або цирозом. Зменшити дозу і частоту на 50%. |
|
|
Гідрокодон, оксикодон |
Метаболізується CYP2D6/CYP3A4. Змінна ефективність і ризик накопичення. |
Уникати при ХЗП або цирозі. Альтернативи: фентаніл або гідроморфон. |
|
|
Морфін |
Збільшена біодоступність (до 100%), накопичення метаболітів із токсичними ефектами. |
Зменшити дозу і частоту на 50%. Уникати у пацієнтів із цирозом і нирковою недостатністю. |
|
|
Меперидин, кодеїн |
Непередбачувана аналгетична ефективність, ризик накопичення токсичних метаболітів. |
Не рекомендовані для застосування. |
|
|
Реміфентаніл |
Метаболізується неспецифічними естеразами плазми до неактивних метаболітів. |
Може застосовуватись без регулювання дози. |
|
Допоміжні засоби |
Габапентин |
Не метаболізується печінкою, залежить від функції нирок. |
Починати з 300 мг/добу, поступово титрувати дозу. Коригувати залежно від функції нирок. |
|
|
Прегабалін |
Не метаболізується печінкою, кліренс залежить від функції нирок. |
Почати з 50 мг двічі на день, поступово титрувати. |
|
|
Карбамазепін |
Індукує ферменти печінки, асоційований із гепатотоксичністю. |
Не рекомендований. |
|
|
Лідокаїновий пластир |
Низька системна абсорбція через шкіру. |
Безпечний для місцевого застосування. |
|
|
Нортриптилін |
Піддається інтенсивному метаболізму, ризик накопичення менший, ніж в амітриптиліну. |
Почати з 10 мг/день, поступово збільшувати дозу до 25-50 мг/день. |
Гемодинамічне управління
1. Підтримка печінкової перфузії
- Обмеження інфузійної терапії для зниження портального тиску та мінімізації кровотечі.
- Використання альбуміну для корекції гіпоальбумінемії та заповнення об’єму.
2. Використання вазопресорів
- Норадреналін або вазопресин можуть знадобитися для підтримання артеріального тиску у пацієнтів із тяжким ураженням печінки.
Таблиця 3. Класифікація хірургічних ускладнень за Клав'єном-Діндо є поширеною системою оцінки для опису післяопераційних ускладнень за їх тяжкістю.
Клас |
Визначення |
I клас |
Відхилення від нормального післяопераційного перебігу, що не потребують медикаментозного лікування чи інтервенцій. Дозволено призначення протиблювотних, жарознижуючих, анальгетиків, діуретиків, електролітів і фізіотерапії. Також включає локальні ранові інфекції. |
II клас |
Потребує медикаментозного лікування, яке не входить до переліку I класу, включаючи антибіотики, переливання крові та повне парентеральне харчування. |
IIIа клас |
Потребує хірургічного, ендоскопічного або радіологічного втручання без загальної анестезії. |
IIIб клас |
Потребує хірургічного, ендоскопічного або радіологічного втручання під загальним наркозом. |
IVа клас |
Ускладнення, що загрожують життю, з дисфункцією одного органу, які потребують лікування в умовах інтенсивної терапії (наприклад, діаліз). |
IVб клас |
Ускладнення, що загрожують життю, з поліорганною дисфункцією, які потребують лікування в умовах інтенсивної терапії. |
V клас |
Смерть пацієнта. |
Особливості хірургічних втручань
1. Резекція печінки
- Ризик значної крововтрати вимагає ретельного управління рідиною.
- Епідуральна аналгезія можлива за умови збереження ≥60–70% об’єму печінки.
2. Транспечінковий портосистемний шунт (TIPS)
- Високий ризик аспірації через асцит та інші ускладнення.
- Необхідна передопераційна реанімація об’єму із застосуванням альбуміну.
Моніторинг і післяопераційне лікування
- Моніторинг гемостазу базується на тромбоеластографії, рівнях фібриногену та кількості тромбоцитів.
- Ведення коагулопатій включає використання кріопреципітату або концентрату фібриногену.
- Ретельний контроль гемодинаміки та функції печінки в післяопераційному періоді є вирішальним для успіху лікування.
Анестезіологам необхідно враховувати унікальні потреби пацієнтів із захворюваннями печінки для досягнення оптимальних результатів і мінімізації ускладнень. Ретельна передопераційна підготовка, грамотний вибір анестетиків і моніторинг є ключовими елементами успішного лікування.
ДЖЕРЕЛО: UpToDate
На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.
Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.
Реєстрація
Вхід
Матеріали з розділу
Розробка інноваційної техніки перетворення ...
Клінічна настанова: Люмбальна пункція у ді ...
AAP (Американська академія педіатрії) онов ...
Запис майстер-класу «Конверсія епідурально ...
Вплив Омега-3 та риб’ячого жиру на ризик п ...
Грибок, який був введений разом з епідурал ...
