Фармакологічне управління болем у критично важких пацієнтів

Ліки

Навантажувальна доза

Діапазон підтримуючої дози

Характеристика і роль

Опіоїдні анальгетики

Фентаніл

1-2 мкг/кг

(від 25 до 100 мкг)

0,35-0,5 мкг/кг кожні 0,5-1 годину періодично (25-50 мкг)

та/або

0,7-10 мкг/кг/год інфузії Для більшості пацієнтів достатньо інфузії від 1 до 3 мкг/кг/год (50-300 мкг/год) з періодичними болюсними дозами за потреби.

Переваги: ​​потужний анальгетик-заспокійливий засіб з негайним початком і меншою гіпотензією порівняно з іншими опіоїдними анальгетиками завдяки відносному недостатньому вивільненню гістаміну. Метаболізується в печінці CYP3A4 до неактивних метаболітів.

Недоліки: високоліпофільний вихідний препарат накопичується в жировій та іншій тканині при повторному або тривалому застосуванні. Ригідність грудної стінки може виникнути при більшому дозуванні  Роль: Хороший вибір для знеболювання для більшості важкохворих пацієнтів.

Гідроморфон

від 0,5 до 2 мг

0,2-0,6 мг кожні 1-2 години з перервами

та/або

0,5-3 мг/год інфузії

Переваги: ​​внутрішньовенне введення вимагає невеликих об’ємів порівняно з іншими опіоїдами. Метаболізм, відмінний від CYP (глюкуронізація), може бути перевагою для пацієнтів, які отримують препарати, які значно змінюють метаболізм CYP3A4 і таким чином взаємодіють з фентанілом.

Недоліки: потенційно нейротоксичний (збуджуючий) метаболіт(и) може накопичуватися при дисфункції печінки та/або нирок.

Роль: анальгетик, альтернативний фентанілу або морфіну. Пацієнтам із порушенням функції нирок та/або печінки необхідна корекція дози та поступове титрування.

Морфіну сульфат

від 2 до 10 мг

2-4 мг кожні 1-2 години з перервами

та/або

Від 2 до 30 мг/год інфузії

Перевага: метаболізм, відмінний від CYP (глюкуронізація), може бути перевагою для окремих пацієнтів, які отримують препарати, які значно змінюють метаболізм CYP3A4 і, таким чином, взаємодіють з фентанілом.

Недоліки: може накопичуватися при дисфункції печінки або нирок і подовжувати дію. Вивільнення гістаміну та вагусна венодилатація, гіпотензія та брадикардія можуть бути значними.

Роль: знеболювальна альтернатива фентанілу або гідроморфону, де бажано або допустимо зниження попереднього навантаження та пригнічення міокарда. Пацієнтам із порушенням функції нирок та/або печінки необхідна корекція дози та поступове титрування. Уникайте застосування пацієнтам із прогресуючим або декомпенсованим захворюванням печінки з порушенням функції нирок через ризик накопичення нейротоксичного метаболіту. Інфузії зазвичай не використовуються для седації або знеболення у відділенні інтенсивної терапії, але частіше використовуються для паліативних цілей.

Реміфентаніл

Додатково:
1,5 мкг/кг

Більшість пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії можна лікувати без болюсних доз; якщо потрібно, зазвичай достатньо болюсу 0,5 мкг/кг; більші болюси асоціюються зі значним зниженням ЧСС і САД

Від 0,5 до 15 мкг/кг/год інфузії

Переваги: ​​Ультракоротка дія. Очищується неспецифічними естеразами плазми до неактивних метаболітів. Не накопичується при нирковій або печінковій недостатності. Швидке скасування аналгезії та седації після припинення.

Недоліки: передбачте біль і дискомфорт після раптового припинення. Допоміжна речовина гліцин може накопичуватися при нирковій недостатності

Роль: альтернатива фентанілу для пацієнтів, які потребують частих неврологічних оглядів, або пацієнтів із поліорганною недостатністю.

Метадон

Жодного

IV: 2,5-10 мг кожні 8-12 годин з перервами

Не вводиться шляхом тривалої внутрішньовенної інфузії у відділенні інтенсивної терапії

Перорально: від 10 до 40 мг кожні 6-12 годин за потреби

Переваги: ​​унікальний подвійний механізм (агоніст мю-рецепторів з антагонізмом рецепторів NMDA) може зменшити спричинену опіоїдами гіпералгезію та симптоми відміни.

Недоліки: складна, залежна від контексту фармакокінетика та широка варіабельність відповіді в окремих осіб ускладнюють дозування. Подовжує інтервал QTc, що вимагає моніторингу ЕКГ (наприклад, кожні 8-12 годин). Накопичується при повторних дозах, що потребують тривалого титрування (наприклад, один раз на кілька днів або тижнів). Клінічні ефекти важко передбачити через змінний період напіввиведення (30 годин [діапазон від 8 до ≥59 годин]) і тривалість дії. Перетворення з інших опіоїдів є складним і нелінійним. Може накопичуватися при печінковій та/або тяжкій нирковій недостатності та при супутньому застосуванні інгібіторів CYP3A4.

Роль: Уникнення синдромів відміни під час відлучення від ШВЛ із тривалими інфузіями опіоїдів; альтернативний опіоїд для полегшення СГГ у високих дозах; лікування гострого болю у пацієнтів, які раніше приймали метадон для лікування розладів, пов’язаних із вживанням опіоїдів.

Неопіоїдні анальгетики

Ацетамінофен

(парацетамол)

Жодного

Перорально, ректально: від 325 до 1000 мг кожні 4-6 годин

В/в: 650 мг в/в кожні 4 години до 1000 мг в/в кожні 6 годин або 15 мг/кг в/в кожні 6 годин для пацієнтів вагою <50 кг

Максимум ≤4 г/день

Переваги: ​​відсутність залежності та толерантності до опіоїдів. Відсутність антиагрегантної дії та шлунково-кишкової токсичності НПЗП.

Недоліки: відсутність значного протизапального ефекту. В/в препарат вимагає введення протягом 15 хвилин. Може викликати гепатотоксичність при хронічному або гострому передозуванні. Взаємодіє з варфарином (може подовжити МНВ) і препаратами, що індукують CYP (підвищений ризик запалення печінки).

Роль: Перший вибір для лікування легкого та помірного гострого болю та гарячкових станів. Додатковий анальгетик, який може зменшити потребу в опіоїдах. Якщо печінкова дисфункція є значною, слід уникати або зменшувати дозу (наприклад, ≤2 г/добу загалом).

Кеторолак

Додатково:

30 мг одноразово

Вік <65 років і вага ≥50 кг: від 15 до 30 мг кожні 6 годин; максимум 120 мг/добу протягом 5 днів

Вік ≥65 років або вага <50 кг: 15 мг кожні 6 годин; максимум 60 мг/добу протягом 5 днів

Переваги: ​​відсутність залежності та толерантності до опіоїдів. Ефективний протизапальний засіб.

Недоліки: може викликати або погіршити ниркову недостатність. Дозозалежний ризик гастропатії. Оборотно пригнічує функцію тромбоцитів. Може змінити кардіопротекторну дію АСК.

Роль: допоміжний анальгетик, який може зменшити потребу в опіоїдах.

Уникати при нирковій недостатності, шлунково-кишковій кровотечі, дисфункції тромбоцитів, ішемічній хворобі серця, серцевій недостатності, зниженому серцевому викиді, гіповолемічному стані, астмі або цирозі печінки. Протипоказаний для лікування періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні. Пацієнти повинні бути добре зволожені.

Ібупрофен

Жодного

Перорально: 400 мг перорально кожні 4 години (максимум 2,4 г/день при хронічній формі)

В/в: від 400 до 800 мг в/в кожні 6 годин (максимум 3,2 г/добу гостро)

Переваги: ​​відсутність залежності та толерантності до опіоїдів. Ефективний протизапальний засіб.

Недоліки: може викликати або погіршити ниркову недостатність. Дозозалежний ризик гастропатії. Оборотно пригнічує функцію тромбоцитів. Може змінити кардіопротекторний ефект аспірину.

Роль: Короткочасне лікування помірного гострого болю та гарячкових станів. Додатковий анальгетик, який може зменшити потребу в опіоїдах.

Уникати при нирковій недостатності, шлунково-кишковій кровотечі, дисфункції тромбоцитів, ішемічній хворобі серця, серцевій недостатності, зниженому серцевому викиді, гіповолемічному стані, астмі або цирозі печінки. Протипоказаний для лікування періопераційного болю при аортокоронарному шунтуванні. Пацієнти повинні бути добре зволожені.

Габапентин

Жодного

Перорально: спочатку 100 мг 3 рази на день

Перорально: підтримуюча доза від 900 до 3600 мг на день у 3 прийоми

Переваги: ​​Ефективний для лікування нейропатичного болю. Низький ризик лікарської взаємодії.

Недоліки: вимагає ентерального введення, планового дозування та індивідуального титрування протягом днів або тижнів. Біодоступність при пероральному прийомі змінюється (від 27 до 60 %) і обернено пропорційна дозі. Побічні ефекти включають седативний ефект, запаморочення та атаксію, які можуть посилюватися при порушенні функції нирок, що вимагає коригування дози. Не слід різко припиняти прийом через ризик появи симптомів відміни.

Роль: корисне доповнення до інших анальгетиків для лікування невропатичного та післяопераційного болю або дизестезії у пацієнтів, яких можна лікувати ентеральними препаратами. Необхідна корекція дози при порушенні функції нирок.

Прегабалін

Жодного

Перорально: спочатку 75 мг один або два рази на день

Перорально: підтримуюча доза від 150 до 300 мг двічі на день

Переваги: ​​Ефективний для лікування нейропатичного болю. Біодоступність при пероральному прийомі (>90%) є більш надійною, ніж габапентин, і може забезпечити більш швидкий початок аналгезії з меншим часом, необхідним для титрування до повної дози. Низький ризик лікарської взаємодії.

Недоліки: Вимагає ентерального введення, планового дозування та титрування протягом днів або тижнів. Побічні ефекти включають седативний ефект, затуманення зору, сухість у роті, запаморочення та атаксію, які можуть посилюватися при порушенні функції нирок, що потребує коригування дози. Не слід різко припиняти прийом через ризик появи симптомів відміни.

Роль: корисне доповнення до інших анальгетиків для лікування невропатичного та післяопераційного болю або дизестезії у пацієнтів, яких можна лікувати ентеральними препаратами. Необхідна корекція дози при порушенні функції нирок.

Знеболююче-заспокійливе

Пропофол

Болюсні дози зазвичай не вводять у відділенні інтенсивної терапії

Від 5 до 50 мкг/кг/ хв

Титрувати кожні 5-10 хвилин з кроком 5-10 мкг/кг/ хв

Деяким пацієнтам потрібно до 70 мкг/кг/хв, що може підвищити ризик синдрому інфузії пропофолу (див. теми UpToDate про седативно-аналгетичні препарати для пацієнтів у критичному стані: властивості, режими дозування та побічні ефекти)

Переваги: ​​Потужний седативно-снодійний засіб, пов’язаний з негайним початком і швидким пробудженням після припинення прийому при короткочасному застосуванні. Повідомляється, що метаболізм не змінюється при печінковій або нирковій недостатності та піддається небагатьом значним лікарським взаємодіям. Інфузію можна легко титрувати до бажаної глибини седації, мінімізуючи ризик надмірної седації. Пропофол ефективно знижує внутрішньочерепний тиск, знижує церебральний метаболізм, контролює непереборні напади та може зменшити тремтіння у фазі зігрівання індукованої гіпотермії після реанімації після зупинки серця.

Недоліки: побічні ефекти включають артеріальну гіпотензію, брадикардію, пригнічення дихання, зниження скорочувальної здатності міокарда, підвищення тригліцеридів, периферичний біль у місці ін’єкції та рідко синдром інфузії пропофолу Роль: Хороший вибір у поєднанні з відповідною аналгезією для короткочасної седації пацієнтів, яким вигідно швидке пробудження. Також хороший вибір для зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску або для короткочасної седації в загальній популяції інтенсивної терапії, яка, ймовірно, незабаром буде готова до випробувань відключення ШВЛ.

Кетамін

0,25-0,5 мг/кг болюсно в/в

Болюсні дози можна вводити до седації інфузією кетаміну або у вигляді одноразового болюсу (наприклад, пацієнти з опіками перед зміною одягу або для процедурної седації)

Болюсне введення можна повторити, якщо необхідно під час процедури (максимальна доза 2 мг/кг протягом 30 хвилин)

0,05-0,4 мг/кг/год

Переваги: ​​потужний диссоціативний седативно-анестетик із вираженою аналгезією, який підтримує серцевий викид і MAP без пригнічення дихальної активності. Не пригнічує захисні рефлекси. Може знизити гостру толерантність до опіоїдів.

Недоліки: Симпатична стимуляція може бути нестерпною залежно від клінічних умов. Рідко - кардіореспіраторна депресія, пов'язана зі швидким введенням або більш високими дозами. Побічні ефекти можуть включати галюцинації, марення після відміни, тоніко-клонічні рухи, диссоціативні переживання, неприємні спогади, гіперсалівацію, нудоту та блювання. Комплексний метаболізм включає печінкові трансформації CYP3A4, 2C9, 2B6 і не-CYP, а також активний метаболіт (норкетамін), який може накопичуватися при нирковій та/або печінковій недостатності або внаслідок взаємодії з лікарськими засобами.

Роль: Альтернативний вибір для лікування післяопераційного болю, сильного збудження або як допоміжний анальгетик у пацієнтів із сильним рефрактерним болем у клінічних умовах, де допустимо підвищена потреба міокарда в кисні та симпатичний тонус.

Центральний альфа- 2 агоніст

Дексмедетомідин

Додатково:
1 мкг/кг протягом 10 хвилин, якщо гемодинамічно стабільний

Зазвичай не дають

0,2-1,5 мкг/кг/год

Почніть з 0,2 мкг/кг/год і титруйте кожні 30 хвилин

Переваги: ​​Ефективний седативний симпатолітик (центральний альфа- 2 агоніст) з помірним анксіолізом і аналгезією. Характер і глибина седації можуть дозволити важкохворим пацієнтам на штучній вентиляції легенів бути взаємодіючими або легко прокидатися, але при цьому комфортно. Можна застосовувати пацієнтам у відділенні інтенсивної вентиляції без механічної вентиляції легенів і продовжувати за потреби після екстубації. Зменшує тремтіння у фазі зігрівання індукованої гіпотермії після реанімації після зупинки серця. Менш імовірно може викликати марення, ніж інші седативні засоби.

Недоліки: потенційно значна артеріальна гіпотензія та брадикардія чи гіпертензія, які не зникають швидко після раптового припинення. Метаболізується в печінці шляхом глюкуронізації та CYP2A6. Зниження дози рекомендовано при порушеннях функції нирок та/або печінки. Швидке введення навантажувальної дози може бути пов’язане з серцево-судинною нестабільністю, тахікардією, брадикардією або блокадою серця. Не викликає глибокої седації, необхідної для нервово-м’язової блокади.

Роль: Хороший вибір для короткочасної та тривалої седації у важкохворих пацієнтів без відповідних захворювань серця. Може бути корисним для седації пацієнтів з маренням або з високим ризиком розвитку марення, хоча це не було точно встановлено.

Бензодіазепіни

Мідазолам

0,01 до 0,05 мг/кг (від 0,5 до 4 мг; це дозування не на основі ваги може бути кращим)

0,02-0,1 мг/кг/год інфузії

(від 2 до 8 мг/год; це дозування не залежить від маси тіла може бути кращим) з періодичною болюсною дозою (дозами), якщо необхідно. Поки пацієнт перебуває на безперервній інфузії, може знадобитися періодичний повторний болюс для підтримки седації. Такий підхід може допомогти запобігти непотрібному розповзанню дози інфузії.

Переваги: ​​потужний амнестик і анксіолітик з негайним початком дії та короткою тривалістю ефекту при короткочасному застосуванні (<48 годин). Це єдиний внутрішньовенний бензодіазепін, який не доставляється в пропіленгліколі.

Недоліки: метаболізується в печінці за допомогою CYP3A4 до активних метаболітів, які можуть накопичуватися та спричиняти тривалий седативний ефект при тривалому застосуванні. Період напіввиведення може подовжуватися у важкохворих пацієнтів з порушенням функції печінки або нирок. Ризик марення. Крім того, він взаємодіє з препаратами, що застосовуються у відділенні інтенсивної терапії (наприклад, деякі антиретровірусні препарати, азольні протигрибкові препарати), які змінюють метаболізм CYP таким чином, що може виникнути надмірна седація при одночасному застосуванні мідазоламу та препаратів, які метаболізуються CYP3A4.

Роль: хороший вибір для короткочасного анксіолізу та лікування гострого збудження. Пацієнтам із порушенням функції нирок та/або печінки необхідне коригування дози та поступове титрування.

Лоразепам

0,02 до 0,04 мг/кг

(Від 1 до 2 мг; це дозування не на основі ваги може бути кращим)

Якщо потрібен швидкий ефект, іноді використовується фактична маса тіла

0,02-0,06 мг/кг кожні 2-6 годин періодично (1-4 мг)

та/або

0,01-0,1 мг/кг/год інфузії (0,5-10 мг/год)

Дозування не на основі ваги може бути кращим

Переваги: ​​седативний, амнезичний, сильний анксіолізис з протисудомними властивостями. Метаболізується в печінці шляхом глюкуронізації до неактивних метаболітів. Відносно низький ризик лікарської взаємодії та безпека при легкому та помірному порушенні функції печінки та нирок.

Недоліки: Відносно повільний початок. Ризик надмірної седації під час титрування через сповільнену реакцію та накопичення в периферичних тканинах. Ризик марення. IV несумісність і ризик утворення преципітату. Розчинник пропіленгліколь може накопичуватися при тривалому застосуванні або високих дозах, спричиняючи метаболічний ацидоз і дисфункцію кінцевих органів Тривалий період напіввиведення зі значним ризиком накопичення у людей похилого віку або у пацієнтів зі значним порушенням функції нирок або печінки.

Роль: Хороший вибір для седації та анксіолізу для більшості пацієнтів, у тому числі для тих, кому може знадобитися довгострокова седація. Хоча переривчасте болюсне введення може бути кращим, безперервну інфузію можна розпочати для пацієнтів, які потребують частого повторного введення вищих доз.

Діазепам

від 0,05 до 0,2 мг/кг

(від 5 до 10 мг)

0,03-0,1 мг/кг кожні 0,5-6 годин періодично (1-7 мг)

Безперервна інфузія не рекомендується

Переваги: ​​Швидкий початок із сильним седативним і розслаблюючим ефектом.

Недоліки: метаболізується в печінці за допомогою CYP2C19 і 3A4 до активних метаболітів, які можуть накопичуватися і викликати тривалий седативний ефект при тривалому застосуванні. Період напіввиведення може подовжуватися у важкохворих пацієнтів з порушенням функції печінки та/або нирок. Ризик марення. Крім того, він взаємодіє з препаратами, що застосовуються у відділенні інтенсивної терапії, які змінюють метаболізм CYP. Розчин для ін’єкцій містить розчинник пропіленгліколь і не може вводитися у вигляді безперервної інфузії. Біль у місці ін’єкції та ризик флебіту обмежують ефективність внутрішньовенних ін’єкцій.

Роль: рідко використовується для седації критично хворих пацієнтів. Може бути корисним для пацієнтів у критичному стані, яким загрожує алкогольна абстиненція або судоми через передозування наркотиків або отруєння.

Антипсихотики

Галоперидол

0,03 до 0,15 мг/кг

0,03-0,15 мг/кг кожні 30 хвилин до 6 годин

Використовувалися різні переривчасті схеми (наприклад, від 1,25 до 5 мг кожні 8-12 годин залежно від тяжкості збудження, віку та факторів серцево-судинного ризику).

Безперервні інфузії показані рідко (наприклад, від 0,5 до 2 мг/годину)

Переваги: ​​помірний седативний антагоніст дофаміну 2 для контролю позитивних симптомів делірію та психозів у відділенні інтенсивної терапії. Мінімальні кардіореспіраторні ефекти у пацієнтів з еуволемією, гемодинамічно стабільними.

Недоліки: складний печінковий метаболізм включає перетворення CYP3A4 і 2D6. Період напіввиведення подовжується при повторному застосуванні. Побічні ефекти включають дозозалежне подовження інтервалу QT і гіпотензію. Взаємодіє з деякими поширеними препаратами у відділенні інтенсивної терапії, впливаючи на метаболізм та/або надаючи адитивний ефект, подовжуючи інтервал QTc. Екстрапірамідні симптоми та злоякісний нейролептичний синдром рідко спостерігаються в інтенсивній терапії.

Роль: потенційне лікування збудження та/або марення у важкохворих пацієнтів.

Оланзапін

Додатково:
від 5 до 10 мг в/м

За потреби можна повторювати кожні дві-чотири години (максимальна загальна доза 30 мг)

Перорально: спочатку від 5 до 10 мг один раз на день; збільшуйте кожні 24 години за потреби на 5 мг до 20 мг/добу

Переваги: ​​Наявність препарату короткої дії; менший ризик екстрапірамідних симптомів і подовження інтервалу QT порівняно з галоперидолом.

Недоліки: побічні ефекти включають ортостатичну гіпотензію, гіперглікемію, сонливість, подовження інтервалу QT та антихолінергічні ефекти. Піддається екстенсивному метаболізму в печінці, включаючи перетворення, не пов’язані з CYP (тобто глюкуронізація) і CYP1A2. Період напіввиведення може подовжуватися (тобто ≥50 годин) із підвищеним ризиком накопичення у пацієнтів старшого віку, жінок, пацієнтів, які не палять, та/або з порушенням функції печінки чи нирок.

Роль: потенційна альтернатива або доповнення до внутрішньовенного введення галоперидолу за потреби для лікування гострого збудження та/або марення у відділенні інтенсивної терапії. Використовуйте найнижчу початкову дозу та поступово титруйте дозу у пацієнтів із порушенням функції нирок та/або печінки та/або іншими факторами, що сприяють уповільненому метаболізму (див. «Недоліки» вище).

Кветіапін

Жодного

Перорально: спочатку 50 мг кожні 12 годин; збільшуйте кожні 24 години за потреби до 400 мг/добу

Переваги: ​​менший ризик екстрапірамідних симптомів і, можливо, менший ризик подовження інтервалу QT, ніж галоперидол.

Недоліки: потрібен ентеральний шлях введення та дозування за графіком через повільний початок дії та відносно поступовий графік титрування. Побічні ефекти можуть включати седативний ефект або ортостатичну гіпотензію, а ризик подовження інтервалу QT залишається. Метаболізується в печінці CYP3A4 до активних і неактивних метаболітів.

Роль: потенційний вибір як доповнення до внутрішньовенного введення галоперидолу за потреби для лікування збудження та/або марення. При пізній стадії порушення функції печінки починайте зі зниженої дози та титруйте меншими кроками.

Зипразидон

Додатково:
10 мг в/м

При необхідності можна повторювати кожні дві години (загальна доза не більше 40 мг)

або

20 мг в/м

Можна повторити один раз через 4 години, якщо необхідно (максимум 40 мг загалом)

Перорально: від 20 до 40 мг перорально кожні 12 годин

Переваги: ​​Наявність ІМ препарату короткої дії; менший ризик екстрапірамідних симптомів, ніж галоперидол.

Недоліки: ортостатична гіпотензія, гіперглікемія, подовження інтервалу QT; піддається екстенсивному метаболізму в печінці шляхом трансформації печінкових не-CYP і CYP3A4 до активних і неактивних метаболітів; Препарат для в/м містить циклодекстрин (потенційний нефротоксин), який може накопичуватися при порушенні функції нирок; IV композиція недоступна. Для надійного засвоєння лікарську форму для перорального застосування слід приймати після наїдання (≥500 калорій).

Роль: потенційна альтернатива або доповнення до внутрішньовенного введення галоперидолу за потреби для лікування гострого збудження у відділенні інтенсивної терапії. Зниження дози необхідне при розвиненій печінковій недостатності.