Найкращі практики: управління ризиками опіоїдів у літніх людей

Поліпрагмазія та повільний метаболізм ліків створюють серед літніх людей високий ризик розладу вживання психоактивних речовин, підвищуючи шанси навмисного та ненавмисного передозування. Однак скринінг, оцінка та лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, зустрічаються рідше у молодших людей.

Рівень передозування опіоїдами найбільше зріс серед людей віком 65 років і старше з 2021 по 2022 роки порівняно з молодшими віковими групами. Тим часом останні дані показують, що менше половини людей похилого віку з розладом вживання опіоїдів (OUD) отримують лікування.

«Ніхто не застрахований від розвитку будь-якого розладу вживання, тому не просто припускайте, що комусь 80 років, у нього немає жодної проблеми», — сказала Сара Мейєр, PharmD, фармацевт із безпеки ліків у Novant Health у Вінстоні. - Салем, Північна Кароліна. «Ніколи не знаєш, у кого потенційно можуть виникнути проблеми».

Клініцисти та системи охорони здоров’я, такі як Novant, очолюють зусилля з найкращого лікування людей похилого віку, яким можуть знадобитися опіоїди через такі захворювання, як хронічний біль, щоб зменшити залежність і передозування.

Перегляньте записи заходів, що пройшли в межах Ukrainian Anesthesiology Week

Літні люди мають унікальні потреби

Основною проблемою лікування людей похилого віку є висока частота хронічного болю та численні складні хронічні захворювання. Як наслідок, за словами Керолайн Голдзвейг, доктора медичних наук, головного лікаря медичної мережі Cedars-Sinai в Лос-Анджелесі, деякі з неопіоїдних препаратів, які лікарі могли б інакше призначити, як-от нестероїдні протизапальні препарати, не можна використовувати.

«Перш ніж ти це усвідомлюєш, єдине, що залишилося, — це опіат, тому іноді ти можеш опинитися між молотом і ковадлом», — сказала вона.

Але для дорослих старше 65 років опіоїди можуть викликати проблемні побічні ефекти, включаючи седативний ефект, когнітивні порушення, падіння та переломи.

За словами Тімоті Андерсона, доктора медичних наук, асистента професора медицини Піттсбурзького університету та співдиректора, враховуючи ці фактори, під час щорічного огляду чи візиту до оздоровчого центру має бути передбачено час для обговорення того, як пацієнт справляється зі своїм хронічним болем.

Розглядаючи рецепт на знеболювальне, Андерсон сказав, що він оцінює потенційно гірший, найкращий і середній результати для пацієнта. Не опіоїдні варіанти завжди слід розглядати як лікування першої лінії. Пацієнти та лікарі часто борються з тим, щоб збалансувати варіант, який відповідає цілям пацієнта щодо полегшення болю, але не наражає їх на ризик несприятливих результатів, сказав він.

Що слід враховувати при призначенні опіоїдів літнім пацієнтам:

• Повністю оцініть випадок пацієнта та врахуйте, що біль може бути проявом інших проблем, таких як стрес. Багато людей похилого віку з віком стають більш сидячими, що також може посилити біль.
• Опіоїди не повинні бути першим варіантом лікування для літнього пацієнта з хронічним болем. Виписуйте короткотермінові рецепти з невеликою кількістю поповнень.
• Щоб поговорити з пацієнтом про вживання опіоїдів, швидше за все, знадобиться більше ніж одна розмова. Заплануйте майбутній особистий візит або відвідування телемедицини для ще одного обговорення.
• Використовуйте універсальні запобіжні заходи при призначенні та забезпечуйте консультації, токсикологічні обстеження та контрольні візити з кожним пацієнтом, незалежно від віку.
• Зосередьтеся на цілях догляду та на тому, що приносить пацієнту радість. Запитайте пацієнта, що він хотів би зробити завтра, чого не може зробити сьогодні, щоб зробити акцент на функціональних перевагах, а не лише на усуненні болю.
• Уникайте загальної політики. Іноді пацієнту потрібні опіоїди.

Більший ризик

Літні люди відчувають нейрофізіологічні ефекти, відмінні від молодих людей, сказав Бенджамін Хан, доктор медичних наук, геріатр і фахівець з медицини залежностей з Каліфорнійського університету в Сан-Дієго.

Люди похилого віку також інакше поглинають, метаболізують і виводять ліки, іноді на це впливає зниження вироблення шлункової кислоти, не жирової маси тіла та функції нирок. У поєднанні з ускладненнями інших хронічних захворювань або ліків, діагностика проблемного вживання опіоїдів або OUD може бути одним із найскладніших досвідів у геріатрії, сказав Хан.

Перегляньте записи заходів що відбулись в межах проєкту Ukrainian Psychiatry Week.

Як наслідок, OUD часто недодіагностується у цих пацієнтів, сказав він. Інструменти скринінгу за окремими елементами, такі як TAPS і OWLS, можна використовувати для оцінки того, чи користь від опіоїду переважає ризик розвитку залежності у пацієнта.

Хан вважає такі ліки, як бупренорфін, відносно безпечними та ефективними разом із немедикаментозними втручаннями, такими як фізіотерапія. Він також порадив клініцистам забезпечувати пацієнтів препаратами для усунення передозування опіоїдами.

«Налоксон використовується лише для усунення опіоїдної абстиненції, але важливо переконатися, що будь-який пацієнт із ризиком передозування, включно з хронічними опіоїдами, отримує налоксон і навчається щодо запобігання передозування опіоїдів», — сказав він.

Ін’єкції стероїдів і ліки, спрямовані на певні шляхи, такі як нейропатичний біль, можуть бути корисними в первинній медичній допомозі для цих літніх пацієнтів, за словами Пуджі Лагісетті, доктора медичних наук, лікаря внутрішньої медицини в Michigan Medicine та наукового співробітника VA Ann Arbor Health Care, Енн-Арбор, Мічиган.

Вона часто рекомендує своїм пацієнтам онлайн-програми, які допомагають їм підтримувати силу та рухливість, а також вправи з незначним навантаженням , такі як тай-чи, для лікування болю.

«Це забезпечить більш збалансовану, орієнтовану на пацієнта розмову з будь-якими рішеннями, до яких ви та ваш пацієнт прийдете», — сказав Лагісетті.

Нові протоколи лікування болю у літніх людей

На рівні системи охорони здоров’я клініцисти можуть використовувати угоди про лікування пацієнтів, які приймають опіоїди. Пацієнти повинні засвідчити, що вони згодні приймати ліки лише за призначенням і у вказаній аптеці. Вони обіцяють не шукати опіоїди з інших джерел, проходити випадкові перевірки на наркотики та регулярно спілкуватися зі своїм клініцистом щодо будь-яких проблем зі здоров’ям.

Якщо пацієнт порушує будь-яку частину цієї угоди, його клініцист може припинити лікування. Система заохочує клініцистів допомагати пацієнтам знайти додаткову допомогу при розладі, пов’язаному зі зловживанням психоактивними речовинами, або зменшити біль, якщо він виникає.

За останні 2 роки також розробили модель прогнозування штучного інтелекту, яка генерує оцінку ризику розвитку у пацієнта розладу вживання психоактивних речовин або передозування протягом року після первинного призначення опіоїдів. Модель була перевірена внутрішньою командою в системі, але не була незалежно сертифікована.

Якщо пацієнт має високий бал ризику, його клініцист розглядає додаткові стратегії зниження ризику, такі як частіші огляди пацієнта або використання препарату опіоїда, який запобігає зловживанню. Вони також мають можливість направити пацієнта до спеціалістів у галузі наркології чи неврології. За словами Мейєра, опіоїди не обов’язково відмовляються. Зараз цей інструмент використовується клініцистами під час щорічних візитів до оздоровчого центру.

Пізніше цього року з’являться нові протоколи лікування болю у пацієнтів віком 80 років і старше. Лікарі планують зменшити дозу на 50% порівняно з тією, яку може отримати молодший пацієнт, щоб врахувати фізіологічні відмінності.

«Ми знаємо, що деякі опіоїди, як-от морфін, не метаболізуються так, як це відбувається у молодої людини з молодою ниркою, тому ми намагаємося налаштувати клініциста на вибір нижчої початкової дози для пацієнтів, які вони старші», - сказав Маєр.

У 2017 році система впровадила програму для скорочення призначення опіоїдів до менше ніж 350 міліграм-еквівалентів морфіну (MME) на замовлення після будь-якого виду хірургічного втручання. Система охорони здоров’я порівняла кількість рецептів, виписаних колегами-хірургами, і зустрілася з ними, щоб обговорити альтернативні підходи. У період з 2017 по 2019 роки кількість пацієнтів, які перейшли на менші дози після операцій, зросла на 20%.

По всій країні в медичній мережі Cedars-Sinai в Лос-Анджелесі керівництво в 2016 році зробило крок до скасування опіоїдів або зниження доз препаратів до менш ніж 90 MME на день відповідно до рекомендацій Центру з контролю та профілактики захворювань, прийнятих того року. Пацієнти були направлені до своєї програми знеболення для підтримки та неопіоїдних втручань. Фармацевти тісно співпрацювали з клініцистами, щоб безпечно зменшити дозу цих ліків пацієнтам, які приймають високі дози.

За словами Гольцвейга з Cedars-Sinai, програма спрацювала. Голдзвейг зміг знайти лише двох пацієнтів, які зараз приймають високі дози опіоїдів, у базі даних системи з більш ніж 7000 пацієнтів зі страховим покриттям Medicare Advantage.

«Завжди будуть деякі пацієнти, у яких немає альтернативи, окрім опіоїдів, але ми встановили певну дисципліну за допомогою скринінгу сечі на токсикоз сечі та угод щодо болю, і з часом ми змогли зменшити кількість рецептів на опіоїди високого ризику», — сказала вона.

ДЖЕРЕЛО: https://www.medscape.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.