Клінічна настанова: Мігрень у дітей. Лікування

ВСТУП

Мігрень є найпоширенішим синдромом гострого і рецидивуючого головного болю у дітей. Він характеризується епізодами сильного головного болю, який часто супроводжується нудотою, блювотою, світлобоязню, фонофобією та болем у животі, який припиняється під час сну.

ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ

Цілями лікування гострої мігрені є отримання послідовного, ефективного полегшення симптомів мігрені з мінімальними побічними ефектами та сприяння швидкому поверненню до нормального функціонування, включаючи участь у школі та громадських заходах. Лікування мігрені складається із загальних заходів, невідкладного лікування та профілактичного лікування. Окремому пацієнту можуть знадобитися всі три підходи. Лікування головного болю мігрені у дітей різниться серед клініцистів. У наступних розділах описується один потенційний підхід для різних клінічних ситуацій.

Загальні заходи для всіх пацієнтів — коли з’являються симптоми мігрені, дитина повинна відпочивати або спати в темній тихій кімнаті, якщо можливо, прикласти до чола прохолодну тканину.

Інформування дитини та осіб, які доглядають за нею, щодо головного болю мігрені є важливим аспектом догляду. Календар головного болю (щоденник) може визначити тригерні фактори, уточнити особливості нападів і допомогти оцінити ефективність лікування. Провокуючими факторами (наприклад, стресом, поганим сном, нерегулярним харчуванням, запахами, зміною погоди, певною їжею, менструальними циклами), якщо вони виявлені, слід звернути увагу. Можна використовувати щоденник головного болю, який підходить для дітей, наприклад із Бостонської дитячої лікарні.

Поетапний підбір ліків для більшості пацієнтів — Раннє застосування ліків під час нападу мігрені, коли головний біль ще слабкий, є важливим принципом лікування гострої мігрені. Ліки, корисні для лікування гострої мігрені, варіюються від анальгетиків, таких як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і ацетамінофен, до триптанів і протиблювотних засобів. Може знадобитися випробування кількох ліків, щоб знайти лікування, яке є найбільш ефективним для окремих пацієнтів. Запропонована нами ієрархія для вибору та визначення послідовності фармакологічних агентів для лікування гострої мігрені розділена на рівні (від 1 до 3) і забезпечує вибір для лікування нападів мігрені зростаючої тяжкості та/або рефрактерної реакції.

Рівень 1 (аналгетики) — Початкове лікування нападів мігрені у дітей і підлітків зазвичай включає простий анальгетик і може включати протиблювотний засіб. Дітям і підліткам з мігренню, які раніше не отримували лікування, ми пропонуємо початкове невідкладне лікування ацетамінофеном або ібупрофеном. Якщо пацієнт не реагує на одне, можна спробувати інше. Напроксен є альтернативою.

• Ацетамінофен, 15 мг/кг на дозу у вигляді перорального розчину, розплаву (таблетка для перорального застосування, що розпадається), таблетки або ректального супозиторія, з максимальною разовою дозою 1000 мг. Цю дозу можна повторити через дві-чотири години, якщо симптоми не зникають, але не слід перевищувати три дози протягом 24 годин.
• Ібупрофен, 10 мг/кг на дозу у вигляді перорального розчину або таблетки. Цю дозу можна повторити через чотири-шість годин, якщо необхідно. Не можна вводити понад чотири дози протягом 24 годин (максимальна добова доза 40 мг/кг).
• Напроксен, 5 мг/кг на дозу у вигляді перорального розчину або таблетки. Цю дозу можна повторити через 8-12 годин, якщо симптоми не зникають (максимальна добова доза 1000 мг).

Щоб запобігти розвитку головного болю, викликаного надмірним вживанням медикаментів, знеболюючі препарати не слід застосовувати понад 14 днів на місяць.

Рівень 2 (триптани) — дітям віком від шести років, які мають помірні та важкі напади мігрені або мають гостру мігрень будь-якого ступеня тяжкості, стійку до анальгетиків, ми пропонуємо лікування триптаном. Вибір триптану, шлях введення та доза залежить від кількох факторів, включаючи вік дитини, вагу, здатність ковтати таблетки та те, чи супроводжуються напади мігрені нудотою та блюванням. Доцільно запропонувати альтернативний триптан, якщо один триптан не забезпечує достатнього полегшення.

Для дітей, які не можуть ковтати таблетки, і для дітей, у яких напади мігрені супроводжуються значною нудотою та блюванням, ризатриптан і золмітриптан доступні у вигляді таблеток та/або плівок, що розпадаються для перорального застосування, а суматриптан і золмітриптан доступні у вигляді назальних спреїв. Не оральний шлях доставки може бути кращим для пацієнтів, коли головний біль швидко досягає максимальної тяжкості, супроводжується нудотою або блюванням або не реагує на пероральні препарати.

Дозування триптану залежить від маси тіла та віку.

● Діти старшого віку та підлітки – Діти старше 12 років і вагою більше 40 кг часто переносять дози триптанів для дорослих; варіанти включають:

• Альмотриптан 12,5 мг таблетки
• Ризатриптан 10 мг таблетка або розплав (дозу слід зменшити пацієнтам, які одночасно приймають пропранолол)
• Ризатриптан 10 мг пероральна плівка
• Таблетки Суматриптан 50 мг
• Суматриптан 10 мг назальний спрей
• Таблетка золмітриптану 5 мг або назальний спрей

● Діти молодшого віку. Діти віком від 6 до 11 років і вагою менше 40 кг повинні починати з найменшої доступної дози триптану, щоб мінімізувати ймовірність побічних ефектів. Для дітей, які важать менше 40 кг (зазвичай віком від 6 до 12 років), варіанти включають:

• Алмотриптан 6,25 мг пероральна таблетка
• Ризатриптан 5 мг пероральна таблетка (зменшити дозу при одночасному застосуванні пропранололу)
• Суматриптан 25 мг пероральна таблетка
• Суматриптан 5 мг назальний спрей
• Таблетка золмітриптану 2,5 мг, розплав або назальний спрей

Щоб запобігти розвитку головного болю, викликаного надмірним вживанням ліків, триптани не слід застосовувати понад дев'ять днів на місяць.

Рівень 3 (комбінація) — для дітей (віком ≥6 років) і підлітків із гострими нападами мігрені, стійкими до монотерапії іншими препаратами для лікування гострої мігрені, ми пропонуємо лікування триптаном разом із знеболюючим препаратом (наприклад, триптаном, що приймається з напроксеном 5 мг/кг на дозу або запатентованим комбінованим препаратом суматриптан-напроксен). Іншим варіантом є прометазин від 0,25 до 0,5 мг/кг на дозу, який зазвичай використовується як допоміжна терапія з триптаном або з триптаном плюс напроксен.

Комбінований препарат ацетамінофен-ізометептен-дихлоральфеназон колись широко використовувався для лікування мігрені у підлітків і дітей старше восьми років. Однак підтверджуючі дані обмежені дослідженнями на дорослих. Цей препарат не є широко доступним у всіх країнах.

Клінічні фактори, що впливають на вибір ліків — Специфічні особливості головного болю можуть використовуватися для вибору ліків і прискорення полегшення. До них належать тяжкість і тривалість симптомів, наявність супутніх нудоти та блювання, а також реакція на попередні ліки. Крім того, лікування може відрізнятися залежно від налаштувань і факторів на рівні пацієнта, таких як діти в школі, у відділеннях невідкладної допомоги та вагітні пацієнти.

Тяжкість нападу

● Легкі напади – хоча розрізнення є суб’єктивним, легкий напад мігрені можна вважати таким, що не викликає інвалідності; дитина чи підліток можуть продовжувати брати участь у діяльності без функціональних порушень. Помірний або важкий напад мігрені спричиняє певний ступінь функціональних порушень, які заважають повноцінно брати участь у звичайних заходах у школі, вдома чи на природі.

Для лікування нападів мігрені з помірним болем і мінімальною інвалідністю анальгетики, що продаються без рецепта (НПЗЗ, ацетамінофен), є препаратами першого вибору, оскільки вони, як правило, ефективні, менш дорогі та з меншою ймовірністю викликають побічні ефекти, ніж специфічні препарати для лікування мігрені, такі як триптани.

Дітям і підліткам із гострим помірним мігреневим головним болем ми пропонуємо початкове лікування анальгетиками, або ацетамінофеном, або ібупрофеном, обидва з яких показали ефективність при мігрені у дітей у рандомізованому контрольованому дослідженні. Вибір залежить від індивідуальних переваг. Якщо пацієнт не реагує на одне, можна спробувати інше. Напроксен є альтернативним анальгетиком у цій ситуації.

● Різні напади – багато пацієнтів з мігренню мають напади, які відрізняються за тяжкістю, часом початку та асоціацією з блювотою та нудотою. Таким пацієнтам можуть знадобитися два або більше варіантів лікування гострої мігрені, включаючи пероральні препарати для легких нападів і непероральні препарати (наприклад, підшкірні або назальні триптани) для більш важких нападів або тих, що супроводжуються блюванням або сильною нудотою.

● Важкі напади – для нападів мігрені з помірним або сильним головним болем або втратою працездатності анальгетики все ще можуть бути ефективними, і можна спробувати застосувати специфічні препарати (триптани), якщо напад мігрені не реагує на прості анальгетики.

Пацієнти, які звертаються з мігренню в невідкладних умовах, як правило, мають незвично важкі або тривалі напади, і в багатьох випадках їхнє звичайне лікування гострої мігрені не принесло полегшення. Лікування нападів мігрені у відділенні невідкладної допомоги або в інших закладах невідкладної допомоги дотримується тих же принципів, що й лікування в неургентних умовах, описаних вище, з тією очевидною різницею, що доступні парентеральні ліки.

Для дітей, які перебувають у закладах екстреної чи невідкладної медичної допомоги та не досягають покращення після застосування анальгетиків, ми пропонуємо наступне:

- Найефективнішим лікуванням згідно з нашим клінічним досвідом є внутрішньовенна (в/в) інфузійна терапія, наприклад 20 мл/кг фізіологічного розчину, що вводиться з в/в прохлорперазином (0,15 мг/кг до максимальної дози 10 мг) з подальшим в/в кеторолаком (0,5 мг/кг максимум до 30 мг). Попереднє лікування дифенгідраміном може запобігти потенційним дистонічним реакціям, пов’язаним із прохлорперазином.

- Розумні альтернативи включають:

• Суматриптан від 3 до 6 мг вводять шляхом підшкірної ін’єкції.
• Метоклопрамід 0,2 мг/кг внутрішньовенно до максимальної дози 10 мг.
• Дигідроерготамін (DHE) 0,5 мг протягом трьох хвилин внутрішньовенно дітям вагою <25 кг або віком ≤9 років і 1 мг протягом трьох хвилин дітям віком ≥10 років. Введенню ДГЕ слід передувати застосування протиблювотного засобу за 20 хвилин до першої дози ДГЕ.

● Мігренозний статус – Дітей з нелікованим мігренозним статусом (тобто виснажливим нападом мігрені, що триває понад 72 години) можна спочатку лікувати парентеральною терапією для тяжких нападів меншої тривалості, наприклад прохлорперазином і кеторолаком,триптаном, метоклопрамідом або ДГЕ. Однак багато дітей з тривалими симптомами мігрені можуть не реагувати на початкове парентеральне введення і потребують подальшого лікування в стаціонарних умовах.

- Для більшості дітей ми пропонуємо схему, що складається з повторної внутрішньовенної ДГЕ. Всім жінкам дітородного віку спочатку необхідно зробити тест на вагітність, так як препарат забороненно вводити під час вагітності. Для дітей віком 10 років і старше доза DHE становить 1 мг внутрішньовенно протягом трьох хвилин кожні вісім годин, максимум 20 доз. Для дітей <25 кг або віком 9 років і молодше доза становить 0,5 мг внутрішньовенно кожні вісім годин. Перед лікуванням DHE всі пацієнти повинні отримати тестову дозу DHE (половину початкової дози відповідно до віку та ваги), щоб визначити, чи є пацієнт особливо сприйнятливим до побічних явищ, таких як нудота, тривога або дискінезія. Пацієнти також повинні отримувати попередню терапію протиблювотним засобом (прохлорперазин або метоклопрамід) за 30 хвилин до кожної дози ДГЕ для перших трьох доз, потім ондансетрон, якщо це необхідно для решти доз (для запобігання екстрапірамідним побічним ефектам, які можуть виникнути при застосуванні антидофамінергічних препаратів).

- Вальпроат натрію – ретроспективна серія з 83 дітей з мігренозним статусом, які не реагували на початкове абортивне лікування та отримували внутрішньовенну інфузію вальпроату натрію, повідомила про сприятливу відповідь (усунення болю) у 66 відсотків. Навантажувальна доза в цій серії становила 20 мг/кг з наступною безперервною інфузією зі швидкістю 1 мг/кг на годину для досягнення стійкого рівня в сироватці від 80 до 100 мкг/мл. Понад 75 відсотків тих, хто відповів, покращилися протягом 24 годин, після чого внутрішньовенне вливання перейшло на пероральний прийом вальпроєвої кислоти пролонгованого вивільнення для профілактичної терапії.

• Вальпроат може викликати тератогенність, тому його слід уникати під час вагітності, якщо це можливо. Інші поширені побічні ефекти включають нудоту, збільшення ваги та резистентність до інсуліну.
• Блокада периферичних нервів (PNB) – у ретроспективній одноцентровій когорті дітей з мігренозним статусом, які не реагували на початкове лікування гострої мігрені, 77 дітей пролікували за один сеанс з PNB із застосуванням бупівакаїну, введеного в двосторонню потиличну, верхню орбітальну та вушно-скроневих нервів. Сприятлива відповідь (покращення на ≥50 відсотків) була зареєстрована у 49 відсотків (38 пацієнтів), а також у додаткових 40 відсотків пацієнтів, які отримували PNB після відсутності відповіді на лікування DHE.

Пацієнти з супутніми нудотою та блюванням — Раннє застосування протиблювотного засобу може полегшити симптоми та полегшити сон, якщо нудота та блювота помітні. Дітям із гострими нападами мігрені, які мають нудоту та блювання, ми пропонуємо пероральний або ректальний прометазин у одноразовій дозі 0,25–0,5 мг/кг за потреби з інтервалами від чотирьох до шести годин у поєднанні з простими або комбінованими анальгетиками.

Пероральні анальгетики та триптанові препарати можуть бути неефективними через погане всмоктування внаслідок шлункового стазу, спричиненого мігренню. Таким чином, ректальний, назальний спрей або ін’єкція може бути кращим для деяких дітей, у яких мігрень супроводжується значною нудотою або блюванням.

Особливі групи населення

● Маленькі діти. Раннє застосування ліків під час епізоду головного болю є важливим принципом невідкладної терапії. Це може бути важко для маленьких дітей, які часто не повідомляють про мігрень, доки симптоми не стануть серйозними. Чим молодша дитина, тим складніше ефективно лікувати мігрень за допомогою гострого препарату. Тому план лікування повинен бути простим і безпечним. Батьки, як правило, вирішують, коли показано лікування та коли призначати ліки.

Загалом маленькі діти не вміють приймати ліки самостійно і часто не можуть ковтати таблетки; у таких випадках необхідний рідкий знеболювальний препарат, але він може бути неприйнятним через нудоту та блювоту. Для дітей віком від 5 років ми пропонуємо випробувати назальний спрей суматриптан, оскільки його ефективність доведена в рандомізованих контрольованих дослідженнях у підлітків. Крім того, він, як правило, краще переноситься дітьми, ніж ін’єкції. Назальний спрей суматриптан можна починати з дози 5 мг і повторити одноразово. Дітям старшого віку можна використовувати дозу 20 мг. Одним із недоліків назального суматриптану є неприємний смак, який обмежує його прийнятність у дітей. Цю проблему можна пом’якшити, якщо дітям посмоктати цукерку.

● Діти в школі. Дитині шкільного віку медична сестра або інший фахівець має призначати ліки. Вказівки від клініциста та батьків мають містити конкретні вказівки для школи. Часто школа вимагає від батьків підписати форму дозволу на лікування.

● Вагітні пацієнтки. Гостра терапія мігрені під час вагітності дещо відрізняється від такої в інших через побоювання щодо несприятливого впливу ліків на плід.

Уникнення надмірного вживання ліків. Головний біль у зв’язку з надмірним вживанням ліків (MOH), також званий головним болем, пов’язаним із знеболюючим відскоком, пов’язаний зі значною захворюваністю. Гострі симптоматичні препарати, які використовуються для лікування головного болю, можуть спричинити головний біль у зв’язку з надмірним вживанням ліків (MOH). Ризик для MOH є найвищим при застосуванні опіоїдів, комбінованих анальгетиків, що містять буталбітал, і триптанів. Деякі експерти вважають ризик, пов’язаний із застосуванням триптанів, середнім, а іншими – високим. Найнижчий ризик при застосуванні НПЗП. Ризик MOH мінімізується шляхом інформування пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, про цей стан та обмеження використання анальгетиків (наприклад, ібупрофену або ацетамінофену) не більше ніж 14 днів на місяць і триптанів не більше ніж 9 днями на місяць. Будь-яка комбінація триптанів або анальгетиків повинна бути обмежена не більше ніж 9 днями на місяць протягом не більше трьох місяців. Опіоїди не слід використовувати для лікування мігрені у дітей.

Слід заохочувати сім’ї та дітей записувати частоту та кількість анальгетиків, що використовуються, у щоденник (журнал) головного болю або календар. У пацієнтів із частими головними болями слід використовувати профілактичну терапію як основну.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/