Знеболення травмованих хворих: сучасні можливості на етапах лікування та реабілітації

Біль є найпоширенішою скаргою серед травмованих пацієнтів від моменту отримання травми і протягом усього післяопераційного періоду.  Суперечності щодо вибору методів знеболення, включають такі питання: коректна діагностика ускладнень, таких як гострий компартмент-синдром, гострі пошкодження периферичних нервів; регіональна анестезія у пацієнтів у стані неспання або в наркозі під час оперативного втручання, можливість ранньої активізації в післяопераційному періоді.

Ноцицепція — це фізіологія фактичного або потенційного пошкодження тканин. Біль — це неприємні думки, емоції та поведінка, які супроводжують ноцицепцію. Існує велика варіація інтенсивності болю для певної ноцицепції. Катастрофізація болю — це неефективна стратегія подолання, яка характеризується безкорисною підготовкою до найгіршого, включаючи роздуми та безпорадність. Більш катастрофічне мислення постійно асоціюється з більшою інтенсивністю болю. Посилення симптомів тривоги та депресії та більше вживання алкоголю також пов’язані з більшою інтенсивністю болю, тоді як самоефективність і менша кількість симптомів депресії пов’язані з меншим болем. Дослідження травм опорно-рухового апарату, включаючи розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба та переломи, не виявили зв’язку між інтенсивністю болю та ступенем ноцицепції (тяжкістю травми). Варіації інтенсивності болю та величини обмежень пояснюються більше показниками психосоціальних аспектів захворювання, ніж показниками патофізіології.

Існують також культурні відмінності щодо інтенсивності болю та полегшення болю за допомогою ліків. Світові дослідження засвідчують задовільне зменшення болю за допомогою неопіоїдних препаратів у пацієнтів, які відновлюються після операції з переломами в Нідерландах і В’єтнамі. Однак у Сполучених Штатах пацієнти, які приймають більше опіоїдів у лікарні після операції з переломом, відчувають більше болю та менше задоволення від полегшення болю. Ці результати свідчать про те, що психологічні чинники відіграють значну роль в інтенсивності болю для певної ноцицепції.

Хронічний біль визначається як біль, що триває більше 3–6 місяців і впливає на щоденне функціонування та самопочуття людини. Було визначено кілька немодифікованих факторів ризику розвитку хронічного болю, включаючи жіночу стать, вік >65 років, інтенсивний гострий біль і низький соціально-економічний статус. Було також ідентифіковано кілька модифікованих факторів ризику, включаючи сильніший катастрофічний біль, сильніший страх, пов’язаний з болем, і сильніші симптоми тривоги, депресії та посттравматичного стресового розладу. Виявлення та усунення психосоціальних факторів може обмежити прояви хронічного больового синдрому. Сучасні методи полегшення больового синдрому дозволяють модифікувати фактори ризику, а отже покращувати прогнози лікування травмованих.

ПЗП і загоєння переломів

• Рутинне використання НПЗЗ як частина комплексного плану знеболення при оперативному та неопераційному лікуванні переломів.

Однією з головних перешкод для використання ненаркотичних анальгетиків при ортопедичних травмах . небажання використовувати НПЗП під час хірургічного втручання при переломах або артродезах будь-якого типу. Протягом десятиліть НПЗЗ уникали через побоювання щодо загоєння кісток. Однак аналіз доказів виявив, що дані про вплив НПЗЗ на загоєння кісток надто суперечливі, щоб дати клінічну рекомендацію в той чи інший спосіб. Враховуючи підтверджену історію використання НПЗЗ у полегшенні болю опорно-рухового апарату, вилучення НПЗП із нашого арсеналу анальгетиків є значним недоліком.

Нервові/регіональні блокади

• Слід робити блокади периферичних нервів (стегнового нерва або клубової фасції) пацієнтам із гострими переломами стегна під час звернення до лікаря невідкладної допомоги. Докази для цієї рекомендації обмежуються пацієнтами з переломом стегна.

Інтраопераційний та найближчий післяопераційний період

• Місцева чи регіонарна блокада під час оперативного лікування переломів і як частина післяопераційного мультимодального режиму контролю болю.
• Якщо планується виконання блокади для інтраопераційного та післяопераційного контролю болю, рекомендовано обирати катетер для постійного введення ліків замість одноразової блокади, щоб краще усувати післяопераційний контроль болю та зменшити рикошетний біль.

Показано, що використання периферичної анестезії за допомогою місцевих ін’єкцій, польових блоків, одноразових регіонарних блоків і постійних катетерних регіональних блоків знижує показники болю та споживання опіоїдів у найближчому та короткостроковому післяопераційному періоді.

Безпека та ефективність опіоїдів

• Всі опіоїди, які використовуються для знеболювання, несуть ризик неправильного використання. Опіоїди також пов'язані з несприятливими клінічними подіями. Комфорт і безпека пацієнта повинні бути ретельно збалансовані при призначенні опіоїдів. Через можливість неправильного використання всіх опіоїдів рекомендовано призначати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду.
• Не рекомендовано призначати бензодіазепіни разом з опіоїдами через значний ризик непослідовної седації та потенційного зловживання.
• Слід уникати опіоїдів тривалої дії в гострій ситуації.

Опіоїди є найбільш часто використовуваними препаратами для лікування найсильніших больових станів. Усі опіоїди мають певний рівень безпеки. Незалежно від використовуваної формули завжди існує ризик побічних ефектів, а також зловживання та звикання. Кількість і тяжкість побічних ефектів від опіоїдів пов’язані з їх дією, періодом напіврозпаду та способом використання.

Комбіновані фармацевтичні стратегії

Мультимодальна аналгезія

• Рекомендовано використовувати мультимодальну аналгезію (ММА) на відміну від монотерапії опіоїдами для контролю болю.
• Можливе використання навколосуглобових ін’єкцій як доповнення до лікування болю, що покращує контроль болю після операції.
• ММА слід пристосовувати до травм пацієнтів і супутніх захворювань.

ММА, яку також називають збалансованою аналгезією, — це використання кількох знеболюючих препаратів (опіоїдних і неопіоїдних) і нефармакологічних втручань, призначених для впливу на локуси периферичної та/або центральної нервової системи на шляху болю. Переваги цієї парадигми лікування включають потенціювання ефектів кількох ліків і більший контроль болю без використання будь-якого 1 класу ліків. Таким чином, MMA пом’якшує профіль ризику кожного препарату, одночасно дозволяючи синергетичний контроль болю різними класами ліків. Успішна післяопераційна ММА може включати психотерапію, фізіотерапію, НПЗЗ, ацетамінофен, габапентиноїди, регіонарну анестезію (одноразова анестезія або катетеризація периферичних нервів), місцеві ін’єкції та опіоїди.

• Прегабалін і габапентин є аналогами γ-аміномасляної кислоти, які зв’язуються з білком α2δ, який пригнічує приплив кальцію та вивільнення збуджуючих нейромедіаторів . Антиноцицептивну та анксіолітичну дію цих габапентиноїдів використовують при різних периферичних невропатичних больових синдромах, але їх роль у лікуванні травматичного та післяопераційного болю все ще обговорюється
• Кортикостероїди, які застосовують перорально або внутрішньовенно, можуть зменшити використання опіоїдних анальгетиків на 50%. Переваги кортикостероїдів включають зменшення післяопераційної нудоти, зменшення потреби в опіоїдах, скорочення тривалості перебування в лікарні та більш повне полегшення болю.

Застосування кортикостероїдів для лікування післяопераційного болю підтверджено в літературі інших спеціальностей медицини. Як і з іншими ліками, існують ризики, пов’язані з використанням кортикостероїдів. Системні побічні ефекти, які часто асоціюються з довготривалою терапією, включають наступне: кушингоїдний вигляд, гірсутизм, екзофтальм, гіпертензія, аритмії, гастрит, остеопороз, аваскулярний некроз, дисфорія та гіпокаліємія, щоб назвати лише деякі. З післяопераційної точки зору, занепокоєння включають затримку загоєння ран та інфекцію. Немає даних про те, що короткочасне застосування кортикостероїдів спричиняє зростання інфекції. Не рекомендується застосовувати кортикостероїди пацієнтам старше 60 років і пацієнтам з ослабленим імунітетом, оскільки деякі дані свідчать про збільшення часу загоєння.

• Антидепресанти. Чотири дослідження, включаючи дані 177 учасників, оцінювали вплив антидепресантів на хронічний біль після ампутації або операції на грудях. Немає жодних доказів того, що 4–6-тижневий курс антидепресантів зменшує інтенсивність болю порівняно з плацебо, за винятком одного дослідження 42 за участю 20 пацієнтів, яке показало, що пацієнти повідомили про нижчу інтенсивність болю в рубці.
• Капсаїцин. Низькі дози (0,075%) капсаїцину для місцевого застосування чотири рази на день протягом 6–8 тижнів показали деякі докази зниження інтенсивності болю порівняно з плацебо. Мета-аналіз показав помірний позитивний ефект крему для місцевого застосування з капсаїцином на частку пацієнтів, які повідомляли про зменшення болю.
• Нейротоксини. Три дослідження, включно з даними 91 учасника, оцінювали ін’єкції ботулінічного токсину А для лікування хронічного болю після заміни колінного суглоба, розсічення шиї та ампутації нижніх кінцівок. У пацієнтів після ендопротезування колінного суглоба, які отримували лікування ботулотоксином А, інтенсивність болю була зменшена порівняно з такою в групі плацебо через 2 і 7 місяців, без збільшення побічних ефектів. Було мало доказів того, що ботулін A був більш ефективним, ніж лідокаїн/депо-метилпреднізолон у пілотному дослідженні пацієнтів із фантомним болем у кінцівках.

Препарати канабісу

• Лікарський канабіс доступний у кількох формах і вводиться декількома шляхами. Існує лише невелика кількість досліджень щодо впливу канабісу на ортопедичні проблеми, такі як артрит, біль у спині та посттравматичний біль.
• Навіть у країнах, де канабіс дозволений для застосування у медичних цілях, досі немає стандартів дозування для призначення канабісу з високим ступенем варіабельності серед клініцистів із призначенням, яке часто пристосовується до реакції пацієнта на контроль болю за допомогою канабісу
• У зв’язку з історичним зв’язком канабісу як рекреаційного наркотику виникли проблеми, пов’язані зі зміною уявлення органів охорони здоров’я та клініцистів про використання канабісу як терапевтичного засобу для полегшення болю.
• В Україні станом на зараз лише розглядається можливість легалізації канабісу для застосування в медичних цілях.

Фізіотерапевтичні стратегії

• Рекомендовано використовувати черезшкірну електростимуляцію (TENS) як доповнення до інших методів лікування болю відразу після травми або після операції (сильна рекомендація, докази низької якості).

TENS намагається модулювати біль шляхом доставки електричних струмів низької напруги через шкіру від невеликого портативного пристрою. Вважається, що стимуляція периферичних аферентних нервових волокон великого діаметра зменшує біль шляхом активації опіоїдних рецепторів через ендогенний низхідний гальмівний шлях.Протипоказаннями до використання TENS є наявність кардіостимулятора або імплантованого дефібрилятора, пошкоджена шкіра в місці застосування або значна лімфедема.

• Рекомендовано використовувати кріотерапію для гострої травми опорно-рухового апарату та післяопераційних ортопедичних пацієнтів як доповнення до інших післяопераційних методів лікування болю (умовна рекомендація, докази низької якості).

Кріотерапія — це застосування зовнішнього джерела холоду, при якому бажаним ефектом є зниження температури тканин. Джерела холоду, які історично використовувалися, включають мішки з льодом, пакети з холодним гелем, масаж льодом, занурення в холодну воду, газову кріотерапію та безперервні кріотерапевтичні пристрої з пневматичним стисненням і без нього. Фундаментальні наукові дослідження показали, що біологічні ефекти від терапії низькотемпературним впливом є багатофакторними. Зниження температури тканини призводить до зменшення набряку тканини та мікросудинної проникності, зменшує доставку медіаторів запалення, а отже знижує метаболічні потреби тканин і подальше гіпоксичне пошкодження. Крім того, було показано, що зниження температури тканин підвищує поріг больових подразників і підвищує толерантність до болю.

• Акупунктура/суха голка. Окремі нерандомізовані дослідження свідчать, що голковколювання призвело до кращого полегшення болю, ніж звичайні заходи реабілітації через 42 дні.

Кінезіотейпування

• Протягом останнього десятиліття кінезіотейпування широко використовується для реабілітації хворих з захворюваннями опорно-рухового апарату. Стверджується, що кінезіотейпування полегшує біль через нейронні шляхи, як постулюється в теорії, через стимуляцію периферичних механізмів модуляції, що призводить до посилення стимуляції шкірних механорецепторів. Теоретично вважається, що кінезіотейпування покращує пропріоцептивний зворотний зв’язок і покращує сенсомоторний контроль суглобів, сприяючи відновленню адекватної функції плеча.

Наразі дані РКД не свідчать про підвищення ефективності знеболення при застосуванні кінезіотейпування у порівнянні зі звичайною програмою реабілітації. Одним із можливих пояснень відсутності додаткових переваг є те, що метод кінезіотейпування може впливати на ті самі результати, на які спрямована програма реабілітації на основі фізичних вправ. Дійсно, було доведено, що терапевтичні вправи ефективні для покращення набору м’язів і відновлення контролю над моторикою. Таким чином, якщо кінезіотейпування має якийсь ефект, ймовірно, що наслідки програми реабілітації перевершують або маскують його переваги. Однак альтернативною гіпотезою може бути те, що КТ може не мати середньо- чи довгострокових ефектів.

Психосоціальні втручання

Значна частина пацієнтів із травмами має значні симптоми тривоги, депресії та посттравматичного стресового розладу через місяці після травми. Застосування опіоїдів для зняття болю, який є більш інтенсивним і викликає інвалідність, ніж очікувалося, може означати неправильний діагноз і неправильне лікування стресу, дистресу та менш ефективні стратегії подолання.

Початкові дослідження психосоціальних втручань для обмеження психологічного стресу та покращення комфорту та здібностей дали неоднозначні результати. Цілі цих втручань полягають у покращенні загального психічного здоров’я та зменшенні частоти та тяжкості депресії, тривоги та посттравматичного стресового розладу. Втручання, які досліджувалися, включають когнітивно-поведінкову терапію, втручання та навчання самоконтролю, доступ до освітньої інформації, підтримку однолітків та соціальні мережі в Інтернеті. У деяких дослідженнях когнітивно-поведінкові втручання мають позитивний вплив на полегшення болю. Музикотерапія також продемонструвала позитивний вплив на полегшення болю та зниження дози опіоїдів. Подібним чином систематичні огляди ароматерапії продемонстрували анксіолітичний ефект і зменшення болю. Подальші дослідження користі різних втручань можуть допомогти з’ясувати найефективніші ресурси для пацієнтів із травмами.

ДЖЕРЕЛА:

1. Hsu JR, Mir H, Wally MK, Seymour RB; Orthopaedic Trauma Association Musculoskeletal Pain Task Force. Clinical Practice Guidelines for Pain Management in Acute Musculoskeletal Injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-e182. doi: 10.1097/BOT.0000000000001430. PMID: 30681429; PMCID: PMC6485308.
2. Wylde V, Dennis J, Beswick AD, Bruce J, Eccleston C, Howells N, Peters TJ, Gooberman-Hill R. Systematic review of management of chronic pain after surgery. Br J Surg. 2017 Sep;104(10):1293-1306. doi: 10.1002/bjs.10601. Epub 2017 Jul 6. PMID: 28681962; PMCID: PMC5599964.
3. de Oliveira FCL, Pairot de Fontenay B, Bouyer LJ, Desmeules F, Roy JS. Kinesiotaping for the Rehabilitation of Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: A Randomized Clinical Trial. Sports Health. 2021 Mar;13(2):161-172. doi: 10.1177/1941738120944254. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32986531; PMCID: PMC8167348.
4. Damisa J, Petohazi A, Jalil H, Richardson M. Is Cannabis Effective in the Treatment of Chronic Back Pain? Cureus. 2023 Aug 9;15(8):e43220. doi: 10.7759/cureus.43220. PMID: 37692601; PMCID: PMC10490377.
5. Chiang LJ, Lai PC, Huang YT. Effectiveness and Adverse Events of Gabapentinoids as Analgesics for Patients with Burn Injuries: A Systematic Review with Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. J Clin Med. 2023 Jul 31;12(15):5042. doi: 10.3390/jcm12155042. PMID: 37568444; PMCID: PMC10420087.
6. Wylde V, Dennis J, Beswick AD, Bruce J, Eccleston C, Howells N, Peters TJ, Gooberman-Hill R. Systematic review of management of chronic pain after surgery. Br J Surg. 2017 Sep;104(10):1293-1306. doi: 10.1002/bjs.10601. Epub 2017 Jul 6. PMID: 28681962; PMCID: PMC5599964.