Поранення черепа і головного мозку: діагностика, екстрена медична допомога на етапах евакуації

Травма взагалі і нейротравма зокрема мають технологічне й антропологічне походження.

Її слід розглядати як складну мультидисциплінарну проблему на стику медицини і соціології, яка має важливе загальнодержавне значення. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, травми як причина смерті займають 3-тє місце, поступаючись лише серцево-судинним та онкологічним захворюванням.

Особливості воєнних пошкоджень черепа і ГМ

Бойові пошкодження черепа і ГМ — сукупність травм і поранень, які виникають у постраждалих під час бойових дій. У сучасних воєнних конфліктах санітарні втрати нейрохірургічного профілю розподіляються наступним чином: пошкодження м’яких тканин голови — 50%, проникаючі поранення черепа — 28%, непроникаючі поранення — 17%. Збільшується питома вага мінно-вибухових пошкоджень, яка досягає 70% бойових травм. Поєднані пошкодження відмічають у близько 30%, множинні — в 7% постраждалих. Під час проведення антитерористичної операції на сході України частота травми голови становила 37,5%, з них вогнепальні і вибухові поранення — 7,9%, закрита ЧМТ — 12,7%. У війні, що триває в Україні сьогодні, статистичні дані щодо цього показника ще не відомі.

Діагностика бойових травм черепа і ГМ

У діагностиці поєднаної нейротравми має значення активний пошук пошкодження, особливо «прихованих» травм без чіткої маніфестації. Діагностику проводять на всіх етапах евакуації. Обстеження здійснюють одночасно з невідкладними заходами медичної допомоги. Проводять соматичний та неврологічний огляд, оцінку місцевих змін м’яких тканин голови та тулуба, визначення тяжкості стану постраждалого за шкалою коми Глазго.

Черговість обстеження: поранені з підозрою на компресію ГМ, вираженість якої збільшується, внутрішньочерепну гематому або набряк — набухання мозку; поранені з ліквореєю; постраждалі з проникаючими пораненнями; постраждалі з непроникаючими пораненнями; поранені з пошкодженнями м’яких тканин (гола кістка, поранення осколками мін, підозра на перелом кісток черепа). Основним індикатором тяжкості ЧМТ і критерієм її прогнозу є ступінь пригнічення свідомості. Усіх поранених, незважаючи на відомчу приналежність, транспортують у найближчу від зони бойових дій багатопрофільну медичну лікувальну установу (військову або цивільну) транспортним засобом медичних установ даного регіону, санітарним авіатранспортом центрального підпорядкування.

Первинна хірургічна обробка при пораненнях черепа і ГМ за термінами виконання:

1. Рання — проводять у 1-шу добу після поранення, що дозволяє досягти оптимальних результатів лікування при виконанні її нейрохірургами в умовах нейрохірургічного стаціонару.
2. Відтермінована — виконують з 2-ї доби після травми, до розвитку інфекційних ускладнень, при неможливості здійснити операцію у спеціалізованому відділенні в більш ранні терміни у зв’язку з тактично-медичними обставинами.

   ---

    

Медична допомога

Базову медичну допомогу надають на полі бою (на місці поранення) у вигляді взаємодопомоги, надання допомоги стрільцями-санітарами, санітарними інструкторами. На рану накладають асептичну пов’язку. При кровотечі з м’яких тканин голови накладають тугу пов’язку. Проводять антибіотикотерапію. Пораненого виносять з поля бою на ношах. У випадку порушення дихання, носової кровотечі або блювання пораненого укладають на бік з метою попередження потрапляння вмісту порожнини рота й носа в дихальні шляхи та вводять повітровід.

Медична допомога I рівня надається лікарями загальної практики в медичних пунктах, медичних ротах, передових мобільних лікарсько-сестринських бригадах і передбачає тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі з рани голови шляхом накладання пов’язки та тугої темпонади рани; місцеве та загальне застосування гемостатиків; усунення асфіксії (попередження западання язика, очищення порожнини рота та глотки, конікотомія спеціальним набором, атипова трахеостомія з виведенням канюлі в рану гортані або трахеї); профілактику ранової інфекції парентеральним введенням антибіотика, підшкірним введенням 1,0 мл правцевого анатоксину.

Медична допомога II рівня надається в мобільних, організованих госпіталях, міських лікарнях хірургами загального профілю.

У ході медичного сортування виділяють групи поранених: ІІа — поранені в череп і ГМ із зовнішньою кровотечею та асфіксією (потребують невідкладних заходів у перев’язочній). Поранені в голову та контужені в тяжкому стані (допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в 1-шу чергу). ІІб — поранені з нетяжкими пошкодженнями черепа і ГМ (допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в 2-гу чергу). За невідкладними показниками (ІІа) здійснюється тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, що триває. Проводять перев’язку (лігування) судин, діатермокоагуляцію, тампонаду з розчином перекису водню, тампонаду сухими марлевими серветками. Категорично забороняється будь-яке висічення шкірних країв ран голови. Хірургічна обробка ран м’яких тканин голови, як і радикальне хірургічне втручання на ГМ, переносяться на етап спеціалізованої допомоги. Проводять комплексну терапію травматичного шоку, відновлення об’єму циркулюючої крові і симптоматичну терапію до та під час евакуації на етап спеціалізованої допомоги.

III рівень медичної допомоги — спеціалізована нейрохірургічна допомога пораненим із пошкодженням черепа і ГМ, яку надають виключно в нейрохірургічних відділеннях у максимально ранні терміни після поранення. Вона повинна мати повноцінний, вичерпний і завершальний характер. Вогнепальні поранення черепа і ГМ розглядають як найтяжчі, які потребують спеціалізованої нейрохірургічної допомоги першочергово. Хірургічна тактика відповідає алгоритмам первинної хірургічної обробки вогнепальних поранень голови в мирний час.

Хірургічна обробка вогнепальних ран м’яких тканин черепа включає заходи, спрямовані на попередження розвитку інфекційних ускладнень у рані та обов’язкове закриття оголених ділянок склепіння черепа. Алгоритм дій наступний: місцеве знеболення із застосуванням антибіотика, можливий потенційований внутрішньовенний наркоз, економне висічення нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх предметів, гемостаз, обробка рани антисептиком, герметичне зашивання рани, пасивний дренаж (за показаннями). Обов’язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів вогнепальних та вибухових ран, перед первинною хірургічною обробкою проводять гоління всієї голови, кровотечу зупиняють, видаляють сторонні предмети (волосся, частини головного убору тощо), рану промивають антисептичним розчином. Вогнепальний снаряд виймають разом з іншими сторонніми предметами.

Особливістю непроникаючих вогнепальних ЧМТ сучасною бойовою зброєю є невідповідність між зовнішнім пошкодженням і характером внутрішньочерепних змін.

Послідовність дій при хірургічній обробці непроникаючих черепно-мозкових поранень: потенційований внутрішньовенний наркоз, місцеве знеболення із застосуванням антибіотика, економне висічення нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх предметів, гемостаз, обробка рани антисептиком, герметичне зашивання рани, пасивний або активний дренаж (за показаннями).

Хірургічна обробка при проникаючих пораненнях голови здійснюється під загальним знеболенням, при цьому економно висікають нежиттєздатні тканини, видаляють сторонні предмети та епідуральну гематому, за показаннями проводять ревізію субдурального простору з розтином твердої мозкової оболонки, видаляють внутрішньочерепні гематоми, проводять аспірацію та відмивання мозкового детриту, здійснюють пасивний або активний проточно-промивний дренаж.

Ускладнення бойових ЧМТ: витікання з рани мозкового детриту, вибухання (протрузія) мозку, оклюзивна гідроцефалія, гнійно-запальні ускладнення.

IV рівень медичної допомоги. Спеціалізоване лікування проводять у нейрохірургічних відділеннях у госпітальних закладах широкого профілю Міністерства охорони здоров’я України. У процесі спеціалізованого лікування проводять дообстеження поранених, повторні хірургічні обробки ран, високотехнологічні втручання, лікування ускладнень нейротравми, відновне лікування.

Основою спеціалізованого лікування бойових ЧМТ є попередження вторинного пошкодження мозку: усунення гіпоксії, корекція гемодинамічних показників з підтримкою адекватного церебрального перфузійного тиску, профілактика та лікування післятравматичного вазоспазму, моніторинг та корекція внутрішньочерепного тиску.

Основні причини незадовільних результатів при лікуванні вогнепальних поранень черепа і ГМ на догоспітальному етапі наступні: незабезпечення прохідності дихальних шляхів та захисту від аспірації; недостатнє очищення рани мозку від сторонніх тіл та уламків кісток при первинній хірургічній обробці; недотримання принципу закритої лікворної порожнини.

ДЖЕРЕЛО