Нові рекомендації: хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку

Хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включає:

а) первинну хірургічну обробку рани, тобто видалення всіх нежиттєздатних тканин рани проводиться за загальними правилами як засіб профілактики та боротьби з інфекцією;

б) спеціалізовані нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими уламками, металевими чужорідними тілами, гематомами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї, при необхідності за показами – стабілізація)

в) профілактика та лікування ускладнень, трофічних порушень.

Покази до спеціалізованих хірургічних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:

1) Усі форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення чужорідними тілами, кістковими уламками, гематомами;

2) Проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються ліквореєю;

3) Всі сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю чужорідного тіла в хребтовому каналі.

Особливості хірургічних втручань

При компресії спинного мозку і корінців проводиться декомпресивно-стабілізуюча операція (за показами з самого початку). Декомпресія проводиться ушкодженого хребця та двох суміжних і стабілізація 3-4 сегментів. Оптимальна стабілізація – транспедикулярна.

При осколкових і багатоуламкових переломах тіл – стабілізація міжтілова і транспедикулярна, враховуючи те, що тіло несе 80% навантаження.

Хірургічні втручання декомпресивно-стабілізуючого характеру проводяться одномоментно, що прискорює можливості застосування реабілітаційних заходів.

Для визначення стабільності ушкоджень шийного відділу хребта White та Panjabi в 1978 році запропонували наступну систему

При сумарній кількості балів 3 і більше ушкодження вважається нестабільним.

White та Panjabi (1990) запропонували системний підхід для оцінки стабільності ушкоджень торако-люмбального відділу

Якщо загальна оцінка складає 5 і більше балів, ушкодження вважається нестабільним.

Обов’язковим етапом в хірургічній техніці є ліквідація ліквореї всіма доступними способами, бажано ушивання і пластика твердої мозкової оболонки. При ушиванні ушкодженої твердої мозкової оболонки рекомендується люмбальний дренаж на 3-5 днів в проміжку L2-L3, L3-L4 через контрапертуру в закриту систему. Це є профілактикою ліквореї в місці ушкодження твердої мозкової оболонки, особливо при стабілізації хребта металевими або іншими конструкціями.

Адекватна хірургічна обробка рани в поєднанні з антибіотикотерапією в більшості випадків дозволяє зашити рану наглухо, встановивши приточно-відточну систему дренування. В післяопераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотерапія.

 Хірургічні втручання на спинному мозку та хребта протипоказані при:

1) наявності травматичного шоку;

2) важких поєднаних та / або комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів розташованих в грудній та черевній порожнинах та в малому тазі;

3) запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису, пневмонії, інтоксикації та раньової кахексії.

 Втручання на хребті та спинному мозку не показані при:

1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення;

2) наскрізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень.

Медикаментозна терапія поранених із ХСМТ проводиться за загальноприйнятими стандартами тяжких хворих із забезпеченням середнього артеріального тиску не менше 85-90 мм рт. ст. Такі показники забезпечують адекватну гемодинаміку, в тім числі і у паретичному кишківнику.

Кортикостероїди при спінальній травмі не застосовувати, бо ефективність їх у відновленні спінальних функцій не доведена, а ризик інфекційних ускладнень підвищується.

Враховуючи ту ситуацію, що первинна хірургічна обробка вогнепального поранення хребта і спинного мозку проводиться відстроковано – після 48 годин з етапу первинної лікарської допомоги обов’язково проводиться антибіотикотерапія.

При порушенні сечовиділення проводиться постійна або періодична катетеризація сечового міхура. У всіх хворих з наявністю нижньої параплегії або парапарезу необхідно бинтування нижніх кінцівок і не допускати їх зниження нижче рівня тулубу, або злегка їх підняти.

При блокуванні лікворотоку з верхніх відділів спинного мозку до сакральних необхідно контролювати можливість розвитку внутрішньочерепної гіпертензії.

Зразу в післяопераційному періоді проводяться методи реабілітації. Хворий зі спінальною травмою при наявності рухових і чутливих розладів укладається на протипролежневий матрац з повертанням кожну годину для профілактики пролежнів. Рання стабілізація хребта сприяє проведенню цих заходів.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, повний регрес неврологічної симптоматики, стабільність ушкодженого відділу хребта за даними контрольних обстежень: функціональної рентгенографії та КТ.

Особливості дій при вогнепальних пораненнях різних відділів хребта

 Шийний відділ:

- стабілізуючі комірці, мішечки з піском на період транспортування до проведення спондилографії шийного відділу;

- рання інтубація для профілактики порушень дихання, протинабрякова терапія.

- адекватна оксигенація і гемодинаміка для профілактики висхідного набряку спинного мозку;

-декомпресійно-стабілізуючі операції в перші 2 доби (гострий період)

- при порушенні дихання назоларінгеальна маска або інтубація

Грудний відділ:

- транспортування на твердих ношах, хворий фіксований до нош;

- при пораненні в області Th4-Th6 можливий розвиток спінального шоку з десимпатизацією (зниження АТ, брадикардія, холодні нижні кінцівки) та порушення регуляції діяльності серця і легень, що потребує раннього застосування симпатоміметиків, атропіну і препаратів, що стимулюють функцію серцево-судинної діяльності;

- хірургічне втручання з приводу ліквореї, кровотечі, частковій компресії проводяться в гострому періоді;

- при наявності компресії зі ступенем ушкодження Франкель А або ASIA А операції декомпресивно-стабілізуючого характеру можуть проводитись як в гострому, так і в ранньому періодах.

Поперековий відділ

- транспортування на твердих ношах, хворий фіксований до нош. Хірургічні втручання з приводу ліквореї, кровотечі, частковій компресії проводяться в гострому періоді;

- при наявності компресії зі ступенем ушкодження Франкель А або ASIA А операції декомпресивно-стабілізуючого характеру можуть проводитись як в гострому, так і в ранньому періодах.

ДЖЕРЕЛО