Клінічна настанова: підхід до дитини з анемією. Частина 1

Анемія визначається як зниження концентрації гемоглобіну в крові (HGB) або маси еритроцитів (RBC):

● Гемоглобін (HGB) – міра концентрації HGB пігменту RBC, виражена в грамах на 100 мл (дл) цільної крові. Нормальний діапазон для HGB у дітей віком від 6 до 12 років становить приблизно 11,2-14,5 г/дл (112-145 г/л).

● Гематокрит (HCT) – частковий об’єм цільної крові, зайнятий еритроцитами, виражений у відсотках. Нормальний діапазон для HCT у дітей віком від 6 до 12 років становить від 35 до 44 відсотків.

Референтні діапазони HGB і HCT змінюються залежно від віку та статі. Пороговим значенням для визначення анемії є HGB або HCT на рівні або нижче 2,5 процентиля для віку та статі на основі контрольних даних здорових людей. У попередніх звітах описано нижчі значення HGB у чорношкірих американців порівняно з білими американцями (приблизно на 0,5–1 г/дл нижче для темношкірих американців). Однак ці відмінності, ймовірно, відображають відмінності в стані здоров'я, пов'язані з соціальними детермінантами здоров'я. Ми рекомендуємо використовувати однакові порогові значення HGB і HCT для оцінки анемії в усіх расових і етнічних групах (тобто ми не припускаємо, що трохи нижче значення у темношкірої особи є «нормальним»).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТА

Причини анемії у дітей відрізняються залежно від віку народження, статі та етнічного походження.

Вік пацієнта — важливо враховувати вік пацієнта, оскільки контрольні значення гемоглобіну (HGB) і гематокриту (HCT) змінюються залежно від віку, а також тому, що різні причини анемії присутні в різному віці:

● Від народження до трьох місяців. Найбільш поширеною причиною анемії у немовлят є «фізіологічна анемія», яка виникає приблизно у віці від шести до дев’яти тижнів. Еритропоез різко знижується після народження в результаті збільшення оксигенації тканин, що знижує вироблення еритропоетину. У здорових доношених дітей рівень HGB високий (>14 г/дл) при народженні, а потім швидко знижується, досягаючи найнижчої позначки приблизно 10-11 г/дл у віці від шести до дев’яти тижнів, що називається «фізіологічною анемією дитинства». » (також називається «фізіологічний надир»).

Патологічна анемія у новонароджених і маленьких немовлят відрізняється від фізіологічної анемії будь-яким із наступних ознак:

• Анемія (HGB <13,5 г/дл) протягом першого місяця життя
• Анемія з нижчим рівнем HGB, ніж зазвичай при фізіологічній анемії (тобто <9 г/дл)
• Ознаки гемолізу (наприклад, жовтяниця, жовтяниця склер або темна сеча) або симптоми анемії (наприклад, дратівливість або погане годування)

Поширені причини патологічної анемії у новонароджених включають втрату крові, імунну гемолітичну хворобу (тобто резус- або ABO-несумісність), вроджену інфекцію, переливання двійні-близнюка та вроджену гемолітичну анемію (наприклад, спадковий сфероцитоз, глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа [G6PD] дефіцит).

Гіпербілірубінемія в періоді новонародженості свідчить про гемолітичну етіологію; мікроцитоз при народженні свідчить про хронічну внутрішньоутробну крововтрату або таласемію.

Порівняно з доношеними немовлятами, недоношені діти народжуються з нижчими HCT і HGB, мають коротшу тривалість життя еритроцитів (еритроцитів) і мають порушення виробництва еритропоетину через незрілу функцію печінки. Таким чином, зниження виробництва еритроцитів відбувається раніше після народження і є більш серйозним, ніж анемія, яка спостерігається у доношених немовлят. Це називається «анемією недоношених» і детально обговорюється окремо.

● Немовлята від трьох до шести місяців – анемія, виявлена ​​у віці від трьох до шести місяців, свідчить про гемоглобінопатію. Дефіцит заліза в харчуванні є малоймовірною причиною анемії у віці до шести місяців у доношених дітей.

● Малюки, діти та підлітки. У малюків, дітей старшого віку та підлітків більш імовірні набуті причини анемії, особливо залізодефіцитна анемія. Скринінг на залізодефіцитну анемію рекомендується всім дітям у віці від 9 до 12 місяців. У цьому віці діти, які знаходяться на виключно грудному вигодовуванні або на грудному вигодовуванні без достатньої кількості добавок заліза, мають найвищий ризик дефіциту заліза. Навпаки, немовлята, які протягом першого року життя переважно отримують молочні суміші, збагачені залізом, піддаються ризику дефіциту заліза після переходу на коров’яче молоко. Тому слід розглянути додатковий лабораторний скринінг у дітей з додатковими факторами ризику (наприклад, надмірне споживання коров’ячого молока у дітей віком від 12 до 36 місяців, початок менархе у дівчаток-підлітків).

---

Рекомендуємо ознайомитись із навчальними курсами:

• Залізодефіцитна анемія
• Що таке анемія?

---

Стать. Деякі спадкові причини анемії є Х-зчепленими (наприклад, дефіцит G6PD і Х-зчеплена сидеробластна анемія) і найчастіше зустрічаються у чоловіків. У дівчат після менструації надмірна менструальна кровотеча є важливою причиною анемії, тому клініцисти повинні запідозрити та оцінити основне порушення кровотечі.

Етнічна приналежність. Етнічне походження може бути корисним для визначення гемоглобінопатій та ензимопатій (наприклад, дефіциту G6PD). Як приклади:

● HGB S і C найчастіше зустрічаються в осіб африканського або латиноамериканського походження та населення Близького Сходу.

● Синдроми таласемії частіше зустрічаються в осіб середземноморського та південно-східного походження.

● Дефіцит G6PD частіше зустрічається серед сефардських євреїв; Чорношкірі особини з Африки на південь від Сахари або Бразилії; афроамериканці; і люди з Таїланду, Сардинії, Греції, Південного Китаю та Індії (районів, де малярія колись була ендемічною)

ОЦІНКА

Анамнез — Оцінка дитини з анемією починається з ретельного збору анамнезу. Ступінь симптомів, попередній анамнез, сімейний анамнез, історія дієти та анамнез розвитку можуть надати важливі підказки для визначення причини анемії:

● Симптоми. Характеристика симптомів допомагає з’ясувати тяжкість і хронічність анемії та може ідентифікувати пацієнтів із крововтратою або гемолітичною етіологією:

• Симптоми, пов’язані з анемією. Загальні симптоми анемії включають млявість, тахікардію та блідість. Немовлята можуть проявляти дратівливість і погане пероральне споживання. Однак через компенсаторні здібності організму пацієнти з хронічною анемією можуть мати незначну кількість або взагалі не мати симптомів порівняно з пацієнтами з гострою анемією при порівнянних рівнях гемоглобіну (HGB).
• Симптоми гемолізу – зміни кольору сечі, жовтяниця склер або жовтяниця можуть вказувати на наявність гемолітичного розладу. Гемолітичні епізоди, які виникають лише у членів сім’ї чоловічої статі, можуть свідчити про наявність захворювання, пов’язаного зі статтю, наприклад дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6PD).
• Симптоми кровотечі – слід розглянути конкретні питання, пов’язані з кровотечею зі шлунково-кишкового тракту, включаючи зміни кольору калу, виявлення крові в калі та історію кишкових симптомів. Також важливо визначити, чи є в особистому або сімейному анамнезі запальні захворювання кишечника, целіакія, кишкові поліпи, колоректальний рак, спадкова геморагічна телеангіектазія, хвороба фон Віллебранда, порушення тромбоцитів або гемофілія.

Важкі або рецидивуючі носові кровотечі також можуть призвести до анемії через крововтрату та дефіцит заліза. У дівчат-підлітків слід отримати анамнез менструального циклу, включаючи тривалість і кількість кровотечі. Сильна носова кровотеча та/або сильна менструальна кровотеча повинні викликати підозру на основне порушення згортання крові.

• Тяга до неїстівних продуктів – Наявність інтенсивної тяги до непродовольчих продуктів, слід оцінювати, враховуючи її міцний зв’язок із дефіцитом заліза. У маленьких дітей це може проявлятися у вигляді тяги до бруду, каміння та паперу. У підлітків частіше може спостерігатися тяга до льоду, або пагофагія.

●Попередня медична історія – Попередня медична історія повинна бути зосереджена на характеристиці минулих епізодів анемії та визначенні основних захворювань:

• Історія пологів – Історія пологів та історія новонароджених повинна включати термін вагітності, тривалість госпіталізації після пологів та історію жовтяниці (включаючи початок і потребу в фототерапії) та/або анемію в період новонародженості. Слід переглянути результати скринінгу новонароджених (який зазвичай включає скринінг на серповидно-клітинну анемію).
• Анемія в анамнезі – слід переглянути попередні аналізи крові та, якщо попередні епізоди анемії мали місце, їх слід охарактеризувати (включаючи тривалість, етіологію, терапію та вирішення). Попередні епізоди анемії свідчать про спадковий розлад, тоді як анемія у пацієнта з раніше задокументованим нормальним ККК свідчить про набуту етіологію. Пацієнти з певними гемоглобінопатіями (такими як HGB E або різні таласемії) можуть неодноразово проходити лікування з приводу помилкового діагнозу залізодефіцитної анемії.
• Основні медичні захворювання. Для з’ясування наявності хронічних інфекційних або запальних захворювань, які можуть спричинити анемію, слід зібрати минулу історію хвороби та переглянути симптоми. Слід звернути увагу на подорожі до/з районів ендемічної інфекції (наприклад, малярії, гепатиту, туберкульозу) (Центри з контролю та профілактики захворювань надають оновлену інформацію щодо малярії та туберкульозу). Необхідно перевірити нещодавно перенесені захворювання, щоб виявити можливу інфекційну етіологію анемії.

● Вплив ліків і токсинів. Необхідно переглянути поточні та минулі ліки (включаючи гомеопатичні або рослинні добавки), приділяючи особливу увагу препаратам-окислювачам, які можуть спричинити гемоліз, особливо у пацієнтів із основним дефіцитом G6PD (наприклад, такі препарати, як фторхінолони, дапсон, нітрофурантоїн та похідні сульфонілсечовини, такі продукти, як фава, та інші, як узагальнено в таблиці. Необхідно вивчити можливий вплив токсинів навколишнього середовища, включаючи вплив свинцю та нітратів у колодязній воді.

● Сімейний анамнез – сімейний анамнез анемії повинен бути детально розглянутий. Необхідно виявити членів сім’ї з жовтяницею, каменями в жовчному міхурі або спленомегалією. Запитання про те, чи члени сім’ї перенесли холецистектомію або спленектомію, може допомогти в ідентифікації додаткових осіб зі спадковою гемолітичною анемією.

● Дієтичний анамнез – Дієтичний анамнез зосереджений на оцінці споживання заліза та, меншою мірою, вмісту фолієвої кислоти та вітаміну B12.

Для немовлят і дітей раннього віку слід задокументувати тип дієти, тип суміші (якщо вона збагачена залізом) і вік немовляти на момент припинення прийому суміші або грудного молока. Крім того, необхідно визначити кількість і тип молока, яке випиває пацієнт. У немовлят і дітей, які харчуються виключно козячим молоком, може розвинутися анемія через дефіцит фолієвої кислоти. Немовлята, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні та не отримують достатніх добавок заліза, можуть мати анемію під час первинного скринінгу у віці від 9 до 12 місяців, тоді як немовлята, які отримують суміші, збагачені залізом, до 12 місяців, навряд чи будуть анемією в цей час, хоча вони можуть мати ризик дефіциту заліза протягом другого року життя після переходу на коров’яче молоко. Піка (особливо пагофагія, поїдання льоду) може свідчити про отруєння свинцем та/або дефіцит заліза.

Дітей старшого віку та підлітків важливо розпитати про особливі дієтичні практики (наприклад, вегетаріанську або веганську дієту), споживання нездорової їжі та вибагливі харчові звички. Додаткові відомості щодо дієтичного скринінгу на дефіцит заліза надаються окремо.

● Анамнез розвитку – батькам/опікунам слід поставити запитання, щоб визначити, чи досягла дитина відповідних віковим етапів розвитку. Затримка розвитку може бути пов’язана з дефіцитом заліза, токсичністю свинцю, дефіцитом вітаміну В12 / фолієвої кислоти та анемією Фанконі

Фізичне обстеження — Фізичне обстеження також може дати важливі підказки щодо причини анемії. Особливу увагу слід приділити огляду шкіри, очей, ротової порожнини, обличчя, грудей, рук і живота.

Блідість оцінюється шляхом огляду місць, де видно капілярні ложа (наприклад, кон’юнктиви, долоні та нігтьові ложа). Однак чутливість клінічної оцінки блідості в цих місцях при виявленні важкої анемії (тобто HGB <7 г/дл) становить лише приблизно 50-60 відсотків.

Пацієнти з гемолітичними процесами, що призводять до анемії, можуть мати ознаки жовтяниці склер, жовтяниці та гепатоспленомегалії внаслідок посиленого руйнування еритроцитів. Однак, як і у випадку клінічного виявлення анемії через оцінку блідості, клінічне виявлення жовтяниці часто є поганим. Наприклад, у відділенні невідкладної допомоги виявлено, що клінічне виявлення жовтяниці має чутливість і специфічність лише приблизно 70 відсотків.

Лабораторна оцінка. Початкові лабораторні дослідження включають ОГК з індексами еритроцитів (еритроцитів) і аналіз мазка периферичної крові. Слід отримати кількість ретикулоцитів, хоча це не є обов’язковим для діагностики залізодефіцитної анемії у дітей віком до 2 років, які мають легку мікроцитарну анемію та припускають дієту в анамнезі. Індекс загального кров’яного вмісту, показники еритроцитів, мазок крові та кількість ретикулоцитів використовуються для зосередження діагностичних міркувань і спрямування подальшого тестування для підтвердження етіології анемії.

Загальний аналіз крові — CBC надає інформацію про еритроцити та інші клітинні лінії (тобто лейкоцити [лейкоцити] і тромбоцити). Усі три клітинні лінії слід перевірити на аномалії.

Гемоглобін і гематокрит. Референтні діапазони HGB і гематокриту (HCT) змінюються залежно від віку, тому важливо використовувати діапазони з поправкою на вік і стать.

Хибно підвищені результати можуть бути отримані, коли значення HGB і HCT вимірюються за допомогою капілярних зразків (наприклад, «паличок» з пальців або п’ят), особливо при використанні вимірювань мікрогематокриту, хоча ймовірність маскування значної анемії низька. Хибні результати також можуть виникати з автоматичними лічильниками за наявності ліпемії, гемолізу, лейкоцитозу (з кількістю лейкоцитів >50 × 10 9 /л) або високого рівня імуноглобуліну.

Показники еритроцитів — показники еритроцитів є невіднятною частиною обстеження дитини з анемією. До них належать:

● Середній корпускулярний об’єм (MCV) – MCV вимірюється безпосередньо автоматизованими лічильниками клітин крові та являє собою середнє значення (у фемтолітрах [fL]) об’єму окремих еритроцитів у зразку крові. Референтні значення MCV змінюються залежно від віку (немовлята мають підвищений MCV порівняно зі старшими дітьми). Корисним емпіричним правилом для запам’ятовування приблизних вікових нижніх контрольних меж для значень MCV є 70 + вік у роках.

MCV є найбільш корисним параметром еритроцитів при оцінці пацієнта з анемією та використовується для класифікації анемії як мікроцитарної (тобто ≤2,5 процентиля), нормоцитарної або макроцитарної (тобто ≥97,5 процентиля), як обговорюється нижче.

Оскільки ретикулоцити мають більший MCV, ніж зрілі клітини, пацієнти зі значним ступенем ретикулоцитозу можуть мати підвищені значення MCV на тлі інших нормоцитарних еритроцитів.

● Ширина розподілу еритроцитів (RDW) – RDW є кількісним показником варіабельності розмірів еритроцитів у зразку (анізоцитоз). Референтні значення мало змінюються з віком і зазвичай становлять від 12 до 14 відсотків.

● Середня концентрація корпускулярного гемоглобіну (MCHC) – MCHC – це розрахований індекс (MCHC = HGB/HCT), який дає значення грамів HGB на 100 мл еритроцитів. Значення MCHC змінюються залежно від віку (немовлята мають вищі значення, ніж старші діти) і статі (чоловіки мають дещо вищі значення, ніж жінки) дитини. MCHC також збільшується зі зменшенням терміну вагітності. Вимірювання MCHC можуть незначно відрізнятися залежно від використовуваної технології та повинні інтерпретуватися з використанням еталонного діапазону для конкретної лабораторії.

MCHC забезпечує кількісну оцінку ступеня гіпо- або гіперхромії (MCHC ≤32 і ≥35 г/дл відповідно). Гіпохромію та гіперхромію зазвичай можна оцінити на периферичному мазку.

Підрахунок лейкоцитів і кількість тромбоцитів — інші клітинні лінії можуть надати підказки до основної причини анемії. Лейкоцитоз (висока загальна кількість лейкоцитів) найчастіше свідчить про інфекційну етіологію або, рідше, про гострий лейкоз. Гіперсегментовані нейтрофіли вказують на дефіцит вітаміну B12. Тромбоцитоз (висока кількість тромбоцитів) є поширеним явищем при дефіциті заліза, і він також часто виникає як частина реакції гострої фази у відповідь на інфекцію та інші запальні стани, зокрема хворобу Кавасакі. Лейкопенія, нейтропенія та/або тромбоцитопенія можуть означати порушення функції кісткового мозку або підвищене периферичне руйнування клітин крові:

● Причини пригнічення/відмови кісткового мозку включають тимчасове пригнічення через вірусну інфекцію, ліки або токсини, дефіцит харчування (наприклад, дефіцит фолієвої кислоти або вітаміну B12 і, рідко, дефіцит заліза), гострий лейкоз або апластична анемія.

● Посилене периферичне руйнування клітин крові може бути спричинене гіперфункцією селезінки («гіперспленізм»), мікроангіопатичною гемолітичною анемією (наприклад, гемолітико-уремічний синдром) або аутоімунним процесом (наприклад, системний червоний вовчак, синдром Еванса, аутоімунне лімфопроліферативне захворювання)

Кількість ретикулоцитів. Ретикулоцити є наймолодшими еритроцитами в кровообігу, їх ідентифікують за наявністю залишкової РНК. Під час інтерпретації кількості ретикулоцитів слід звернути увагу на конкретний параметр ретикулоцитів (відсоток проти абсолютної кількості). Часто корисно оцінити виправлену кількість ретикулоцитів (тобто кількість ретикулоцитів з поправкою на ступінь анемії).

● Відсоток ретикулоцитів – ретикулоцити вказуються у відсотках від популяції еритроцитів. Після перших кількох місяців життя еталонний відсоток ретикулоцитів такий самий, як у дорослої людини: приблизно 1,5 відсотка.

● Абсолютна кількість ретикулоцитів (ARC) – ARC є добутком загальної кількості еритроцитів, помноженої на відсоток кількості ретикулоцитів:

ARC = відсоток ретикулоцитів × кількість еритроцитів/л

ARC обчислюється та повідомляється багатьма автоматизованими лічильниками клітинок. Очікується, що ARC збільшиться за наявності анемії, хоча лабораторії не надають контрольних діапазонів, скоригованих на рівень анемії. У пацієнта з анемією значення ARC в межах референсного діапазону (<100 × 10 9 /л) зазвичай вказують на невідповідно низьку відповідь еритропоезу.

● Виправлена ​​кількість ретикулоцитів – Оцінка скоригованої кількості ретикулоцитів може бути корисним методом для визначення відповідності реакції кісткового мозку на анемію. Розрахунок базується на виміряній кількості ретикулоцитів, виміряному гематокриті та нормальному гематокриті для віку та статі пацієнта (нормальні значення гематокриту зведені в таблицю:

Виправлена ​​кількість ретикулоцитів = Виміряна кількість ретикулоцитів [у відсотках] × (виміряний гематокрит ÷ нормальний гематокрит для віку)

Скоригована кількість ретикулоцитів <2 відсотків є неадекватно низькою в умовах анемії.

● Інтерпретація – кількість ретикулоцитів є ознакою еритропоетичної активності кісткового мозку та використовується для класифікації реакції кісткового мозку на анемію:

• Анемія з високою кількістю ретикулоцитів відображає підвищену реакцію еритропоезу на гемоліз або крововтрату.
• Анемія з низьким або нормальним числом ретикулоцитів відображає недостатнє виробництво еритроцитів.

Мазок крові. Огляд периферичного мазка є важливою частиною будь-якої оцінки анемії. Навіть якщо показники еритроцитів пацієнта знаходяться в нормальних межах, аналіз мазка крові може виявити аномальні клітини, які можуть допомогти визначити причину анемії.

Слід звернути увагу на такі особливості:

● Розмір еритроцитів – нормальний еритроцит повинен мати такий самий діаметр, як ядро ​​малого лімфоцита.

● Центральна блідість – нормальний зрілий еритроцит є двоввігнутим диском. В результаті еритроцити на периферичному мазку демонструють центральну ділянку блідості, яка в нормохромних еритроцитах становить приблизно одну третину діаметра клітини. Підвищена центральна блідість вказує на гіпохромні клітини, які найчастіше спостерігаються при дефіциті заліза і таласемії. З іншого боку, сфероцити і ретикулоцити не мають центральної блідості, оскільки вони не є двоввігнутими дисками.

● Фрагментовані клітини – хоча загальні показники еритроцитів пацієнта можуть бути в межах норми, огляд мазка крові може виявити наявність невеликої кількості фрагментованих клітин, що вказує на мікроангіопатичний процес.

● Інші особливості. Інші анемії можуть характеризуватися типовими морфологічними аномаліями, які можуть залишатися непоміченими без перевірки периферичного мазка; до них належать:

• Серповидно-клітинна анемія.
• Сфероцити, як видно при спадковому сфероцитозі та гострому гемолізі, або еліптоцити, як видно при вродженому еліптоцитозі.
• Стоматоцити, що спостерігаються при спадковому або набутому стоматоцитозі.
• Олівцеві пойкілоцити, які можна побачити при залізодефіцитній анемії або таласемії.
• Клітини-мішені, як це спостерігається при різних гемоглобінопатіях, включаючи таласемію, а також при захворюваннях печінки та після спленектомії.
• Тільця Гейнца спостерігаються при гемолітичній анемії через чутливість до оксидантів, наприклад, дефіцит G6PD.

• Наявність численних ядерних еритроцитів вказує на швидкий обмін кісткового мозку та спостерігається при гемолітичних процесах.
• Аглютинація еритроцитів спостерігається при холодовій аглютиніновій гемолітичній анемії.
• Тільця Хауелла-Джоллі пов’язані з відсутністю або гіпофункцією селезінки.
• Базофільна крапка зазвичай спостерігається при отруєнні свинцем, а також може бути при таласемії, серповидно-клітинній анемії та сидеробластичній анемії.

Також слід звернути увагу на появу у хворого лейкоцитів:

• Підвищення кількості циркулюючих нейтрофілів, особливо збільшення кількості смугоподібних форм або токсичних змін, або наявність атипових лімфоцитів вказують на можливість інфекційних або запальних станів.
• Гіперсегментовані нейтрофіли свідчать про дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти.
• Наявність ранніх форм лейкоцитів (наприклад, бластних).

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД

Анамнез, фізикальне обстеження та початкові лабораторні тести використовуються для звуження діагностичних можливостей і спрямування подальшого тестування.

Аномалії інших клітинних ліній. Першим кроком у звуженні діагностичних можливостей є визначення того, чи є у пацієнта ізольована анемія, чи інші клітинні лінії (наприклад, лейкоцити [лейкоцити] і тромбоцити) також є аномальними:

● Панцитопенія. Причини панцитопенії у дітей включають інфекцію, мієлосупресивні препарати, лейкемію, апластичну анемію та гіперспленізм.

● Анемія з тромбоцитопенією. Причини анемії, пов’язаної з низьким вмістом тромбоцитів, включають гемолітичний уремічний синдром, тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру та синдром Еванса. У рідкісних випадках у дітей із важкою залізодефіцитною анемією також може спостерігатися тромбоцитопенія.

● Анемія з тромбоцитозом – залізодефіцитна анемія зазвичай пов’язана з тромбоцитозом, але також може бути пов’язана з тромбоцитопенією. Інші причини анемії, пов’язані з підвищенням кількості тромбоцитів, включають анемію після видалення селезінки та інфекцію або запалення.

● Анемія з лейкоцитозом. Причини анемії, пов’язаної з підвищенням кількості лейкоцитів, включають лейкемію та інфекцію.

Класифікація анемії. Анемії класифікуються на основі розміру еритроцитів (еритроцитів) (тобто середнього корпускулярного об’єму [MCV]) і фізіологічної реакції кісткового мозку (тобто ретикулоцитарної відповіді).

Мікроцитарна анемія — Мікроцитарна анемія визначається як анемія з низьким MCV (тобто ≤2,5 процентиля для віку та статі)

Найчастішими причинами мікроцитарної анемії у дітей є дефіцит заліза та таласемія.

Ширина розподілу еритроцитів (RDW) може бути корисною для диференціації дефіциту заліза від таласемії. Анізоцитоз (високий RDW) є типовим для дефіциту заліза, тоді як RDW зазвичай знаходиться в межах референтного діапазону у пацієнтів з таласемією (хоча підвищений RDW може мати місце).

Нормоцитарна анемія — Нормоцитарна анемія визначається як анемія з MCV у межах референтного діапазону (тобто між 2,5-м і 97,5-м процентилем для віку та статі.

Поширені причини нормоцитарної анемії включають гемолітичні анемії, крововтрату, інфекцію, прийом ліків і анемію, спричинену хронічними захворюваннями. Інші причини нормоцитарної анемії включають гіпотиреоз і хронічну хворобу нирок. Транзиторна еритробластопенія в дитячому віці — це набута аплазія еритроцитів, яка зазвичай проявляється прогресуючою нормоцитарною анемією у здорових дітей і є діагнозом виключення.

Макроцитарна анемія. Макроцитарна анемія визначається як анемія з високим MCV (тобто ≥97,5 процентиля для віку та статі.

Найпоширенішою причиною макроцитозу у дітей є вплив певних ліків (наприклад, протисудомних засобів, зидовудину та імуносупресивних засобів). Інші причини включають дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти, захворювання печінки, анемію Даймонда-Блекфана, гіпотиреоз і апластичну анемію. Ізольований макроцитоз також часто спостерігається у дітей із синдромом Дауна.

Реакція ретикулоцитів — кількість ретикулоцитів особливо корисна для оцінки дітей з нормоцитарною анемією.

● Висока кількість ретикулоцитів – висока кількість ретикулоцитів (>3 відсотків) відображає посилену реакцію еритропоезу на крововтрату або гемоліз. Поширені причини включають крововилив, аутоімунну гемолітичну анемію, мембранопатії (наприклад, спадковий сфероцитоз), ензимопатії (наприклад, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази [G6PD]), гемоглобінопатії (наприклад, серповидно-клітинна анемія) та мікроангіопатичну гемолітичну анемію (наприклад, гемолітичну уремічний синдром).

● Низька або нормальна кількість ретикулоцитів – низька або нормальна кількість ретикулоцитів відображає недостатнє вироблення еритроцитів (тобто знижену реакцію кісткового мозку на анемію).

Причини неадекватної відповіді кісткового мозку включають інфекції, отруєння свинцем, гіпопластичні анемії, транзиторну еритробластопенію в дитинстві (TEC), анемію Даймонда-Блекфана (яка зазвичай проявляється макроцитарною анемією), ліки (більшість препаратів, які знижують еритропоез, також впливають на інші клітинні лінії; цисплатин є прикладом препарату, який може спричинити ізольоване пригнічення еритропоезу) та захворювання нирок.

Однак ці дві категорії не виключають одна одну. Гемоліз може бути пов’язаний із низькою кількістю ретикулоцитів, якщо є супутній розлад, який порушує виробництво еритроцитів (наприклад, інфекція). Подібним чином анемія внаслідок гострої крововтрати може бути пов’язана з низькою кількістю ретикулоцитів, якщо кістковий мозок не встиг сформувати відповідну відповідь ретикулоцитів, що зазвичай займає приблизно один тиждень.

У деяких випадках кількість ретикулоцитів залежить від фази захворювання. Наприклад, кількість ретикулоцитів низька у дитини під час гострої фази ТЕС або тимчасового пригнічення кісткового мозку, спричиненого вірусним захворюванням. Однак під час фази відновлення після цих розладів у дітей може бути підвищена кількість ретикулоцитів, оскільки кістковий мозок відновлюється та реагує на анемію. Відсутність жовтяниці склер, жовтяниці та гепатоспленомегалії відрізняє цей процес відновлення від гемолітичного процесу.

Підтверджуюче тестування — після звуження діагностичних можливостей на основі MCV і кількості ретикулоцитів виконується підтверджувальне тестування.

Якщо є підозра на гемолітичну анемію, тестування повинно включати прямий антиглобуліновий тест, рівень непрямого білірубіну в сироватці крові, лактатдегідрогенази та гаптоглобіну. Тестування на конкретну етіологію може включати прямий антиглобуліновий тест, скринінговий тест на дефіцит G6PD, осмотичну крихкість та/або аналіз/електрофорез гемоглобіну (HGB).

Якщо є підозра на дефіцит заліза, додаткові дослідження можуть включати параметри заліза (наприклад, сироватковий феритин). Дослідження вмісту заліза не є необхідними у дітей віком до 2 років, у яких є помірна мікроцитарна анемія та певний харчовий анамнез. Для підтвердження діагнозу у цих дітей можна використовувати терапевтичне дослідження заліза.

Тестування на інші харчові дефіцити та/або отруєння свинцем може включати сироваткові рівні фолієвої кислоти, вітаміну B12 і свинцю.

Аспірація кісткового мозку та/або біопсія можуть знадобитися для оцінки лейкемії або інших захворювань, пов’язаних з недостатністю кісткового мозку (наприклад, апластичної анемії, анемії Даймонда-Блекфана).

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

● Визначення анемії. Пороговим значенням для визначення анемії є гемоглобін (HGB) або гематокрит (HCT), який становить ≤2,5 процентиля для віку та статі. Рівень HGB високий (>14 г/дл) при народженні, а потім швидко знижується, досягаючи найнижчої позначки приблизно від 10 до 11 г/дл у віці від шести до дев’яти тижнів, що називається «фізіологічною анемією дитинства».

● Загальні причини за віком – причини анемії відрізняються залежно від віку звернення:

• У новонароджених та дітей раннього віку найчастіше зустрічаються алоімунна гемолітична хвороба, інфекції та спадкові порушення.
• У дітей старшого віку частіше зустрічаються набуті причини анемії, зокрема залізодефіцитна анемія (дієтична або внаслідок втрати крові).

● Історія та фізикальне обстеження

• Ключові історичні фактори в оцінці дитини з анемією включають тяжкість і початок симптомів, ознаки жовтяниці або крововтрати (шлунково-кишкові симптоми та менструальний анамнез), вплив ліків і токсинів, хронічне захворювання та сімейний анамнез анемій або гемоглобінопатії.
• Фізичне обстеження повинно включати ретельну оцінку блідості, жовтяниці склер, жовтяниці, гепатомегалії та спленомегалії.

● Лабораторна оцінка

• Лабораторне обстеження починається з загального аналізу крові (ОКК), включаючи показники еритроцитів (еритроцитів), кількість ретикулоцитів і аналізу мазка периферичної крові.
• Дослідження мазка периферичної крові може виявити ознаки, які вказують на конкретну причину анемії, і допомагає оцінити можливість злоякісного гематологічного новоутворення.
• Після того, як діагностичні можливості були звужені на основі індексів еритроцитів і відповіді ретикулоцитів, виконується подальше підтверджувальне тестування.

● Класифікація за об’ємом еритроцитів – середній об’єм еритроцитів (MCV) забезпечує попередню класифікацію анемії, яка спрямовує додаткове тестування.

• Поширені причини мікроцитарної (тобто низької MCV) анемії включають дефіцит заліза та таласемію
• До поширених причин нормоцитарної (тобто MCV у референтному діапазоні) анемії належать гемолітичні анемії, крововтрата, інфекція, прийом ліків та анемія, спричинена хронічними захворюваннями.
• Поширеними причинами макроцитарної (тобто високого MCV) анемії є прийом ліків (наприклад, протисудомних) і дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти.

● Реакція ретикулоцитів – кількість ретикулоцитів дозволяє відрізнити розлади, спричинені швидким руйнуванням або втратою еритроцитів (гемоліз або кровотеча), від розладів, що призводять до нездатності адекватно виробляти еритроцити (тобто пригнічення кісткового мозку). Гемоліз і кровотеча зазвичай пов’язані з високою кількістю ретикулоцитів (>3 відсотків), тоді як пригнічення кісткового мозку пов’язане з низькою кількістю ретикулоцитів.

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

---

Ознайомтесь з «Клінічна настанова: Підхід до дитини з анемією. Частина 2»

---