Гостре пошкодження нирок у новонароджених після хірургічної корекції патології дуги аорти

Мета: аналіз частоти розвитку гострого пошкодження нирок (ГПН) у новонароджених, яким проводилося хірургічне втручання з приводу корекції патології дуги аорти; дослідження впливу ГПН на післяопераційний перебіг та смертність у даної категорії пацієнтів.

Матеріали і методи. На базі ДУ «НПМЦДКК» у період з 07.01.2015 по 15.12.2015 було прооперовано 120 новонароджених з вродженими вадами серця. Серед них 25 пацієнтів мали патологію дуги аорти: у 8 (32%) була ізольована коарктація аорти, а у 17 (68%) — комбінація коарктації аорти з іншими вродженими вадами серця. Вивчали зміни рівня креатиніну в сироватці крові. Досліджували частоту виникнення ГПН, фактори ризику та ускладнення його виникнення.

Результати. У 53% (n=63) прооперованих новонароджених розвинулося ГПН. У пацієнтів з патологією дуги аорти ГПН розвинулась у 80% (n=20) випадків. Новонароджені діти, у яких корекція дуги аорти проводилась без використання штучного кровообігу, мали розвиток ГПН у 72% (n=13), а у пацієнтів, прооперованих в умовах штучного кровообігу, — у 100% (n=7). Новонароджені, які мали дане ускладнення, частіше потребували інотропної підтримки та ШВЛ на доопераційному етапі. Також вони мали вищий рівень концентрації креатиніну в плазмі крові та частіше мали ГПН вже до оперативного втручання. У післяопераційному періоді 9 (45%) пацієнтів з ГПН мали ураження AKIN 1; 2 (10%) — AKIN 2; 9 (45%) — AKIN 3. Вони потребували більшого часу на ШВЛ, інотропної підтримки та перебування у відділенні інтенсивної терапії. Застосування аміноглікозидів у післяопераційному періоді не мало суттєвого впливу на розвиток ГПН.

Висновки. Новонароджені діти після корекції вроджених вад серця, особливо патології дуги аорти, належать до групи високого ризику розвитку ГПН. Важкий передопераційний стан дитини та особливості хірургічного втручання при даній патології обумовлюють високу вірогідність пошкоджуючого впливу на нирки. У післяопераційному періоді пацієнти з ГПН потребують більш тривалої ШВЛ, інотропної підтримки; у них подовжується строк перебування у відділенні інтенсивної терапії та термін госпіталізації загалом, вищі ризики летального наслідку.

Вступ

Гостре пошкодження нирок (ГПН) — це стан раптового та стійкого (не менше 24 годин) зниження функції нирок [8]. Він характеризується підвищенням концентрації креатиніну та продуктів азотистого обміну в плазмі крові та неспроможністю нирок адекватно регулювати водний та електролітний баланс [3].

Гостре пошкодження нирок є одним з найбільш частих та загрозливих ускладнень у пацієнтів у критичному стані. Поширеність ГПН у дітей, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії, за різними даними, коливається від 10% до 35% [3–5]. Водночас серед дітей, що перенесли кардіохірургічні втручання, частота даного ускладнення може досягати 30–50% [5,6,9,10,15]. Особливо високий ризик розвитку гострого пошкодження у новонароджених, прооперованих з приводу вроджених вад серця. За даними канадських дослідників, дане ускладнення було діагностоване у 64% дітей віком молодше 28 днів, що отримали кардіохірургічне втручання [11].

Летальність серед пацієнтів кардіохірургічного профілю, у яких було діагностовано ГПН, може досягати 79% [12], а у пацієнтів, що потребували замісної терапії у вигляді перитонеального діалізу, — до 86% [1]. У багатьох дослідженнях автори акцентують увагу на тому, що ГПН асоціюється з більш тривалим часом штучної вентиляції легень (ШВЛ), необхідністю в інотропній підтримці, тривалим часом перебування у відділенні інтенсивної терапії та більшим терміном госпіталізації [2,4,10,14,15,17].

До факторів ризику виникнення ГПН при вроджених вадах серця відносять: вік та зрілість (<12 міс. та недоношеність); тривалий час штучного кровообігу (ШК); синдром малого серцевого викиду; прямий пошкоджуючий вплив нефротоксичних препаратів; низький рівень гемоглобіну у доопераційному періоді; високі ризики за шкалою Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS1); тривала інфузія вазопресивних препаратів; сепсис; екстракорпоральна мембранна оксигенація.

Особливу увагу з точки зору ускладнень з боку нирок привертають пацієнти, які потребують хірургічного лікування патології дуги аорти. Цій групі хворих притаманні порушення або навіть повна відсутність кровотоку в низхідній аорті та, як наслідок, ішемія нирок. Особливо це стосується етапу оперативного втручання, коли внаслідок перетиснення аорти під час пластики кровотік у черевній аорті відсутній повністю. У дослідженні Jung та співавт. вивчали саме цю категорію пацієнтів. За їхніми даними, ГПН розвинулось у 36,8% прооперованих дітей, а 16% з них потребували замісної терапії у вигляді перитонеального діалізу [16]. У своїй роботі автори зазначають, що факторами ризику, які достовірно асоціювались з розвитком ГПН, були мала вага (<3 кг) та відсутність порушень функції нирок, що визначалось на підставі концентрації сироваткового креатиніну. Дослідники вважають, що гірші умови перфузії на доопераційному етапі, які призводять до зростання рівня креатиніну, створюють умови «прекондиціювання» та дозволяють ниркам краще переносити період гіпоперфузії під час оперативного втручання.

Мета роботи: проведення на базі одного центру проспективного аналізу частоти розвитку та впливу ГПН на післяопераційний перебіг та смертність у новонароджених пацієнтів, у яких проводилось хірургічне втручання з метою корекції патології дуги аорти.

Матеріал і методи дослідження

На базі ДУ «НПМЦДКК» у період з 07.01.2015 по 15.12.2015 було прооперовано 120 новонароджених із вродженими вадами серця. Серед них 25 пацієнтів з патологією дуги аорти. З них у 8 (32%) була ізольована коарк тація аорти, а у 17 (68%) — комбінація коаркта ції аорти з іншими вродженими вадами серця. Для оцінки ГПН у своїй практиці ми спирались на Acute Kidney Injury Network (AKIN) classification, де основними критеріями оцінки є рівень приросту креатиніну та/або ступінь оліго/анурії (табл. 1).

Рівень креатиніну плазми крові досліджу вався до операції, одразу після виїзду з опера ційної, через 24 та 48 годин після оперативного втручання. Дослідження було виконане відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження погоджений Локальним етичним комітетом (ЛЕК) для всіх, хто брав участь. На проведення досліджень була отримана поінформована згода батьків дітей або їхніх опікунів.

Ми досліджували частоту виникнення ГПН, фактори ризику розвитку даного ускладнення та вплив ГПН на післяопераційний перебіг.

Для статистичної обробки результатів було використане програмне забезпечення STATISTICA-8.

Результати дослідження та їх обговорення

Гостре пошкодження нирок розвинулось у 53% (n=63) новонароджених. У пацієнтів з патологією дуги аорти цей показник був суттєво вищим — 80% (n=20). Серед новонароджених, у яких корекція дуги аорти проводилась без використання ШК, ГПН виникло у 72% (n=13), а у пацієнтів, прооперованих в умовах ШК, — у 100% (n=7).

Серед дітей, у яких у післяопераційному періоді було діагностовано ГПН згідно з класи фікацією, 9 (45%) пацієнтів мали ураження AKIN 1; 2 (10%) — AKIN 2; 9 (45%) — AKIN 3.

Слід зазначити, що новонароджені, які мали дане ускладнення, частіше потребували інотропної підтримки та ШВЛ на доопераційному етапі. Також вони мали достовірно вищий рівень кон центрації креатиніну в плазмі крові та частіше мали ГПН ще до оперативного втручання (табл. 2).

Нами було відмічено, що всі пацієнти, яким оперативне втручання проводилось із застосу ванням ШК, мали ГПН у післяопераційному періоді. Час перетиснення аорти (Ао) був достовірно вищим у новонароджених з ГПН (табл. 3).

За нашими даними, пацієнти з ГПН мали більший час ШВЛ та перебування у відділенні інтенсивної терапії, а також частіше потребува ли інотропної підтримки у післяопераційному періоді. Застосування аміноглікозидів не мало суттєвого впливу на розвиток ГПН, проте слід зауважити, що в групі AKIN 3 вісім із дев'яти пацієнтів отримували антибіотики.

Висновки

Новонароджені, що оперуються з приводу ВВС, є групою високого ризику щодо розвитку ГПН. Пацієнти з патологією дуги аорти займа ють особливе місце в цій групі. Особливості хірургічного лікування такої патології призво дять до високої частоти даного ураження. Пацієнти з ГПН мають ускладнений післяопе раційний перебіг: потребують тривалої ШВЛ та інотропної підтримки, довше перебувають у відділенні інтенсивній терапії та мають вищий ризик летального наслідку.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Література

1. Chernyshuk SS, Vysotskyi AD, Chasovskyi KS, Zhovnir VA. (2013). Dosvid zastosuvannia perytonealnoho dializu u ditei pislia kardiokhirurhichnykh vtruchan. Sertsevo4sudynna khirurhi4 ia. Shchorichnyk naukovykh prats Asotsiatsii sertsevo-sudynnykh khirurhiv Ukrainy. 21: 5534556, [Чернишук СС, Висоцький АД, Часовський КС, Жовнір ВА. (2013). Досвід застосування перитонеального діалізу у дітей після кардіохірургічних втручань. Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. 21: 553–556.].

2. Alkandari O, Eddington KA, Hyder A, Gauvin F et al. (2011). Acute kidney injury is an independent risk factor for pediatric intensive care unit mor4 tality, longer length of stay and prolonged mechanical ventilation in crit4 ically ill children: a two-center retrospective cohort study. Crit Care Med. 15 (3): R146.

3. Andreoli SP. (2009). Acute kidney injury in children. Pediatric nephrology. 24: 253–263.

4. Aydin SI, Seiden HS, Blaufox AD, Parnell VA, Choudhury T, Punnoose A et al. (2012). Acute kidney injury after surgery for congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 94: 1589–1595.

5. Blinder JJ, Goldstein SL, Lee VV. (2012). Congenital heart surgery in infants: effects of acute kidney injury on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 143: 368–374.

6. Fadel FI, Abdel Rahman Amo, Mohamed MF et al. (2012). Plasma neutrophil gelatinase4associated lipocalin as an early biomarker for prediction of acute kidney injury after cardio4pulmonary bypass in pediatric cardiac surgery. Arch Med Sci. 8(2): 250–255.

7. Kavaz A, Ozcakar ZB, Kendirli T et al. (2012). Acute kidney injury in a paediatric intensive care unit: comparison of the pRIFLE and AKIN crite4 ria. Acta Paediatr. 101(3): 126–129.

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Inju4 ry Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Inju4 ry. (2012). Kidney inter. 2: 1–138.

9. Krawczeski CD, Woo JG, Wang Y et al. (2011). Neutrophil gelatinase4associated lipocalin concentrations predict development of acute kidney injury in neonates and children after cardiopulmonary bypass. J Pediatr. 158: 1009–1015.

10. Li S, Krawczeski CD, Zappitelli M et al. (2011). Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 39: 1493–1499.

11. Morgan CJ, Zappitelli M, Robertson CM, Alton GY, Sauve RS, Joffe AR et al. (2013). Risk factors for and outcomes of acute kidney injury in neona4 tes undergoing complex cardiac surgery. J Pediatr. 162: 120–127.

12. Pedersen KR, Povlsen JV, Christensen S et al. (2007). Risk factors for acute renal failure requiring dialysis after surgery for congenital heart disease in children. Acta Anaesthesiol Scand. 51: 1344–1349.

13. Schneider J, Khemani R, Grushkin C et al. (2010). Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 38: 933–939.

14. Taylor ML, Carmona F, Thiagarajan RR, Westgate L et al. (2013). Mild postoperative acute kidney injury and outcomes after surgery for conge4 nital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg.146: 146–152.

15. Toth R, Breuer T, Cserep Z et al. (2012). Acute kidney injury is associated with higher morbidity and resource utilization in pediatric patients under4 going heart surgery. Ann Thorac Surg. 93(6): 1984–1990.

16. Woo Sung Jang, Woong4Hun Kim, Kwangho Choi et al. (2014). Incidence, risk factors and clinical outcomes for acute kidney injury after aortic arch repair in paediatric patients. Eur J Cardiо4Thorac Surg. 45: 208–214.

17. Zappitelli M, Bernier PL, Saczkowski RS, Tchervenkov CI et al. (2009). A small postoperative rise in serum creatinine predicts acute kidney injury in children undergoing cardiac surgery. Kidney Int. 7: 885–892.