Парадоксальне підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності, спричинене еволокумабом

Інгібітори пропротеїнконвертази субтилізину/кексину типу 9 (PCSK9i), зокрема еволокумаб, є сучасним методом лікування пацієнтів із гіперхолестеринемією, які не досягають цільових рівнів ліпідів на тлі терапії статинами. Зазвичай ці препарати знижують рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХЛПНЩ) на 50–60%.

Проте у наведеному клінічному випадку описано парадоксальне підвищення рівня ХЛПНЩ після початку лікування еволокумабом — реакцію, яка раніше не була задокументована.

Неефективність інгібіторів PCSK9, або так звана гіпореспонсивність, характеризується зниженням рівня ХЛПНЩ менш ніж на 15% і пов’язується з аномаліями рецепторів ліпопротеїнів, розвитком антитіл до препарату або генетичними поліморфізмами гена PCSK9.

Однак раптове та різке підвищення рівня ХЛПНЩ після введення препарату не було описано в літературі, що робить цей випадок винятковим і потенційно важливим для клінічної практики.

Опис клінічного випадку

39-річна жінка з інсулінозалежним цукровим діабетом 2 типу, артеріальною гіпертензією, гіпотиреозом та сімейною комбінованою дисліпідемією звернулася для корекції ліпідного профілю.

До початку лікування вона отримувала терапію високодозовим статином і езетимібом, проте через підвищення рівнів амінотрансфераз препарати були відмінені, і розпочато лікування еволокумабом у дозі 420 мг підшкірно один раз на місяць.

Базовий рівень загального холестерину становив 274 мг/дл, а ХЛПНЩ — 164 мг/дл. Спочатку відзначалося очікуване зниження рівнів холестерину, однак через кілька тижнів після початку терапії показники різко зросли:

• загальний холестерин перевищив 1000 мг/дл,
• ХЛПНЩ став невимірюваним,
• у пацієнтки з’явилася стенокардія, підтверджена подальшою катетеризацією.

Обстеження виявило тяжке дифузне ураження коронарних артерій, що потребувало аортокоронарного шунтування.

Після припинення лікування еволокумабом рівні холестерину поступово повернулися до вихідних значень протягом трьох місяців.

Лабораторні результати

• Рівень ХЛПНЩ зріс із 64–91 мг/дл до понад 350 мг/дл.
• Загальний холестерин — із 150–180 мг/дл до понад 1000 мг/дл.
• Паралельно підвищувався рівень лужної фосфатази.
• Генетичне тестування підтвердило гомозиготну сімейну гіперхолестеринемію.
• Після відміни еволокумабу показники нормалізувалися.
  У цьому клінічному випадку зафіксовано нову реакцію на терапію еволокумабом, яка не є типовою відсутністю відповіді, а радше парадоксальною побічною реакцією.

Ймовірний механізм — розвиток антитіл до препарату, які можуть змінювати взаємодію еволокумабу з PCSK9. Замість інгібування ферменту може відбуватися його активація, що спричинює деградацію рецепторів ЛПНЩ у печінці та підвищення рівня загального холестерину.

Подібні імунні реакції спостерігалися для інших моноклональних антитіл, зокрема при лікуванні аутоімунних захворювань. У цьому випадку клінічні прояви — різке підвищення ліпідів і розвиток ішемічної хвороби серця — вказують на істотний патофізіологічний ефект.

Інша можлива причина — помилкове завищення розрахункового рівня ХЛПНЩ через зростання фракцій інших ліпопротеїнів (наприклад, дуже низької щільності), не врахованих у стандартних формулах, проте це не пояснює виражену клінічну симптоматику.

Перегляньте записи:

Висновки

1. Це перше задокументоване повідомлення про парадоксальне підвищення рівня ХЛПНЩ після застосування еволокумабу.
2. Ймовірний механізм реакції пов’язаний із формуванням антитіл до препарату або з генетичними особливостями пацієнта.
3. Клінічний випадок підкреслює необхідність регулярного моніторингу ліпідного профілю у пацієнтів після початку терапії PCSK9i.
4. При раптовому підвищенні рівня холестерину після введення еволокумабу слід негайно припинити лікування, провести імунологічні тести та розглянути альтернативні методи (наприклад, аферез або зміну класу терапії).

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.