Лікування бронхіальної астми: необхідна інформація для лікарів первинної ланки

Бронхіальна астма – це респіраторне захворювання, яке потребує індивідуального підходу до лікування з урахуванням особливостей кожного пацієнта та наявних терапевтичних можливостей. За лікування астми у дорослих та дітей відповідають як фахівці первинної медичної допомоги, так і вузькі спеціалісти. Нові клінічні рекомендації Manejo Integral del Asma (MIA 2.0), розроблені на основі провідних міжнародних рекомендацій і адаптовані до умов, які враховують як економічні витрати, так і місцеві особливості, і призначені для використання фахівцями всіх рівнів медичної допомоги.

Проєкт очолив Мексиканський коледж клінічної імунології та алергології, який підтримав 16 наукових установ та професійних товариств, що спеціалізуються на лікуванні бронхіальної астми. До розробки долучилися фахівці різних медичних напрямів: алергології, пульмонології, оториноларингології, невідкладної медицини, загальної та сімейної медицини, внутрішньої медицини та педіатрії.

Астма – це хронічне запальне захворювання бронхів, тому лікування має бути спрямоване не лише на усунення симптомів, а й на боротьбу із запаленням. Призначення лише сальбутамолу є недостатнім, оскільки ефективна терапія передбачає подвійну стратегію:

1. Препарат для розширення бронхів;
2. Препарат для зменшення запалення;

Також варто зазначити, що більшість випадків бронхіальної астми у дітей і дорослих мають алергічну природу.

Коли слід підозрювати бронхіальну астму?

Діагностика астми може бути складною через різноманітні прояви, які не завжди включають класичні хрипи. Важливо розпізнати ключові симптоми і звернути увагу на їхню мінливість у часі та зв'язок із зовнішніми чинниками.

Чотири основні симптоми астми: кашель, задишка, хрипи, відчуття стиснення в грудях.

Підозрювати бронхіальну астму варто, якщо:

1. Якщо присутні два або більше з наведених симптомів;
2. Симптоми мають варіативний характер (змінюються за інтенсивністю і часом)
3. Симптоми погіршується під впливом фізичного навантаження, сміху або плачу, контакту з алергенами, змінами температури чи вологості.
4. Ймовірність бронхіальної астми зростає, якщо симптоми повторються часто, або посилюються вночі чи вранці

Що не є ефективним для діагностики астми

Рентгенографія органів грудної клітки зазвичай не є корисним інструментом для діагностики бронхіальної астми. Вона не виявляє характерних змін поза періодом гострого нападу, використовується лише для виключення інших захворювань, наприклад пневмонія або новоутворення.

Спірометрія не завжди дає однозначні результати. У пацієнтів з добре контрольованою астмою та відсутністю симптомів показники функції зовнішнього дихання можуть бути нормальними. Хоча наявність типових обструктивних порушень підтверджує астму, нормальна спірометрія не виключає її наявності, особливо, якщо симптоми мають періодичний характер.

Перегляньте запис:

Що є ефективним для діагностики астми

Для підтвердження діагнозу бронхіальної астми важливо поєднувати клінічні симтоми з дослідженнями функції дихання, які виявляють обструкцію дихальних шляхів особливо під час видиху. Найбільш корисними вважаються такі тести: спірометрія до і після застосування бронходилятатора, моніторинг пікової швидкості видиху протягом 5-15 днів, а також осцилометрія до і після бронходилятатора. У деяких випадках можуть проводитися бронхіальні провокаційні проби, хоча це робиться рідко.

Коли результати досліджень функції легень є непереконливими, рекомендовано проводити тестування на наявність біомаркерів запалення II типу, оскільки саме цей тип запалення найчастіше лежить в основі бронхіальної астми.

У дітей віком до 5 років діагностика ускладнена: результати досліджень функції легень є менш інформативними, а симптоми можуть бути пов’язані з віковими особливостями або іншими захворюваннями. Водночас, уже у віці 2–3 років можуть з’являтися ознаки, які вказують на ризик розвитку персистуючої астми надалі.

Після підтвердження діагнозу бронхіальної астми важливо класифікувати захворювання, зокрема оцінити рівень контролю симптомів. Для цього використовується тест контролю астми, який містить п’ять простих запитань щодо симптомів і використання ліків за останні чотири тижні. Цей інструмент дозволяє пацієнтам самостійно оцінити ступінь контролю захворювання. Існують адаптовані версії як для дорослих, так і для дітей.

На основі отриманих даних слід індивідуалізувати лікування, враховуючи: майбутній ризик загострень, клінічну тяжкість, фенотип, ендотип. Наприклад, у разі підозри на алергічну астму доцільно провести шкірні проби або аналіз на специфічні IgE у сироватці, щоб підтвердити наявність сенсибілізації до алергенів і надалі вибрати відповідну імунотерапію чи уникнення тригерів.

Перегляньте записи:

Що робити, якщо повна оцінка неможлива?

Якщо повна діагностична оцінка пацієнта з підозрою на астму неможлива, важливим критерієм на користь діагнозу є позитивна клінічна відповідь на терапевтичне дослідження. Це означає, що при призначенні лікування низькими дозами інгаляційних кортикостероїдів у поєднанні зі швидкодіючим бронходилятатором протягом щонайменше 4–6 тижнів спостерігається чітке покращення симптомів, а після припинення терапії — погіршення. Така відповідь є суттєвим аргументом на користь астми, навіть за відсутності повного спектра обстежень. Пацієнти з астмою, у яких діагностовано харчову алергію, дійсно мають вищий ризик ускладнень, однак будь-які дієтичні обмеження мають вводитися лише після підтвердження алергії. Якщо є підозра на харчову алергію, доцільно проводити шкірні тести або аналіз на специфічні IgE.

Після визначення діагнозу важливо не лише обрати відповідні препарати для лікування астми, але й підібрати правильний пристрій для їхнього введення. Вибір інгалятора має враховувати вік, координацію рухів, вподобання пацієнта та його здатність правильно користуватись пристроєм. Адже навіть найефективніші ліки не матимуть бажаного результату, якщо пацієнт не здатний їх адекватно приймати терапію.

Особливу увагу слід приділити подвійній терапії, яка відрізняється від простої комбінованої терапії. Під подвійною терапією мається на увазі поєднання двох препаратів в одному інгаляторі, наприклад інгаляційного кортикостероїду і бета-2-агоніста тривалої дії. Такий підхід забезпечує потенційно вищу ефективність, ніж застосування цих препаратів окремо.

Одним із прикладів є режим «підтримуючої та полегшувальної терапії», коли один і той самий комбінований інгалятор використовується як для щоденного лікування, так і для купірування симптомів. Це дозволяє зменшити кількість загострень та покращити контроль астми.

Що робити коли є загострення?

Кожен пацієнт із бронхіальною астмою повинен бути навченим самостійно діяти у випадку загострення. Обов’язковим елементом ведення астми є письмовий план дій, у якому чітко зазначено, що робити при погіршенні симптомів, як розпізнати ознаки загострення та коли слід звертатися по невідкладну допомогу. Такий план допомагає зменшити ризик ускладнень і своєчасно відреагувати на початок нападу. Важливо, щоб пацієнти завжди мали доступ до протизапального препарату, такого як інгаляційний кортикостероїд або антагоніст лейкотрієнових рецепторів. Водночас небезпечно покладатися виключно на короткодіючі бета-2-агоністи, оскільки їх використання без належного протизапального лікування підвищує ризик частих загострень і навіть смертельних ускладнень.

Для рятувального лікування рекомендовано застосовувати комбінації будесоніду з формотеролом або беклометазону з формотеролом в одному інгаляторі. Альтернативно можна використовувати сальбутамол разом з інгаляційним кортикостероїдом, але в цьому випадку вони призначаються у двох окремих пристроях.

У разі тяжкого загострення (астматичного статусу) необхідно терміново оцінити стан пацієнта та визначити, чи не має він ознак дихальної недостатності, або факторів ризику летального перебігу астми. У таких випадках лікування слід розпочати негайно — із застосування високих доз інгаляційних бронходилятаторів, кисневої терапії та системних кортикостероїдів.

Через 1 годину необхідно повторно оцінити стан хворого. Пацієнтам із сатурацією кисню <94% слід одразу призначити кисневу терапію та інгаляційні бронходилятатори через небулайзер, підключений до джерела кисню. Якщо після 1 години лікування не досягнуто клінічного покращення (але не пізніше ніж через 3 години), пацієнт має бути госпіталізований для продовження інтенсивної терапії в умовах стаціонару.

Під час загострення астми важливо орієнтуватися не лише на симптоми, а й на об’єктивні показники — зокрема, рівень сатурації та результати оцінки функції зовнішнього дихання.

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.